[转帖]周彩存教授韩宝惠教授谈易瑞沙、特罗凯治疗肺癌

h251345547

     在搜狐健康上发现的这个访谈实录，将其中有关易瑞沙、特罗凯临床用药部分摘录出来供大家分享。

 两位肺癌治疗的专家。

 

                                                   韩宝惠教授

 

       复旦大学肺病学博士学位。现任上海交通大学附属上海胸科医院肺内科主任、博士生导师、主任医师、国务院特殊津贴享有者，ASCO会员，CSCO执行委员，中华医学会上海分会肺科专科委员会委员，肺癌组组长，中国抗癌协会肺癌专业委员会委员，上海市欧美同学会医学分会理事兼副秘书长。

　　曾在香港、美国进修，从事肺部疾病、肺部肿瘤的诊断及治疗临床研究20余年。先后参加上海市医学领先学科肺部肿瘤学、市医学重大课题、上海市肺部肿瘤临床医学中心的课题研究；现负责承担国家“十一五”攻关肺癌诊断及治疗子课题，上海市“登山计划”肺癌治疗新技术研究等多项肺癌相关课题。获上海市卫生局科技进步三等奖。带教博士生、硕士多人。发表有关肺癌研究论文40余篇，参编学术专著10余部，主编：肿瘤生物免疫靶向治疗。目前致力于肺癌的诊断、多学科治疗及肿瘤免疫靶向治疗的新技术研究。

　　专业特长：胸部疑难杂症诊断及治疗，肺癌多学科诊断及治疗，肺癌生物免疫靶向治疗。

　　专家门诊：周三上午

　　特需门诊：周五上午
                                

 

                                                   周彩存教授

 

 

 

 

      现任同济大学上海肺科医院肿瘤科主任，肺癌免疫研究室主任，中心实验室常务副主任，内科教研室主任，临床药理机构主任。主持国家教委、省科委和教委课题三项，参加厅局级课题研究多项。在国内外刊物上发表论文40篇，获省科技进步二等奖二项。

　　擅长胸部肿瘤，尤其是肺癌的早期诊断与综合治疗、弥漫性肺部疾病的诊断与鉴别诊断、呼吸衰竭的抢救与康复治疗、及少见疑难疾病的诊断与处理，临床经济丰富，医德医风高尚。

      周彩存教授：上海肺科医院，周一、周二、周五上午

h251345547

           主持人：目前市场上是有两个作用于信号传导的药物上市了，分别是阿斯利康公司的易瑞沙，罗氏的特罗凯。网友也比较关心目前这些可以用的药，我们请韩主任讲一下易瑞沙、特罗凯在疗效方面是怎么样的？怎么对他们进行选择？

　　韩宝惠教授：易瑞沙和特罗凯他们作用的位点，他们作用的机理是非常相似或者是接近的，但是又有所区别和不同，从使用的经验来讲易瑞沙是在我们国家最早上市的，在白种人使用的效果是比较差的，在欧洲，在美洲应用的范围比较有限，而特罗凯在美国做的一些临床，加拿大以及欧洲使用的经验来讲不仅针对黄种人而且对白种人效果也是不错的，这是这两种药物比较大的区别，因此在欧美国家是作为两线和三线治疗的推荐用药，而我们国家这两种药都是作为推荐用药。

　　主持人：这两种药它的作用机理有一点不相同，在临床疗效上他们的差异有吗？

　　韩宝惠教授：这些数据都是来自于国外的，因为特罗凯我们国家注册临床研究的结果和文献的报告还没有发表，可能还要等一段时间积累了经验以后才可能从中看出这两者之间具体的细微的差别，而且尤其是我们国家，中国人在用这种易瑞沙和特罗凯这两种药物到底存在哪一些方面的区别，因为到目前为止我们还没有看到这两种药对照研究比较的结果，因为这个需要规范的临床实验，如果没有规范临床实验可能还需要广大的临床医生在实践中不断的总结使用的一些细微差别，这也是两种方法，前者是比较规范的，后者需要一个经验的积累。

　　周彩存教授：这两个药易瑞沙和特罗凯是肺癌病人三线治疗的标准，因为它口服比较方便，不需要住院，反应比较小，从这一点来讲是可以的，第二我的感觉如果没有进行选择的情况下疗效和二线化疗处于同一个水平上，第三点要特别强调的如果这个病人到了三线治疗唯一的选择应该是特罗凯和易瑞沙，不主张使用二线化疗药物。第四点如果这个病人经过化疗以后反应很大不能继续化疗了，这个时候选择靶向治疗是比较好的时期。

　　韩宝惠教授：我同意周教授刚才的几点归纳，我们搞化疗搞了几十年，但是化疗是要有条件的，需要有体质的要求，比如要有体质的评分，要有身体功能状态的评估，如果这个评估下来体质相对比较差或者有一些合并症，可能对于化疗来讲是相对的禁忌症，最近几年靶向治疗的问世对这一点是比较大的突破，对于一般情况相对差的，特罗凯、易瑞沙这一类的药物由于安全性，耐受性都是非常好的，我们有很多专家的经验，很晚期的病人，体质很差的病人在经过这些治疗以后能够转危为安，而且生存期保持到一年、两年甚至有三年的，这一点上可能会给一些晚期的病人带来一些更大的希望，但是需要强调一点，化疗是一个相同广普的，但是靶向治疗还是有一个特定的获益人群，它的人群有一个特定的，而不是所有的肺癌都适合，这是不可能的

h251345547

       哪些肺癌患者适合选用靶向治疗？
　　主持人：刚刚两位教授都说到了靶向治疗人群，我们向各位网友比较清楚的讲一下哪些人是适合靶向治疗的？

　　韩宝惠教授：我们挑选靶向人群有几套系统，一个就是要根据临床研究的证据来作为靶向获益人群的指正，这些最主要是非吸烟的，第二个就是腺癌，这两点可能是我们在挑选靶向治疗更好一些，有些人讲我们鳞癌也有有效的，但是这个有效率是比较低的，大概是5%以下，这个是临床上判断的，第一个是不吸烟的，腺癌，尤其是肺泡细胞癌，从中获益的比例比较高，选择起来有效率也高，至于男性、女性，如果样本量足够大，女性要略微好于男性，这是大量的文献里综述的基础上，另外一个系统是通过实验室检测到底是什么获益人群有请周教授给我们介绍一下。

　　周彩存教授：韩教授讲了一下，获益最大的人群在一线化疗失败以后，我们优先选择靶向治疗，第二点如果这个病人是靶向以外的，有一种情况还是可以用的，如果这个病人在一线化疗过程当中很快新的肿瘤又长出来了，如果在这个情况下再做二线化疗获得肿瘤缓解的机会还是比较少的，这种病人直接做靶向治疗收益率比化疗要大，一类病人是用了药基因突变了，肿瘤就有点小，第二大人群叫做基因拷贝数增加，如果这个病人变成三个四个，基因拷贝数增加了，这个对于靶向治疗比较有效，肿瘤不生长，我们没有公认的检测系统，因为我们要把这些检测系统得到国家认可到应用到临床还有一个过程，所以从目前来讲如果病人是要用易瑞沙或者特罗凯要根据临床特征来选用，根据病人对化疗的反应，对化疗的副反应，对病人的合并症等多方面来决定这个病人是用靶向还是用化疗，化疗有化疗的优点，靶向有靶向的优点。

h251345547

        肺癌靶向治疗和化疗是否可以联合应用？
　　主持人：靶向治疗和化疗可不可以联合用？是不是作用会更加强大一点？

　　韩宝惠教授：这些方面国际上做了非常多的研究，我们国内也做了一些相关的研究，其实发明靶向治疗的最初一开始进入临床就有一些化疗和靶向治疗联合治疗的研究，这些报告已经在国际上在03年到06年之间陆续都报道出来了，针对肿瘤细胞的靶向治疗和化疗的联合治疗都是一些阴性的结果，归纳起来化疗治疗攻击的靶子和靶向治疗攻击的靶子都是在肿瘤细胞的中都是阴性的结果，化疗攻击肿瘤细胞，而通过血管靶向治疗阻断肿瘤新生血管的形成这几项结果有阳性的结果，比如美国所做的研究通过加上单克隆抗体以后使晚期中位生存期提高两个月，我们国家做的诺威本，加上恩度也就是阳性的结果，它的机理也是化疗针对肿瘤细胞，然后用恩度来控制住肿瘤新生血管形成，所以这里面可能就一个普遍的规律，我们用化疗来攻击肿瘤细胞然后肿瘤缩小的基础上阻断新生血管的形成就可以达到更好的效果，而同时攻击肿瘤细胞效果就体现不出来，目前研究的现状也是这样的。

靶向治疗的不良反应，日常注意事项
　　主持人：我们说了那么多的靶向治疗，我们请专家告诉一下各位网友，靶向治疗应该注意哪些事情，可能会出现哪些不良反应，我们平时应该注意什么？

　　周彩存教授：有两大类药，一个是针对表皮生长因子受体的，一个是特罗凯，一个是易瑞沙，这两个常见副反应是皮疹，一个是腹泻，从我们现有资料来看主要反应还是皮疹和腹泻，皮疹在两度到一度的这种病人可以用一些软膏皮肤擦一擦，如果比较严重了我们除了可以擦软膏以外，可以让病人口服一些抗生素，如果坚持下去，绝大多数皮疹可以好，如果治疗以后还不缓解我们考虑到减量，特罗凯原来是吃150毫克的，就减量吃100毫克，皮疹的程度和疗效之间具有相关性，如果皮疹越重疗效越好，有的病人吃了药以后没有皮疹，就往往意味着这个病人剂量不够，这种病人往往就是抽烟的病人，这类病人体内特罗凯的代谢速度要比一般人要快，如果这个病人吃了特罗凯以后是没有皮疹考虑要增加剂量。

　　通常这个皮疹在吃药一周到两周之间出现，在出现皮疹期间我建议大家洗澡的时候用一些对皮肤刺激比较小的肥皂，避免阳光下曝晒。

　　至于腹泻来讲发生时间和皮疹差不多时间出现，如果在使用特罗凯的过程当中一旦出现腹泻了，马上就给病人使用易蒙停，一般首剂用4毫克，以后每两到四个小时用2毫克，一直用到腹泻停止，我们的感觉无论是易瑞沙还是特罗凯引起的腹泻程度都是比较轻的，经过我们处理以后完全可以控制得了，至于其他的副反应，无论在易瑞沙还是特罗凯在中国人当中不是主要问题，发生率并不比我们现在的化疗要来得高，所以这一点要提醒大家不要担心太多。另外一大类药就是针对血管生成的药物，一定要提醒大家这种病人除了常见的化疗以后副反应以外，往往会引起出血，往往有很多出血是致死性的，还会引起高血压，还有心率的紊乱，所以有一定的适用人群可以使用，如果这个病人有明显高血压的病人对这个药最好不要轻易用，血压控制住以后才能用，有口腔溃疡的病人最好避免使用。

　　韩宝惠教授：有极个别的病人也会有肝功能衰竭的，我们在用这一类靶向治疗的时候除了观察病人的皮疹，腹泻以及呼吸功能，因为这些都是一些常见的并发症，对肝脏的随访也是必须的，有一些肝功能变化的要及时处理，处理得晚会出现一些其他的问题。

h251345547

       肺鳞癌，可不可以用靶向治疗？
　　网友：对于肺鳞癌，可不可以用靶向治疗？

　　韩宝惠教授：大部分的鳞癌和吸烟是相关的，因为发病机理中烟草是主要的诱因，如果是鳞癌的话选择靶向治疗成功率是非常低的，如果前面化疗无效的情况下可以做靶向治疗基因的检测，如果检测下来有突变了就强烈推荐可以使用靶向治疗，而如果检测下来没有突变的，大部分病人可以说95%以上是无效的，我们通常不是太推荐这类病人使用，当然使用三周左右就看出疗效了。

　　周彩存教授：鳞癌病人有好几种，女性鳞癌和男性鳞癌是分开的，女性鳞癌往往很多对靶向治疗疗效是比较好的，女性鳞癌可以用靶向治疗，第二点除了女性鳞癌以外，还有不抽烟的鳞癌病人往往对靶向治疗也是很敏感的，所以这两种病人不能排除之外，即使一些男性鳞癌抽烟的如果化疗已经没有很好的措施了，特罗凯的数据也可能会有效，但是有效不是用了特罗凯以后肿瘤会缩小了，我们前面讲了这个肿瘤稳定，不长大可能有一定的收益，并不是所有的鳞癌病人都能用靶向治疗，女性鳞癌，不抽烟鳞癌可以用靶向治疗，有抽烟的如果其他治疗措施没有了，我们应该适用靶向治疗，因为不能剥夺病人的治疗权，可能吃了以后肿瘤长得慢了，可能就有生存受益了。

特罗凯治疗后出现皮疹如何处理？
　　主持人：我们在网络上有非常多的网友在提问了，现在我们来回答一下网友的现场提问，有一位网友说他的母亲07年的6月份做了左上肺叶的切除术，但是没有起色，今年检查发现转移到头部，然后开始做头部的放疗，现在吃特罗凯已经是一个礼拜了，脸上的皮疹非常明显，也是非常的疼，大部分口腔溃疡的症状，有什么办法可以减轻皮疹的疼痛？

　　韩宝惠教授：这是一个术后的病人在短期内进行脑转移，在开刀之前有没有做脑磁共振的检查，在开刀之前所有的脏器分期一定要分好，会避免一些不必要的开刀，如果骨转移了，漏掉了开刀以后又出现了骨转移，就说不清楚是开刀之前就出现晚期，还是开刀以后转移了，出现转移肯定是对原发的治疗是无效的，因为在术后的辅助治疗刚刚结束，半年以后就出现了脑转移，假定这个脑转移不存在的话说明术后治疗是无效的，现在用的是放疗然后再加特罗凯，一方面我们要处理副反应，比如说皮疹问题，刚才周教授已经介绍得非常详细，皮肤外用的软膏，口服的抗生素以及外涂的外抚剂，这些都是可以使用的，另外我需要提出建议的就是你要治疗前后一定要有一个疗效的评估，不要闷着头吃下去，是不是获益人群，有没有效要通过前后仔细的比较，才能区分是否是获益人群，是否值得进一步治疗下去，所以在治疗前后一定要拍一个脑磁共振进行比较。

h251345547

靶向治疗要用是否就应该尽早用？

　　主持人：一位网友提问，他的父亲到医院做了CT发现一个阴影，是左下肺肺腺淋癌，靶向治疗比较昂贵，如果要用的话是不是尽早用？

　　韩宝惠教授：左下肺肺癌而且是腺淋癌，而且没有远到转移是比较幸运的，3A期一定要术后辅助化疗的，到目前为止还没有证明术后进行靶向治疗来进行辅助治疗的，国际上做一些研究结果还没有出来，未来两三年会有相应的结果出来，但目前来讲还是要规范治疗，也就是术后辅助化疗，如果淋巴结是多站的转移，除了辅助化疗以后还要进行放疗，这样才能提高长期生存期，减少手术后的复发和转移。

　　周彩存教授：开刀的病人我们接触的也很多，有几个问题在给病人定方案之前也问病人，这开刀在哪个医院开的，是不是规范，如果开到不规范的话这个刀就不能作为完全切除了，第二要问切端是不是阳性，是不是有癌细胞残留，我就认为这个病人肿瘤还存在里面，对这种病人首选的治疗措施是往往先做放疗，放疗做完以后再做化疗，这是我们非常关键的策略，开刀之前是不是非常严格的做一个分期检查，是不是做了脑磁共振，是不是做了骨扫描，如果都没有做的话在启动治疗之前要了解这些信息以后，如果按照规矩做了，韩教授讲的是完全对的，如果不按规矩做的要完善检查以后才能做。

 

如何确认靶向治疗药物耐药？

　　服用易瑞沙7个月后出现右侧肋骨痛是否说明耐药了？

　　网友：我父亲服用易瑞沙7个月，最近的一次胸片是二月份拍的，片子显示原发病症还是稳定的，但近阶段父亲的右膜肋骨处十分疼痛，这是不是代表易瑞沙已经耐药了？

　　韩宝惠教授：局部的疼痛到底是胸膜还是肋骨需要有一些检测的结果，如果检测下来是有进展的，可以采取一些局部治疗的手段，比如肋骨局部的放疗，疼痛很明显的再加上一些磷酸盐控制毒转移。

　　网友：年纪大的病人是不是可以首选靶向药物的治疗？

　　周彩存教授：比如80岁以上一线治疗可以直接上靶向治疗，因为我们80岁以上的全世界都没有数据，80岁的病人器官老化了耐受性比较差，经济条件许可可以上靶向治疗，可能是比较好的选择。

　　易瑞沙耐药了，是不是有必要换用特罗凯来继续治疗？

　　网友：如果使用易瑞沙耐药了，是不是有必要换用特罗凯来继续治疗？这两个药物的药理有一点差别

　　周彩存教授：这两个药韩教授讲的是姐妹药，但不是双胞胎，所以还是有一点差别的，两个药的剂量完全不一样，特罗凯是最大耐受量给药，而易瑞沙是有效剂量给药，我们每天吃150毫克特罗凯的时候相当于易瑞沙吃250毫克的5倍左右，所以我们观察到吃易瑞沙没有效的病人吃特罗凯治疗也有效，但是有效不一定指肿瘤会缩小，往往肿瘤会缩小到一定时间，但不是所有的病人用了易瑞沙失败以后都用特罗凯治疗，究竟选特罗凯还是选易瑞沙要根据病人的特色，根据经济条件来决定。

h251345547

靶向治疗能否和中医、化疗一起用？
　　靶向治疗可不可以和中医治疗一起使用？

　　主持人：靶向治疗可不可以和中医治疗一起使用？

　　韩宝惠教授：应该是可以的，这个没问题的，因为中医是我们国家的国粹，我们大部分病人在生命期间都会使用中医治疗，但是我们中医比较强调的是扶正，补气，固本。

　　周彩存教授：中药很重要，但是吃中药一定要到正规医院去看，不要吃那种偏方，什么外贴可能那就没有意义了，还是要正规一点好。

　　韩宝惠教授：所谓的特效的中药是里面含有一些成分的，所以中医要到中医药大学，中医药店来进行中医的诊治。

　　化疗期间可以使用靶向药物治疗吗？

　　网友：化疗期间可以使用靶向药物治疗吗？

　　韩宝惠教授：现在化疗期间还没有数据，因为在国际上做一些交替，化疗一次靶向治疗再化疗再靶向治疗，但是这个化疗和靶向治疗同时用这种到目前为止是不主张这样用的，因为这样联合起来是没有太大的作用，只有化疗的作用而看不到靶向治疗的作用，这样交替治疗到目前为止还没有正规的研究成果出来，所以也在国际上和国内做这方面的研究，如何进行搭配，到目前为止还没证据的情况下我们主张先做化疗，化疗无效以后再改靶向治疗，这样比较稳妥，如果有条件的话使用阿瓦斯汀也是不错的选择。

　　主持人：刚刚我们两位教授说的是靶向治疗的基因检测，在两位教授的医院里面都可以做吗？

　　周彩存教授：对。

　　韩宝惠教授：都可以做，但我们现在还不是作为常规推荐使用，因为多少带有一些研究性质的，到目前全世界也不推荐在服用靶向治疗之前一定要检测的，可能这是将来努力的方向，将来会使用一个芯片来解决各种靶点是否敏感，这样对于我们个性化治疗提供比较大的帮助，这是一个努力方向，现在还做不到，有很多技术性的问题，有一个标准化的问题，有一个重复性的问题，还有一个收费、时效性的问题，这些问题解决了以后可能会对病人带来更方便，当然还有经济实惠。

　　周彩存教授：我们现在还在做研究，但现在是公益性的，都是不收费的，因为我们拿不到批文，是一个慈善的检查

h251345547

特罗凯需要服用多长时间？
　　服用特罗凯之后原有症状减轻是否说明显效？

　　网友：服用特罗凯之前，手术之后左眼视力模糊，服用特罗凯之后疼痛明显减轻了，这个是不是代表这个药物有明显的药效？

　　韩宝惠教授：这个视力的改善放疗作用也不能完全出除外的，当然皮肤疼痛比较难判断，开好刀了有些是伤口疤痕的疼痛，这种不一定是肿瘤引起转移的疼痛。

　　周彩存教授：有一点是肯定的，只要病人感觉舒服了就继续吃下去，因为生活质量永远是第一性的。

　　特罗凯治疗需要多少疗程？

　　网友：肺癌的早期还没有转移，已经进行了切除术，现在正在服用特罗凯，需要服用几个疗程才算好？

　　韩宝惠教授：如果确定肺癌的早期，如果是早期的话是手术治疗为主，如果术后分期是比较早的，就像周教授这个医院开的是I00，随访观察就好了，如果是Ib期或者更晚的期别就要术后治疗，选用特罗凯因为没有太多的数据，应当讲是以术后化疗是有一些依据的，怎么样服法是不是和没有开刀的病人一样的服法现在都没有研究的结果。

　　周彩存教授：早期病人靶向治疗的定位还没确立，这个步子可能走得快一点，最好还是应该停下来做化疗为主，如果实在不愿意做化疗，一定要吃特罗凯的话要吃就吃两年，如果吃一个月，三个月那就没有意义了。

肺癌靶向治疗者戒烟非常重要？
　　主持人：吃特罗凯有没有需要忌口的，或者对于肺癌术后的患者吃什么样的食物会对病情有所帮助？

　　韩宝惠教授：这是一个很大的问题，因为很多病人在临床上经常问什么忌口，什么不忌口，其实国外有些类似的研究，就是说你食物致癌到目前为止是没有证据的，比如说吃鸡肉可以促进癌细胞的发展这方面的证据是没有的，我们一直强调肺癌的病人或者所有恶性肿瘤的病人第一个营养要保证，蛋白质，因为做任何治疗都需要消耗体力的，都需要体力的保证，蛋白质、维生素，多种矿物质这种新鲜的水果，营养搭配均衡，我们个人观点是没有什么忌口的，只要是新鲜的，高蛋白的，多种维生素的，营养搭配合理的，有利于病人体质恢复的都可以考虑。

　　周彩存教授：第一个是需要忌的，就是戒烟，抽烟会降低特罗凯的疗效，降低了将近三分之一，不但自己不要抽，周围的人也不要抽。

　　韩宝惠教授：二手烟最近非常强调，过去是主动吸烟，现在讲被动吸烟，二手烟也是一个非常主要的致癌因素，所以戒烟不仅是吸烟者，和它接触密切的也要劝阻吸烟，这个是很重要的。