抗癌药：权衡风险与效益

大壮 · 发表于 2008-3-8 23:31:16

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<div class="f_b14_lan" id="cont_title">抗癌药：权衡风险与效益 </div>
<div class="link_12_ju" id="cont_riqi">《中国处方药》网络版 [第61期]   发行日期：2007-9-7</div></div>
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    在美国，癌症居于死亡原因第2位，仅次于心脏疾病。     30年前，癌症患者5年死亡率为50% ；如今5年存活率为65%（见图１）。     在过去的十年里，FDA已批准43个抗癌新药上市，而在之前的十年里这个数字为27（见图２）。 □  国家食品药品监督管理局药品评价中心  沈璐 
      <img title="" src="http://www.chinapid.com/upload/corp/2007/09/171454841718.jpg"/> 图1    <img title="" src="http://www.chinapid.com.cn/upload/corp/2007/09/171463747574.jpg"/>  图2
  
    FDA在权衡那些用于治疗威胁生命的疾病——如癌症的药物的风险效益时，要充分考虑其与健康的关系。FDA的肿瘤学家、化学家、统计学家、生物学家、药理学家、免疫学家及其他专家共同评估数据，权衡风险效益，并决定是否批准上市。如果效益更明显，该药将被批准上市。患者、医生、护理者及家庭成员同样必须权衡所用药物的风险效益。 抗癌药物的审查     联邦法律规定，如果有足够的对照试验提供充分的安全性和有效性证据，FDA可以批准新药上市。药物生产商或经销商必须通过向FDA提出申请而出示上述证据，包括从临床试验中获得的研究结果。     FDA专家审查抗癌药物的申请，并评估研究结果。有时，他们寻求外部建议，召集癌症领域的顶级专家、临床医师、患者代表等共同组成FDA的肿瘤药物咨询委员会（ODAC）。在ODAC 的会议上，制药公司陈述其从临床试验中得到的药物安全性及有效性数据，FDA官员陈述他们在审查药物申请后的评估意见。ODAC得出的结论将指引FDA批准与否的决定。 癌症临床试验的不同     抗癌药物的临床试验与其他有些不同。对于其他疾病，申请者可以说明新药比无活性的物质（安慰剂）有效，但一般不必证明新药与市场上治疗同样疾病的其他药物功效相当或者更加有效。     FDA肿瘤药物办公室的专家Patricia Cortazar博士认为，抗癌药物研究一般不使用安慰剂作对照，因为癌症是威胁生命的严重疾病，如果明明有更优于安慰剂的药物而仍给予安慰剂治疗是不符合伦理的。在癌症临床试验中，新药通常与已被广泛接受并使用，且认为是标准疗法的治疗同类型癌症的药物或联合用药相比较。Cortazar说，当更有效的新药或联合用药上市时，标准疗法就要发生改变了。原本只有一个适应证的抗癌药物若申请新的适应证，同样必须在相应的临床试验中证明其安全有效。 “安全”和“有效”的真正含义     如果抗癌药物延长了患者的存活时间，增加了患者存活且疾病不恶化的可能性，缩小了肿瘤或减轻其他症状都可以认为有效。简言之，FDA抗癌药物审查人员会问，药物是否能延长生命、控制疾病、或减轻症状？并且是否有科学的证据支持？这些效益用以与药物的风险相衡量。没有一种药物是绝对安全的——所有的药物都存在一定风险或潜在的副作用。“安全”意味着在预期的治疗人群中使用时，药物的效益超过其风险。     抗癌药物中常包含强效的杀死癌细胞的成份。“而不幸的是，大部分治疗癌症的药物都不具有靶向性。” Cortazar如是说，“它们杀死癌细胞的同时也杀死健康细胞。”健康细胞的迅速死亡削弱了人体的免疫系统，将患者置于感染及其他健康风险之中。然而，在效益明显且疾病非常严重甚至威胁生命的情况下，高毒性是可以接受的。 不仅仅是数字     FDA不需要精确的临床受试者人数，但试验规模应取决于患者可接受的风险以及发病率。同样，FDA不需要对药物有反应的确切患者数，也不需要药物延长患者存活时间的确切天数，只要结果令人信服，并且即便考虑到副作用及其他治疗选择仍具有临床意义。     “没有硬性和绝对的标准”，FDA肿瘤药物办公室Edwin Rock博士说，“FDA审查数据后，对药物在临床中的作用做出判断，并权衡效益是否大于风险。”若要被认为具有临床作用，必须证明对于患者有真正的意义，如延长存活时间或提高生存质量。对于治疗常见癌症的药物，如乳腺癌，FDA期望有成百上千参与者的大型临床试验。而对于罕见癌症，FDA认为小规模试验即可。当证明药物可以延长患者的生存时间，或抑制疾病恶化一段时间，即使只有几周或几个月，FDA 亦可批准该药的使用。 如何获得研发中的抗癌药物     FDA已经采取了很多措施并与生产者合作，使严重疾病患者获得有治疗前景的，但还没有充分证明的产品。     1.临床试验     获得在研药物的常用方法是参与临床试验。目前有超过10 000个的癌症临床试验正在美国进行中。     如果不符合受试者入选标准，新药申请者可以例外治疗此类患者。该患者的数据将不在临床试验的初始数据中加以分析，但也要单独评估。通常，这样的例外出现在开展临床试验的同一机构中，研究人员对药物很熟悉。     2.针对单个患者的研究     如果对在研药物的副作用已充分认知，且已有一些有效性的证据，FDA 可以允许患者接受该药针对本人设计的研究。尽管FDA的要求相对简单，但允许进行单个研究的患者类型设定却并不简单，包括以下内容：     * 制药公司必须愿意提供新药给患者。这个前提对于公司而言是昂贵且耗时的，需要追踪药物的运输、设计专门的使用说明、构建收集每个患者使用时毒副作用信息的渠道。     * 治疗研究方案及知情同意书必须由当地的研究审查委员会审议通过，该委员会包括科学家及医院、研究机构中保障受试者安全和福利的人员。     * 患者必须签署知情同意书，表明了解药物还未批准上市，有可能引起已知或未知的轻微或致死的副作用。     * 患者的医生必须愿意对治疗负责，并同意收集药物作用的信息。     3.在研新药可在临床试验外使用吗？     有治疗前途的在研新药允许在以下情况时于临床试验之外使用：     * 药物用于治疗严重或直接威胁生命的疾病；     * 对患者而言，没有类似的或令人满意的其它药物或治疗方法可以选择；     * 有假定的证据证明药物可能对特定患者有帮助；     * 适当的临床试验正在进行中，验证药物是否的确对患者有益；     FDA不能够强制要求制药公司给临床试验以外的患者提供在研药物，制药公司拥有最终决定权。公司考虑很多因素，包括药物已有信息，现有药物数量，以及如何利用资源最优化开发药物。 儿童用抗癌药物     如同成人用抗癌药一样，FDA基于临床试验权衡儿童用抗癌药的风险效益。但众多药物都很难在儿童中开展临床试验，不仅是抗癌药物，因为很难入组大量患儿。     依据NCI数据，即便是儿童中最常见的癌症，白血病，全美每年患儿也只有成年患者的十分之一，即3200人左右。有时，FDA可以从成人试验结果中推断药物可能对儿童同样有效，从而替代开展儿童随机试验。如果疾病的治疗情况在成人及儿童之间相似时，可以采取这项措施。     依据NCI数据，由于早期诊断以及成功治疗，大约四分之三的癌症患儿可以治愈并能够存活至成人。但癌症患儿存活研究发现，由于受治疗期间化疗和放疗的影响，幸存者似乎有很高的慢性疾病发生率。     该项研究追踪了1970年至1986年总数超过10 000名的癌症患儿，并与他们3000名兄弟姐妹相比较健康状况。研究者于2006年10月12日的新英格兰医学杂志上发表文章说明，在诊断为癌症30年以后，几乎四分之三的幸存者患有慢性疾病，超过40%存在严重健康问题，三分之一以上的同时患有多种疾病（见图3）。■
<img title="" src="http://www.chinapid.com/upload/corp/2007/09/1714102452255.jpg"/> 图3
（资料来源FDA　Consumer　Magazine，2007.）</div>

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