说说耐药进展那些事

过气的少爷

说说耐药的问题，我会针对性的说说常规的转移位置和少见的转移罕见转移一带而过，首先咱们判断耐药的标准有三个大家应该都了解，就是体感、肿瘤标志物、影像学。先说说影像学，
影像学是检查肿瘤是否进展的金标准，能通过影像学直观的观察肿瘤变化情况从而确定肿瘤是否进展，一般常做的影像学检查有低剂量螺旋ct、核磁、全腹B超、浅表淋巴结B超、ECT等，
但是金标准也是有缺陷的某些情况下无法判断缓慢进展，例如肺部病灶的大小就受到患者体位、憋气量和断层扫描最厚那个层的的影响，即使同一台机器也是允许3mm左右的误差的，如果
是在不同的机器上做的可能误差更大些，B超则受限于大夫的手法也会有微小的误差。
而肿瘤标志物则受限于患者的敏感性，超过半数以上的患者肿瘤标志物是不敏感的所以测这个对耐药的指导意义不大，但敏感的患者肿瘤标志物确实可以作为耐药的重要依据，有的敏感患者
会出现比影像学更早的耐药表现例如肿标升高但是影像学没有变化，但是不少都在一月内出现耐药进展，还有一类就是肿标升高提示新发转移灶，肺癌这种情况多以脑转为主，尤其是化疗
或者在服用入脑效果差的靶向药的时候，这时候需要完善相应的检查。
再有就是体感，体感表现有多种形式肺癌最常见的是咳嗽、咳痰、咳血，其它还有肿瘤引起的阻塞性肺炎的呼吸困难加剧，癌热、骨转、脑转、胸膜转的疼痛加剧都是体感表现，体感表现
不像影像学那样必须去医院做相应的检查而是随时能通过了解体感情况来判断肿瘤情况，但这种方式缺陷也是显而易见的就是无法排除其它部位的新发和没有体感表现的病灶。
下面说说耐药这次常见的耐药情况跟大家说的细些。
首先大家都知道耐药分为局部进展和整体进展，按进展速度又可以分为缓慢进展和快速进展。
首先说说局部进展，局部进展是指多转移的肿瘤患者有限的病灶进展一般是一到两个位置的病灶，例如脑转移进展、骨转移进展、肝转移进展等。局部进展目前的处理方式首选针对局部进展
部位局部处理，目前局部处理的方式有放疗（包括精放和普放），这里提一句放疗无论是那种方式都是一种局部处理的手段但放疗是可能像手术一样做根治性治疗的。射频消融（微波消融）
这种热消融手段主要还是应用在肝癌或者肝转移的情况居多，还包括介入化疗也是主要针对肝转移的情况的。但是有的情况如果没有办法考虑局部治疗的话就得通过跟换整体方案控制肿瘤，
例如我家就出现了贴近肺动脉的淋巴转移，位置尴尬难以介入治疗，放疗又做了时间不长所以最后综合各因素考虑整体更换的白紫化疗。
这里插一句寡转移的情况，寡转移是指患者初始检查阶段除了原发病灶还有一个孤立转移灶，这种情况在目前新的nccn指南中已经列入了可手术范围，而对于根治性手术的患者又新发孤立病灶的
如果有手术指针任然可以考虑手术切除病灶的可能。还有一些必须手术的情况如脑转移造成的脑疝，肺癌造成的大量出血。
还有就是整体进展是所指大多数病灶，大多数位置都出现了进展情况，这种情况下一般不考虑局部处理而是考虑整体更换方案，但其中也不排除局部处理的情况，例如溶骨性转移的承重骨骨转情况
加剧出现病理性骨折的风险就得考虑局部处理如放疗、骨水泥等。
缓慢进展，上面说到了缓慢进展偶尔会出现难判断的情况例如肿瘤导致的阻塞性肺炎，虽然较难判断但是缓慢进展也给患者及家属提供了缓冲时间，如果确定了缓慢进展原方案任然可以继续用一段
时期的这种多以半个月到一个月居多，有时会超过一个以上。而且有时可以通过提高药物剂量来达到延缓甚至控制缓慢进展。在这个时间段内得准备新的治疗方案。
快速进展一般最好判断，有体感的患者直接通过体感就能判断，无体感患者也可以通过影像学确诊，而且多数快速进展的患者会伴随癌热，疼痛加剧等情况，一旦确定快速进展必须尽快确定新的治疗方案，
这里提一句缓慢进展一段时间如果不更换方案是会转为快速进展的。
最后说说这个假性进展，假性进展主要是在影像学上观察到的一种，在治疗期间已发现肿瘤增大或者怀疑出现新发病灶的情况，还有一种是以肿瘤标志物为参考，在更换治疗后未用影像学观察以肿瘤标志物确定进展的情况，这种情况不说了原因很简单就是肿瘤标志物的滞后性。
肺癌的假性进展主要发生在肺部、脑部等病灶，一般以做免疫治疗为最多，偶发吃靶向药期间的情况，脑部假性进展主要是以放疗后为主。其假性进展很少发生于其它部位，且一般情况下不为多器官多发（如果多发更多的情况应考虑肿瘤进展）。
放疗后的假性进展原因多为放疗后引起的癌细胞及脑组织坏死，这种情况多伴随着脑水肿加重，一般持续时间为放疗后的两个月之内，有的情况可能持续更久甚至半年以上。其它假性进展主要原因是炎症，肿瘤细胞附近因为非正常组织的侵袭比较容易发生炎性改变，伴随而来的可能就是炎性膨胀。对于免疫治疗期间的假性进展主要多发于3个月左右。对于靶向导致的假性进展则因为罕见无法判断其多发时段。
目前针对假性进展没有明确的判断标准，主要是靠大夫等经验性的判断。