肿瘤治疗疗效评价：传统的RECIST 1.1标准和专门评价免疫治疗疗效的iRECIST标准

雨泽

上午大家在群里聊起了实体瘤疗效评价标准—RECIST 1.1，奇迹网搜了下，其实都是有相关资料的，比如：肿瘤治疗常用的评价观察指标、RECIST 标准：肿瘤治疗评价的基石。

不过随着免疫治疗时代的到来，多种免疫相关疗效的评价标准也被相继被提出，因为与手术、放化疗、靶向治疗直接杀灭肿瘤细胞，疗效主要通过观察肿瘤大小变化来评价不同，免疫治疗会出现多种非常规缓解模式如延迟反应、假性进展等，这些标准的评价原则和判定结果与传统的疗效评价标准存在很大差异。

所以在大家讨论完后我也扒拉了一些相关资料，希望对有心学习了解肿瘤治疗评价标准的家人有所帮助。对，我没本事生产知识，我只是资料的搬运工。。

一、先来了解下RECIST 1.1标准


1981年 ，世界卫生组织 (World Health Organization， WHO)公布了第 1个抗肿瘤疗效评价标准，即WHO 标准，首次建立了评价实体肿瘤疗效的相关术语和量度标准。随后，更简化 、标准化的实体肿瘤疗效评价标准 (response evaluation criteria in solid tumor， RECIST)和 RECIST1.1相继被提出，RECIST 1.1标准重新限定了可测量靶病灶的数目，增加了病理性淋巴结的评估指南，还对评定疾病进展（Progressive Disease，PD）的百分率和绝对值 作出明确规定，进一步细化了非靶病灶的进展。此外，该标准加入了氟脱氧葡萄糖正电子发射断层摄影术（PET）。



RECIST1.1标准自提出后在临床上发挥了重要作用，现已成为国际最权威的实体肿瘤疗效评价标准。有关注临床试验招募信息的细心的家人应该也都会关注到，很多临床试验的招募详情里都会出现下面这两句话。

“试验目的：根据RECIST 1.1标准基于意向治疗人群评估该药的抗肿瘤疗效
入选标准：依据RECIST 1.1标准，至少有一个可测量靶病灶存在

是的，肿瘤治疗后进行根据RECIST 1.1标准进行疗效评价是临床医生决定病人是否继续治疗或研究者决定研究项目（如临床试验）是否值得继续进行的重要依据。

要全面理解RECIST1.1标准，以下几个概念是必须搞清楚的：

● 可测量病灶
● 不可测量病灶
● 目标病灶

别着急，先看下图，初始评价时的病灶定义：



可测量病灶（Measurable Lesions）： CT/MR 上肿瘤长径 ≥ 10 mm，胸部 X 线片上 ≥ 20 mm，CT 上淋巴结短径 ≥ 15 mm 均可划分为可测量病灶。

不可测量病灶（Non-Measurable Lesions）：病灶长径<10 mm，淋巴结短径 10～14 mm，胸水、腹水、心包积液等均为不可测量病灶，需要指出，不可测量病灶不是指真的无法测量，而是不满足可测量病灶（Measurable Lesions）标准的病灶。

目标病灶：选取 5 个可测量病灶，每个器官最多入选 2 个作为目标病灶，并且将目标病灶的长径相加，得到一个长径和（LD），再与 ≥ 15 mm 的淋巴结短径相加，得到长径总和（sum of the longest diameters，SLD）。

选取目标病灶并且测量计算出 SLD 后，以后患者的随访与基础值比较，计算变化幅度，即可得出结论，肿瘤治疗反应分为完全缓解（Complete Response，CR）、部分缓解（Partial Response，PR）、稳定（Stable Disease，SD）、疾病进展（Progressive Disease，PD），标准如下。




附非目标病灶评价标准：



如果你认真研读的话，应该已经可以很好的理解RECIST1.1标准了，下面一起来做个实操题：


上图中的A、B 图，患者治疗前显示肝脏 2 处占位，长径分别为 4.6 cm，5.4 cm；经治疗复查，C、D图显示病灶分别变为 3.3 cm、2.7 cm，请问该患者应评价治疗反应为（   ）？

A. 完全缓解（CR）

B. 部分缓解（PR）

C. 疾病进展（PD）

D. 稳定（SD）

答案揭晓：B ，部分缓解。

解析：治疗前 4.6 cm+5.4 cm = 10 cm，治疗后 3.3 cm+2.7 cm = 6 cm，10 cm→6 cm，缩小了4cm，减小 40%，已＞30%，故应评价为部分缓解，选择 B。

二、免疫治疗时代肿瘤缓解评估的新标准：iRECIST

近年来，随着免疫治疗的飞速发展，PD-1/PD-L1抑制剂已成为晚期肺癌患者的重要治疗手段之一，此类药物已经能够显著改善黑色素瘤、肾细胞癌、非小细胞肺癌、头颈鳞状细胞癌、霍奇金淋巴瘤或膀胱癌患者的结局。从各类癌症中可看到的共同特征是：肿瘤缓解持续时间长、疾病控制率高。

但与传统治疗模式不同，接受免疫治疗的小部分患者会表现出特殊的应答模式。传统疗法治疗癌症后会出现三种肿瘤体积或径线变化形式：

1、肿瘤体积或单径不断缩小（有效）；
2、肿瘤长大（疾病进展）；
3、肿瘤体积或径线无变化（稳定）。

而相对于传统治疗肿瘤方法，免疫治疗的患者起效会慢点，相比原来的三种可能性，在免疫治疗时可能多两种结果：假性进展（pseudoprogression disease，PSPD）和延迟反应。

假性进展指治疗初期出现原有病灶增大或出现新病灶，之后出现病灶缩小的现象。一旦出现假性进展，因为和肿瘤复发不易鉴别，会使治疗进程受到很大干扰，如果决策错误，甚至会缩短患者的生存期。当发生疾病进展时，肿瘤体积逐渐增大。而发生假性进展时则完全不同。有些肿瘤可能看起来变大了一些，也可能出现新的病灶，然而，实际上却是免疫细胞浸润于肿瘤病灶，发动了免疫反应。尽管并不常见，但仍应考虑假性进展，直至确认为疾病进展。

也正是由于接受免疫治疗的患者可能出现假性进展等问题，一向被大家公认的RECIST1.1标准难以发挥作用，因为其可能低估免疫治疗的获益。所以各学术组织建立了几种专门评价免疫治疗相关疗效的评价标准。

2009年，一种二维的疗效评价标准——irRC首先问世。2013年，专家组对该标准进行简化，形成了irRECIST标准。后来，为了统一临床研究中评估免疫治疗疗效的评价标准，RECIST工作小组出台了全新标准——iRECIST。

irRECIST/iRECIST评价标准与RECIST 1.1评价标准的主要区别是在于对新发病灶、疾病进展的评价，详情见下表。：



与RECIST 1.1标准相比，iRECIST标准引入了iUPD概念(待证实的疾病进展)，之前在RECIST 1.1标准中该现象被归入疾病进展(PD)。

因此，只要患者临床状况稳定，处方医生在判断iUPD后仍继续现有的治疗。其他变化涉及新病灶的评估，iUPD后的缓解评估以及如何证实疾病进展。重点在于，临床决策时应该不会用到这些指南，在中后期临床试验中，RECIST 1.1标准仍然是主要的缓解评估标准，而iRECIST标准可以作为次要终点评价标准。此外，iRECIST标准在早期临床试验中或可被作为主要终点评价标准。

不过仍需要指出的是，虽然目前的建议很适合解决假性进展（PseudoProgression Disease，PSPD）问题，但是还不能完全解决超进展（HyperProgression Disease，HPD）问题。后者是近期从免疫药物治疗中观察到的另一种肿瘤进展模式。HPD的特征是快速进展(在开始抗PD-1/PD-L1后4~6周内)，可显著影响治疗结局。虽然该问题相对罕见(各型肿瘤中约9%)，但临床试验中很多患者在接受免疫治疗后、第一次疾病评价之前还是因为临床进展而被剔除研究。因此临床试验报告中没有太多相关数据。鉴于此，iRECIST标准讨论了在试验中进行早期(即4~6周而不是治疗开始后8~12周)肿瘤评估的可能性，以便能够早发现、早治疗。

更重要的是，在iRECIST标准的框架之下，形成了接受免疫药物治疗的患者数据库，继而有机会探讨一些iRECIST标准延伸出的问题。

附1：
App查看/下载：实体肿瘤免疫相关疗效评价标准的研究进展




附2：
App查看/下载：免疫治疗时代下肿瘤疗效的评价标准



参考资料：

肿瘤时间，RECIST 标准：肿瘤治疗评价的基石
北京大学肿瘤医院全球肿瘤快讯，iRECIST：免疫治疗时代肿瘤缓解评估的新标准
医脉通，RECIST 1.1, irRECIST, iRECIST三者评价肺癌疗效有何差别？

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雨泽

子寒 发表于 2018-10-15 19:15
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雨泽 发表于 2018-10-15 19:25
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雨泽

子寒 发表于 2018-10-15 19:26
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什么苹果啊