肺癌放疗的原则和剂量；如何面对放疗造成的“肺损伤”；放射性肺炎的诊疗

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一、肺癌放射治疗实用总结

肺癌是全球范围内最常见的恶性肿瘤之一，占我国和西方国家肿瘤死因的首位。非小细胞肺癌(NSCLC)占所有肺癌患者的80％～85％，小细胞肺癌(SCLC)占15％～20％。

放射治疗作为其治疗的重要手段，包括根治性放疗、姑息性放疗、减症性放疗以及预防性放疗等。对不能耐受手术的早期肺癌可考虑根治性放疗；对于肿瘤没有获得根治性切除或局部中晚期患者术后需要追加放疗。晚期肺癌放疗主要是减轻症状，减少并发症，并改善患者的生存质量。对于小细胞肺癌，同步放化疗是标准的治疗措施，根治性治疗后，还需要行预防性全脑放疗。

▊ 非小细胞肺癌

1.治疗原则


2.放疗剂量



3.靶区勾画



▊ 小细胞肺癌

1.治疗原则


2.放疗剂量



3.靶区勾画



▊ 放疗危及器官限量



▊ 常见放射性不良反应



附：肺癌纵膈淋巴结勾画分区




二、如何面对，放疗造成的“肺损伤”？

什么是“放射性肺损伤”？通常而言，是指放射野——即放射区域内，正常肺组织受到一定的辐射剂量而引起的损伤。就临床而言，肺癌、乳腺癌、食管癌、恶性淋巴瘤或胸部其他恶性肿瘤患者经放射治疗后，容易产生放射性肺损伤。



1.放射性肺损伤是怎样发生的？

放射性肺损伤是由多种因素共同存在、相互影响、综合作用的结果。有不同的学者提出了不同的学说，各家争鸣，未有定论。

所谓“肺损伤”，其实放疗对于肺部的损伤往往着眼于一个“靶标”——目前已经广泛达成共识的是：血管内皮细胞和肺泡Ⅱ型上皮细胞是射线造成肺组织损伤的主要靶细胞。


此外，机体免疫介导发生的淋巴细胞肺泡炎或细胞因子在肺损伤发生、发展中也起到一定作用中，同时有学者证实了MAP激酶信号通路在放射性肺损伤中起重要的作用。



2.哪些因素会影响放射性肺损伤

放射性肺损伤的影响因素较多，一般而言，肺部接受照射的体积与平均剂量等，都会影响肺部放射损伤的程度。不同受照射部位敏感性亦有所差异。

有临床观察认为肺门或纵隔部位的照射更易产生放射性肺损伤，这可能与放疗使肺门纵隔内淋巴管狭窄或闭塞，引起肺部淋巴循环障碍有关，并且肺底部照射的放射敏感性高于肺尖部。

也有数据指出第2次胸部放射治疗放射性肺炎的发生率可达到首次放疗的数倍以上，并且其严重程度较首次放疗可能更高，但更高级别的临床证据尚待完善。



就放疗技术而言，立体定向放疗由于精准度更高、照射区更局限能够进一步减少放射性肺损伤的发生率。并且如在放疗同期使用化疗，亦会增加放射性肺损伤发生的概率以及严重程度。

就患者方面而言，如患者肺部同时合并慢性肺疾患或其他疾病，可使放射性肺损伤发病率增高；老年人、未成年者人及对放射线敏感的人群发生放射性肺炎的风险更高；放疗中及放疗后合并呼吸系统感染、吸烟也可诱发放射性肺损伤。

3.放射性肺损伤的临床表现是什么？

急性放射性肺损伤一般发生于放射治疗后的1～3个月，而慢性肺损伤则多出现在放射治疗后的3～6个月，当然也有特例。这两个过程既可以是因果关系，也可以互相独立。

“放射性肺炎”和“放射性肺纤维化”分别指损伤的急性期和慢性期。但它们也可以狭义地专指胸部影像的改变，或有临床症状的放射性肺损伤。

急性肺损伤常表现为放射性肺炎，患者会出现刺激性干咳的症状，症状会持续数周或数月。若并发感染可出现痰多、胸闷、气急、心慌、乏力、胸痛、发热，甚至出现明显呼吸困难和紫绀。有时患者并无呼吸道症状，但通过影像学检查可发现肺部的炎性改变，临床症状与影像学改变程度不相符也是放射性肺损伤的一个重要特征。

此外还可有胸膜反应与渗出性胸膜炎、广泛肺部炎症等表现。急性期症状在2～3个月消退，但患者易发生呼吸道感染，每次感染持续时间较长者易加重肺部病变，然后逐渐表现为慢性肺纤维化、慢性肺心病及呼吸衰竭等，即慢性肺损伤。



4.肺损伤如何诊断

一般而言，诊断放射性肺损伤必须同时具备４个条件：



此外，肺损伤目前临床采用放射性肺损伤的分级标准较多，如CTCAE、RTOG、SWOG、Michigan等。各标准间略有差异且各自都有一定局限性。但这些分级都可为治疗提供参考意义。

5.防治之道：以“防”为先，综合施治

放射性肺损伤的所有防治策略中，预防最为重要。放疗过程中，医生要严格把握放疗适应证、给予合适的放射剂量、合理布局放射野范围、严格限制正常组织的受照剂量，并且适时缩小照射野及采用多野照射，同时放疗期间谨慎选择同步化疗药物等手段，都有助于减少此情况发生。

患者在放疗期间，应严格戒烟、严格预防感冒，有肺部感染症状者应尽可能使感染得到控制后再行放疗，或于放疗的同时给予抗感染治疗。此外，应适度应用放射保护剂，同时在治疗期间及治疗结束后4个月内密切观察肺部症状、体征及体温变化等。

对于已发生放射性肺损伤的患者，应当灵活把握“无为之治”和“有为疗法”的尺度：

对仅有影像学表现而无临床症状的轻症放射性肺损伤患者，可不予特别的治疗，密切观察且随访为主。

轻度症状的放射性肺损伤可给予相应的对症治疗，如使用止咳剂、化痰剂及非甾体类消炎药，适当限制体力活动、加强营养支持为组织修复提供充分能量等。

但症状较重者则应及时采取积极的综合治疗措施以减轻患者痛苦、阻止症状进一步恶化，临床上主要处理包括：



总而言之，放射性肺损伤作为胸部放疗的常见损伤之一，长久以来对患者的生存质量及疾病预后带来了诸多挑战，但放射性肺损伤也绝非很多人眼中的“洪水猛兽”。

对患者而言，漫漫抗癌路，尽管途中多番坎坷，前路亦可暗藏波折，但是寻求曙光的道路上他们从不是孤身一人。放疗计划的优化、疾病预防意识的提高和治疗水平的进步，定会帮助更多的患者同他的医生一起共同预防及合理应对这一并发症的发生。

6.放射性肺损伤患者日常护理小贴士



放射性肺损伤大多发生在放疗以后的1～2个月，但其出现的临床症状可能相对较早，故一旦在放疗中出现呼吸道症状或高热而无其他原因可解释时，可及时复查胸部CT，一旦明确，立即停止放疗。

应注意观察患者的呼吸次数及深浅情况，如患者出现口唇发绀，呼吸困难应立即采用半卧位，给予氧气吸入。

注意患者体温变化，对于体温轻、中度上升者采用不同降温措施。

注意患者咳嗽的变化和伴随症状，对有痰不易咳出者，可轻拍背部，由下往上帮助排痰。口服甘草合剂。

保持室内清洁，空气清新，温度和湿度适宜。

注意定时更换衣服、床单、被褥。保持口腔清洁，增加患者抗病能力，预防交叉感染。吸烟者一定要戒烟。

注意保暖，避免感染。

三、放射性肺炎的诊断治疗和防治护理

放射治疗是多种胸部恶性肿瘤的主要治疗手段之一，尤其是对于那些无法手术的患者。胸部恶性肿瘤放射治疗在获得良好疗效的同时也引起了一些放疗相关不良反应，如放射性肺炎或放射性食管炎。

放射性肺炎是胸部恶性肿瘤患者接受放疗或同步放化疗后最常见的剂量限制性毒性之一，限制了临床使用更高、更有效地照射剂量以及联用其它方法治疗肿瘤，并且严重影响了患者的生活质量和生存期，严重的放射性肺炎甚至可危及生命。那么放射性肺炎该如何诊断和鉴别？治疗药物有哪些？



1.放射性肺炎临床表现症状

典型的放射性肺炎多发生于放疗开始后1~3个月，急性放射性肺炎的症状和体征与一般肺炎的症状和体征无特殊区别。急性放射性肺病持续时间相对较短，急性期过后临床症状减轻，但组织学改变将继续发展，逐渐进入纤维化期。放射性肺纤维化于放疗后2个月开始形成，以6个月时最显著。后期放射性肺纤维化一般由急性放射性肺病发展而来，一小部分患者也可无急性放射性肺病的症状，由隐性肺损伤发展为放射性肺纤维化。

2.CT表现

早期表现为照射野内散在的小片状磨玻璃样影，密度淡薄，边缘模糊、“袖套征”。中期表现为不按肺叶、肺段分布的肺实变，其内可见有支气管充气征，肺泡囊、小叶间隔增厚，部分边缘整齐，部分边缘呈星状，可超出放疗照射野。

3.诊断原则

有胸部接受放射治疗的病史，胸片或CT检查在照射野内出现肺组织炎性改变的影像学征象者，即可诊断为放射性肺炎。

4.药物治疗

放射性肺炎的治疗关键在于预防，治疗带有很大的经验性，令人满意的治疗措施仍是当前研究的热点。以下药物减轻放射性肺损伤的作用，已在动物实验或临床研究中得到证实。

● 肾上腺皮质激素：目前治疗放射性肺炎常用而有效的药物，特别在早期使用更为有效，它能减轻肺实质细胞和微血管的损害程度、减轻肺组织渗出和水肿，进而有效地减轻症状。可给予单日累计剂量20~40mg甲基强的松龙相当剂量的短程激素治疗，为一种合理、高效的激素用药方案。由于其副作用较多，不宜作预防用药及长期使用。目前，人们正致力于发展一种具有抗纤维化作用且副作用较小的皮质类固醇衍生物。另外，为减轻症状还可以采用雾化吸入法。

● 细胞毒性药物：目前使用较多的有环磷酰胺、氨甲喋呤、6-巯基嘌呤等。以环磷酰胺为例，可以100~150mg/d口服，或400mg静脉注射一周1次或200mg静脉一周2次的方案。

● 氟伐他汀：可抑制TGF-β的表达，进而抑制肺成纤维细胞的增生和过量基质产生。

● 还原型谷胱甘肽：一方面能够与体内自由基结合，加速自由基排泄，另一方面可以中和氧自由基，避免产生过氧化脂质，防止细胞的损伤。并促进正常细胞蛋白质的合成，起到保护正常细胞的作用。

● 己酮可可碱：一种磷酸二酯酶抑制剂，可通过提高细胞内环—磷酸腺苷在转录和转录后的水平发挥对TNF-α等细胞因子的抑制作用。

● 甲苯吡啶酮：新型口服有效抗纤维化药物，实验证明，此药可使小鼠体内超氧化物歧化酶（SOD）活性明显下降，并经病例证实，其对肺纤维化有明显的抑制作用。

另外秋水仙碱也是治疗肺纤维化的有效药物，但因其副反应大，广泛应用受到限制。
5、放射性肺炎如何防治

目前报道有症状的放射性肺炎(≥ 2 级)的发病率约 13-37%，放射性肺炎会直接影响到患者的治疗进程及预后效果，严重者甚至危及生命。因此， 放疗过程中积极预防放射性肺炎的发生是十分必要的。

制定放疗方案时，要尽量缩小照射面积，靶区要做到毫米必争，尽可能减少对正常组织与器官的照射剂量;放疗期间应预防感染;对年龄偏大、合并肺部慢性疾病的患者最好做姑息放疗，切忌追求疗效而一味提高照射剂量。预防性使用阿米福汀或己酮可可碱已被证实能够有效降低肺癌放疗患者的放射性肺炎的发病率与病变严重程度。

放疗过程中应严密观察患者有无发热及呼吸系统症状，如出现发热、咳嗽、 气促三联征，应高度警惕放射性肺炎的发生。影像学改变较症状出现一般晚 1 周 左右。若影像学检查发现放疗区域有肺炎改变，应立即停止放疗。同时采取激素及止咳平喘等对症治疗。早期应用糖皮质激素有效，一般采用甲强龙冲击治疗，应做到足量足疗程，之后逐渐减量;给予止咳、祛痰、氧气吸入等对症治疗措施 改善症状;合并肺部感染时可加用抗生素。具体治疗方案应该根据病人的具体情况确定。

如出现放射性肺炎，除了积极的治疗外，配合相应的护理也很重要，主要包括如下：

(1)要积极给予心理疏导，使患者能够保持良好的精神状态，树立战胜 疾病的信心；
(2)要注意观察病人的呼吸次数及深浅情况，如病人出现呼吸困难 时应给予氧气吸入；
(3)密切观察体温变化，轻度发热可予以酒精或温水擦浴。 重者可用激素、抗生素治疗；
(4)注意病人咳嗽的变化和伴随症状，对有痰不易 咳出者，可轻拍背部，由下往上帮助排痰；
(5)保持室内清洁，预防交叉感染。

放射性肺炎并不可怕，发生放射性肺炎后给予积极治疗多数可以治愈，绝大多数患者症状可以很快得到缓解。此外，胸部放疗在不可手术的III期肺癌中联合化疗是目前的标准治疗手段，患者有很大的机会得到根治。因此，不应因惧怕放射性肺炎而拒绝接受放射治疗，放射性肺炎是完全可防可治的。

总之，放射治疗在胸部恶性肿瘤综合治疗中占有重要的地位，放射性肺损伤是胸部恶性肿瘤放射治疗的最主要并发症之一， 是胸部恶性肿瘤放射治疗的剂量限制因素之一。在临床工作中应充分评估需接受胸部放疗患者所具有的相关高危因素，预测可能发生放射性肺炎的风险。对于必须接受胸部放疗的患者，需要严谨的制定放疗计划，严格控制危及器官放射剂量，尽量减少放射性肺炎尤其是严重的放射性肺炎的发生。

本文来源：医脉通、医学界肿瘤频道、 金琉璃

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