本文来源：丁香园肿瘤时间
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肺癌是世界上发病率及死亡率均占位第一位的恶性肿瘤，非小细胞肺癌 (NSCLC) 约占所有肺癌的 80%，其中腺癌占比超过 60%。
针对晚期 NSCLC，尤其是腺癌患者，国内外指南均推荐行基因检测，明确是否可行靶向治疗。近年来，随着靶向治疗在 NSCLC 术后辅助治疗方面的成功应用，使得 NSCLC 靶向治疗人群进一步扩大。
靶向药物的问世，无疑为患者带来了更好的疗效，同时相比化疗副作用更小，患者服药更加便捷。但在口服靶向药的同时，也有很多需要注意的地方。作为临床医生，必须牢牢掌握这些注意点，才能更好地规范患者的治疗。
01
口服靶向药需要严格定时定量
每次口服靶向药必须要固定时间，严格按照说明书的用量。不能根据自我感觉擅自加量或减量，这样做有可能影响药效，严重者还会产生严重的不良反应或加快药物耐药。
每日一次的药物需固定在每日固定时间（比如早 8 点）服用，每日两次的药物需每隔 12 小时口服一次，每日三次的药物需每隔 8 个小时口服一次。这样才能保证稳定有效的血药浓度，发挥药物的最佳药效。
温馨提示：靶向药的用药周期一般会比较长，在刚开始服药时，可以定个闹铃作提醒，时间久了也就形成习惯不太容易忘记服药。另外也可以准备一个服药日历，每天吃了药就做个标记，这样还可以避免重复服药，准确记录服药天数。
02
患者不小心漏服靶向药时，如果距离下一次服药时间超过 12 小时的话，需要尽快补服；如果距离下一次服药的时间短于 12 个小时，就不应再补服了，也没必要在下次吃药时增加药量。擅自增加药量不会增加药效，反而可能增加药物不良反应的发生率。
03
大多数肺癌靶向药都是建议空腹或餐后 2 小时服用（如厄洛替尼、阿法替尼等），部分药物空腹或随餐服用均可（如吉非替尼、埃克替尼、奥希替尼等），当然也有个别药物需要随餐服用（如阿来替尼、色瑞替尼等）。
临床医生必须精细掌握这些靶向药的服用信息，更好地告知患者，增强其依从性，发挥药物最大疗效，同时减轻药物相关副反应。
04
大多数靶向药均推荐整片随水吞服，不可咀嚼或压碎；对于吞咽困难的患者，可将片剂分散于水中服用。
这是因为靶向药在其生产制造过程中，有其特殊的赋形工艺（如吉非替尼和奥希替尼，片剂内部含有微囊结构），不同的赋形工艺也有其特殊目的。
冒然压碎或咀嚼服用可能会破坏靶向药的内部结构，影响药物的疗效。
05
多数靶向药都是通过酶进行代谢的，主要的酶是 CYP3A4，服用过程中应避免与 CYP3A4 诱导剂或抑制剂联合使用。
常见的 CYP3A4 抑制剂有：胺碘酮、西咪替丁、环丙沙星、克拉霉素、地那韦啶、地尔硫革、多西环素、依诺沙星、红霉素、维拉帕米、伏立康唑等。
CYP3A4 诱导剂有：巴比妥类、卡马西平、糖皮质激素、奥卡西平、苯妥英钠、苯巴比妥、利福平等。
大部分抗抑郁得药物中都含有圣·约翰草这种原料。圣·约翰草的作用是增强 CYP3A4 酶的活性，加速药物代谢，这使得靶向药在血液中的浓度降低，从而影响其疗效。
少部分靶向药（如阿法替尼）应避免与 P-gp 强抑制剂同时服用。
P-gp 强抑制剂主要有：环孢霉素 A、酮康唑、伊曲康唑、红霉素、维拉帕米、奎尼丁、他克莫司等。
同时服用会影响药物代谢，增加或降低血药浓度，造成不良反应发生率上升或疗效降低。若确实需要服用以上用药，则建议两者的服用时间至少间隔 2 小时。
06
在服用靶向药物的患者需要避免吃西柚、石榴、杨桃这些水果，这些水果做的果汁也不能喝。因为这些水果含有柚苷、呋喃香豆素类和类黄酮化合物柑桔素等，能抑制肝脏中 CYP3A4 酶的活性，而这些酶的活性会直接影响靶向药的疗效。尤其是西柚，食用后会影响多种抗癌药的功效，一定要避免。
温馨提示：除此之外还要戒烟戒酒。烟酒本身就是致癌物，对口服靶向药的患者来说还可能影响药物的疗效，因此用药期间也要尽量避免。
07
告知患者在口服靶向药期间，一定要做好随访工作，定期复查（主要有生化检验和影像学检查），一方面评估患者用药的疗效，一方面及时发现药物不良反应。
例如服用针对肺癌 EGFR 基因突变的 TKI 类药物（吉非替尼、埃克替尼、厄洛替尼、奥希替尼、阿法替尼等）可能会出现疲劳、皮疹、腹泻等常见的不良反应；服用抗肿瘤血管生成的 TKI 类药物（安罗替尼）可能会出现高血压、乏力、出血、皮疹、甲状腺功能异常、高血脂和蛋白尿等比较特殊的不良反应。
当出现这些不良反应时应减少药量，严重时需要停药并行相关专科处理。其他还有一些少见的不良反应，服药前一定要仔细阅读药物说明书，如有不适，及时专科就诊。当出现耐药时，需要进一步基因检测，明确是否可以换药或更换其他治疗方式。
总结
综上所述，口服靶向药讲究多，临床医生只有深入了解掌握其具体用药信息，才能更好地为患者提供优质的诊疗服务，提升药物疗效，造福于广大患者群体。
附常见肺癌靶向药用药剂量及不良反应
NSCLC 常见的靶向药如 :
EGFR 突变（吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、奥希替尼、阿美替尼、伏美替尼等）； ALK 突变（如克唑替尼、色瑞替尼、布加替尼、阿来替尼、劳拉替尼等）； ROS1 融合（如克唑替尼、色瑞替尼、卡博替尼、劳拉替尼等）； HER2（ERBB2）突变（如 T-DM1、阿法替尼、曲妥珠单抗、吡咯替尼、波奇替尼等）； BRAF 基因突变（FDA 获批了达拉菲尼（150 mg bid）联合曲美替尼（2 mg qd）的治疗方案）； RET 突变（凡德他尼和卡博替尼）
以上药物均已上市，其他相关靶点的药物也正在研发当中。
用法用量：
250 mg（1 片），一日 1 次，口服，可空腹或与食物同服，无法整片吞服时，可压碎搅拌至完全分散（约 15 分钟），即刻饮下药液，以半杯水冲洗杯子饮下洗液。 剂量调整：发生 3 级及以上不良反应应暂停吉非替尼给药 (长达 14 天)，缓解后恢复 250 mg 剂量治疗。 药物相互作用：避免与 CYP3A4 强诱导剂或强抑制剂联合使用，强诱导剂降低吉非替尼药物浓度，强抑制剂增加血药浓度。 特殊人群：肝转移引起的肝功能损伤无需调整剂量，肾功能损伤（肌酐清除率 > 20 mL/分）也无需调整剂量。
不良反应：常见的为腹泻、皮肤反应，通常可逆。特别注意间质性肺炎（发生率约 2-3%），肝毒性、严重持续的腹泻、消化道穿孔、眼部症状（特别是溃疡性角膜炎）。
用法用量：
150 mg，一日 1 次，至少在进食前 1 小时或进食后 2 小时服用。 剂量调整：每次减少 50 mg。 药物相互作用：避免与 CYP3A4 强诱导剂或强抑制剂联合使用，吸烟可能降低疗效。 特殊人群：慎用于肝损伤患者（胆红素＞3×ULN 或转氨酶＞5×ULN），轻中度肾损伤无需调整剂量。
不良反应：类似吉非替尼，间质性肺炎发生率约 1-2%。
用法用量：
125 mg（1 片），每天三次，口服，空腹或与食物同服，高热量食物可能明显增加药物的吸收。 剂量调整：不良反应不能耐受时，可暂停 1-2 周待缓解之后恢复原剂量。 药物相互作用：通过 CYP2C19 和 CYP3A4 代谢，对 CYP2C9 和 CYP3A4 有明显的抑制作用。
不良反应：类似吉非替尼
用法用量：
不良反应：常见腹泻、皮疹、皮肤干燥、指/趾甲毒性。特别注意间质性肺炎（3.3%）、QTc 间期延长、心肌收缩力改变。
用法用量：
250 mg，一日 2 次，随餐或不随餐，整粒吞服。 剂量调整：第一次减量 200 mg bid，第二次减量，250 mg qd，仍不耐受，永久停药。 药物相互作用：避免与 CYP3A4 强诱导剂和强抑制剂合用。 特殊人群：主要在肝脏代谢，肝损害慎用；轻中度肾损害无需调整剂量，严重肾损害（Ccr＜30 mL/min）剂量为 250 mg qd。
不良反应：常见视觉异常、恶心、腹泻、呕吐、水肿、便秘、转氨酶升高、疲乏、食欲减退、上呼吸道感染、头晕和神经病变。特别注意肝毒性、间质性肺炎（2.5%）、 QT 间期延长、心动过缓、严重视力丧失。
用法用量：
不良反应：常见便秘、水肿、肌痛、恶心、胆红素升高、贫血、皮疹。特别注意间质性肺病（0.2%）、肝肾毒性、心动过缓、肌痛和肌肉骨骼疼痛。
用法用量：
450 mg，一日 1 次，随餐口服，整粒吞服。 剂量调整：按 150 mg 递减剂量。150 mg qd 无法耐受，永久停药。 药物相互作用：避免联用 CYP3A4 强抑制剂，必须使用时塞瑞替尼减量 1/3。 特殊人群：轻中度肝损伤无需调整剂量，重度肝损减量 1/3。
不良反应：胃肠道反应，肝毒性，间质性肺炎（2.1%），QT 间期延长，高血糖，心动过缓、胰腺炎。
用法用量：
100 mg 一日 1 次，空腹或随餐，整片吞服。 剂量调整：按 25 mg 递减，如果 50 mg qd 无法耐受，则永久停药。 药物相互作用：避免与 CYP3A4 强诱导剂、强抑制剂和底物合用。 特殊人群：严重肾功能损害 (肌酐清除率 15-30 mL/min) 的患者，75 mg qd。
不良反应：常见水肿、周围神经病变、认知影响、呼吸困难、疲劳、体重增加、关节痛、情绪改变和腹泻。特别注意间质性肺炎（1.5%）、房室传导阻滞、高脂血症、影响中枢神经系统。
用法用量：
成人：600 mg，一日 1 次，空腹或随餐，整片吞服。儿童：300 mg/m2 每天一次。 剂量调整：按 200 mg 递减，减至 200 mg qd 仍无法耐受则永久停药。 药物相互作用：避免与 CYP3A4 强抑制剂和强诱导剂及底物合用，PPI 会降低其血药浓度。中度 CYP3A 抑制剂，200 mg qd；强 CYP3A 抑制剂：100 mg qd。
不良反应：常见味觉障碍、乏力、头晕、外周水肿、腹泻、体重增加、贫血、血肌酐升高、感觉异常、周围神经病变、恶心、呕吐、口干、腹痛、AST/ALT/ALP 升高、中性粒细胞减少症、白细胞减少症、皮疹、关节痛、肌肉疼痛、高尿酸血症和视力模糊等。特别注意间质性肺病（1.6%）、心脏毒性（QT 间期延长、心力衰竭、室性早搏或心肌炎，4.8%）、认知障碍及共济失调（28.6%）。
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发表于 2023-4-3 10:23:06
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