看到几篇小细胞肺癌的临床综述文章，整理分享之

雨泽

在《中国肺癌杂志》官网看到两篇关于小细胞肺癌的文章，整理分享给各位有兴趣的小细胞家人看下（话说真是不容易啊，要知道近年来国内关于小细胞肺癌的文章真不多）。

一、复发性小细胞肺癌治疗进展

源地址：中国肺癌杂志

小细胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）是一种神经内分泌肿瘤，约占肺癌总数的15%，由于其较强的侵袭性和早期易发生血行转移及淋巴转移，预后极差。仅有不足5%的临床分期为I期的（T1-2N0M0）患者能够从手术中获益。

其余患者一线经放化疗治疗后能取得较高的客观缓解率（objective response rate, ORR），但大约80%局限期SCLC患者和几乎所有广泛期SCLC患者均会在1年内复发。

以往认为复发后SCLC患者有效治疗药物较少，预后差。近年来随着精准医疗的发展、免疫靶向药物及新型化疗药物的研制以及诊疗技术和诊疗水平的不断提高，SCLC的治疗方法逐渐增多，我们从这些新的研究进展中看到了SCLC治疗的希望。

1、复发性小细胞肺癌的治疗现状

SCLC是对化疗高度敏感的恶性肿瘤，有效率高达80%左右，但非常遗憾的是绝大多数患者均会复发。为延长SCLC复发时间有些医生采取维持治疗的策略，但有研究表明无论是给予化疗还是干扰素或生物制剂的维持治疗，接受维持治疗的SCLC患者总生存期（overall survival, OS）都没有明显延长，仅产生微弱的临床获益。

临床上将复发SCLC患者分为3：

①难治性复发：一线化疗过程中疾病进展；
②耐药复发：一线化疗结束后3个月内疾病进展；
③敏感复发：一线化疗结束3个月以后疾病进展。现有指南和专家共识推荐可以依据复发时间选择二线治疗，3个月内疾病复发进展的患者推荐参加临床试验。3个月-6个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。6个月后复发可选择应用初始化疗方案。

对复发的SCLC多药联合是否有效呢？考虑到SCLC一线化疗是以铂类为基础的联合化疗，SCLC复发后对铂类耐药率高，因此二线治疗并不常规联合铂类。对于复发性SCLC目前美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）2016年第1版指南的可选方案中CAV（环磷酰胺、多柔比星、长春新碱）是唯一联合化疗方案，但早有研究证实CAV方案无论从疗效还是不良反应方面均逊于单药拓扑替康。

另一口服三药（洛莫司汀、环磷酰胺、依托泊苷）联合方案治疗复发性SCLC和静脉CAV方案对比，结果提示虽然该方案可行性高但并不优于静脉CAV化疗。

既往的吉西他滨联合伊立替康的II期临床实验（包括10例难治性复发，20例敏感复发）提示其ORR为36.7%，中位OS为14.4个月，1年生存率为51%，尚无后续报道，且较拓扑替康仍未能显现出明显优势。可见多药联合化疗对复发性SCLC报道并不少，但能够带来的生存获益的方案较少且大多被巨大的毒副作用所抵消。因此近十年来对于SCLC的研究重点大多放在新药（如拓扑异构酶抑制剂、蒽环类、烷化剂和铂类等）的研究上。

到目前为止拓扑替康仍是唯一被食品药品监督管理局（Food and Drug Administration, FDA）批准用于复发型SCLC的二线治疗药物，Horita等评价含拓扑替康方案对复发性SCLC的作用，对14篇文章共1,347例患者进行meta分析，其中难治性复发患者6个月OS率为37%，1年OS率为9%，ORR：5%。敏感复发6个月OS率为57%，1年OS率为27%，ORR：17%。不良反应方面3级/4级中性粒细胞减少69%，3级/4级血小板减少41%，3级/4级贫血24%，化疗相关死亡2%。

可见拓扑替康对于敏感复发SCLC效果尚可而对于难治性、耐药复发的SCLC患者预后差并且不良事件发生率高，基于这样的治疗现状复发性SCLC的治疗急需取得突破性的进展。


2、复发性小细胞肺癌的化疗进展

2.1 敏感复发的SCLC化疗进展

2016年Lancet杂志公布了PEI方案节拍化疗（每周顺铂25 mg/m2，隔周依托泊苷60 mg/m2，隔周伊立替康90 mg/m2）治疗敏感复发SCLC患者的随机III期研究，结果显示PFS和OS显著长于单药拓扑替康组（5.7个月 vs 3.6个月，18.2个月 vs 12.5个月，P=0.007,9），但与拓扑替康相比不良事件发生率也相应增加，中性粒细胞减少（83% vs 86%）、贫血（84% vs 28%）、白细胞减少（80% vs 51%）、3级/4级粒细胞缺乏伴发热（31% vs 7%）、3级/4级血小板减少（41% vs 28%）、严重不良事件（4% vs 10%）。这项研究为敏感复发SCLC的二线治疗指明了新的方向，同时因为节拍化疗带来的不良反应也对临床医生调节药物剂量、用药时间及辅助支持治疗的策略提出了挑战。

另外Morise等对低剂量伊立替康（60 mg/m2，d1、d8和d15，28 d为1个周期）二线单药治疗SCLC的疗效和安全性进行了一项回顾性研究，ORR为32%，无进展生存期（progression free survival, PFS）和OS分别为2.9个月和5.3个月，3级/4级粒细胞减低，腹泻和恶心/呕吐的发生率分别为21%、4%和5%，证实了伊立替康对于老年复发患者有效性和安全性。

氨柔比星在日本也被批准用于复发性SCLC的治疗。罗秋平等的meta分析证实了氨柔比星对复发SCLC的ORR较高达到了46%-51%优于拓扑替康且不良反应低于拓扑替康，其中位OS达到了9.2个月-10.3个月与拓扑替康相近。尚有研究证实氨柔比星对中枢神经系统转移有效。虽然关于氨柔比星临床试验多来源于日本，但是Horita等meta分析也发现氨柔比星对敏感复发的SCLC欧美患者也有效，ORR、疾病控制率（disease control rate, DCR）分别为43%和69%均优于拓扑替康，该药在不同国家、种族的疗效有待进一步临床观察。

贝洛替康在复发性SCLC的临床研究规模均较小，其中一项50例单药贝洛替康治疗复发性SCLC的研究提示敏感复发SCLC患者ORR为20%，OS为6.5个月，PFS为2.8个月；韩国的一项II期临床研究提示贝洛替康二线治疗SCLC的缓解率（response rate, RR）达到了24%，中位OS为9.9个月，但无后续的报道。

替莫唑胺是一种口服烷化剂，其疗效与O6-甲基鸟嘌呤甲基转移酶（O6-methylguanine DNA methyltransferase, MGMT）基因启动子的甲基化相，该药单独用于复发性SCLC的一项的II期临床研究表明口服替莫唑胺不良反应少，总的ORR仅为20%，对于脑转移患者口服该药不失为一种可选治疗方法。

紫杉醇也曾广泛用于SCLC二线化疗，紫杉醇联合卡铂，联合多柔比星以及联合吉西他滨等都有一些报道，虽然取得了较好的DCR但并未在生存获益上取得相应的优势，而且较高的毒性也伴随而来。吡铂和洛铂是新型铂化合物，其神经毒性和肾毒性更小，但对复发性SCLC未能显示出生存优势，有待进一步对新型铂类开展优化临床合理用药的研究。

总之，对于敏感复发的SCLC患者只有PEI方案节拍化疗较拓扑替康有明显的生存获益，除此以外氨柔比星的二线治疗地位也逐渐确立，也许PEI方案的优化是才是未来的联合化疗的研究重点，另外我们也期待着氨柔比星、贝洛替康等新药在SCLC的进一步研究。

2.2 难治、耐药复发的SCLC化疗进展

难治复发和耐药复发的SCLC患者生存时间短，对化疗药物的RR<10%，OS<6个月。可喜的是近年来有多项研究证实了氨柔比星在此领域的有效性和安全性。其中氨柔比星和拓扑替康随机对照的III期临床研究表明二者中位OS相近（7.5个月 vs 7.8个月），但对于难治复发SCLC氨柔比星明显优于拓扑替康：中位OS、中位PFS和ORR（6.2个月 vs 5.7个月，4.1个月 vs 3.5个月，31.1% vs 16.9%，均P<0.05），3级以上不良事件发生率氨柔比星组更少。

Horita等meta分析发现氨柔比星对难治性复发SCLC患者其ORR、DCR、1年OS率分别为19%、68%和19%均较拓扑替康增加，不良反应发生率和拓扑替康相似；而氨柔比星（每日35 mg/m2，第3-5天）联合拓扑替康（每日0.75 mg/m2，第1-5天）治疗耐药复发SCLC患者ORR达27%。

另有氨柔比星联合卡铂对难治性复发性SCLC的研究结果显示，ORR为34%，中位PFS为3.5个月，中位OS为7.3个月，最主要的III度/IV度毒性反应为中性粒细胞减少（79%），非血液系统毒性反应大多不严重，无治疗相关性死亡发生。

此外2014年的一项II期临床研究首次证实了苯达莫司汀对耐药复发的SCLC的有效性，其中位疾病进展时间（time to progression, TTP）为3.4个月，RR为17%，常见的3级/4级的不良事件发生率较低，NCCN（2016年第1版）指南也推荐该药为复发SCLC的可选治疗。

纳米蛋白结合型紫杉醇无需使用有毒溶剂，大幅度提高了紫杉醇的用量和紫杉醇在肿瘤组织的分布，近期日本京都大学医学院的一项回顾性分析提示纳米蛋白结合紫杉醇（第1、8、15天给予100 mg/m2，每28天1个周期）在9例难治、耐药复发的SCLC患者治疗中ORR达到了33%并且毒性轻微，而这3例患者中2例患者是在传统的溶剂型紫杉醇治疗后复发，初步显示了增加紫杉醇在癌组织分布后的治疗效果。

Jacot等观察表柔比星联合异环磷酰胺对复发性SCLC化疗，中位OS仅为3.9个月，但单因素分析发现在此之前未用蒽环类药物患者中，表柔比星联合异环磷酰胺有更好疗效，提示在依托泊苷与顺铂标准方案治疗后复发的SCLC患者可试用此方案。

归纳上述各项方案不难发现氨柔比星及其联合方案对于难治和耐药复发的SCLC显示出较好的前景，或能取代拓扑替康成为耐药和难治复发SCLC的首选化疗药物。另外苯达莫司汀、蛋白结合型紫杉醇以及传统的表柔比星联合异环磷酰胺等药物也在不同方面取得了一定的优势，但仍有待于进一步研究。


3、小细胞肺癌的精准治疗
3.1 SCLC驱动基因的研究进展

SCLC是肺神经内分泌肿瘤，TP53基因、RB1基因、Notch家族基因和MYC通路等是近年来SCLC的研究热点，George等对110例SCLC的全基因组测序发现几乎所有的SCLC均会出现抑癌基因TP53和RB1的失活，25%的SCLC出现Notch家族基因出现失活突变，并且在小鼠的SCLC模型上Notch通路激活能够大大减少肿瘤细胞的数量，使鼠的生存期延长。

上海胸科医院的姜丽岩等的全基因组测序也发现抑癌基因TP53和RB1的失活以及缺失突变等与SCLC的发生发展密切相关，同时发现SRSF1是丝氨酸/精氨酸的剪接因子，SRSF1的DNA的拷贝数增加以及mRNA的过表达与SCLC的预后不良相关，SRSF1与SCLC的发生密切相关，同时在DNA的修复和肿瘤化疗的敏感性方面起关键作用，SRSF1可作为SCLC的预后标志物为SCLC的个体化治疗提供理论基础。SCLC驱动基因的研究仍在继续，我们也终将揭开SCLC靶向治疗的面纱。

3.2 抗体藕联药物

在神经内分泌肿瘤中Notch信号发挥抑制肿瘤的作用，DLL3是Notch信号的配体，它能够使Notch和DLL1（Notch的另一配体）重新定位或者保留在晚期溶酶体或者高尔基体，抑制他们定位在细胞表面，从而抑制Notch通路的信号传递。DLL3的蛋白表达分析发现，正常肺组织和肺鳞癌没有DLL3的表达，未治疗的SCLC有72%表达，复发耐药的SCLC有85%表达，且在SCLC细胞表面表达增加。

更重要的是DLL3表达在肿瘤起始细胞和耐药肿瘤细胞，因此理论上如果能够靶向DLL3就可以根除肿瘤复发和耐药。Rovalpituzumab tesirine（Rova-T）是DLL3的靶向性单克隆抗体和细胞毒药物的耦联物。

2015年世界肺癌大会（World Conference on Lung Cancer, WCLC）首次报道了Rova-T对可评价的60例复发性SCLC患者的I期临床研究，结果提示总ORR为20%，总的临床获益率（clinical benefit rate, CBR）为75%，其中28例DLL3阳性的患者中ORR：39%，CBR：75%。2016年美国临床肿瘤学会年会（American Society of Clinical Oncology, ASCO）年会该研究更新的结果显示中位OS：4.6个月，1年OS：18%；在DLL3≥50%（DLL3hi）的26例患者中，中位OS为5.8个月，1年OS为32%，CBR：89%；12例DLL3hi的三线治疗患者ORR为50%，CBR为92%，远远高于传统化疗药。

Rova-T不但疗效好且毒性低，3级以上药物相关不良事件：浆膜腔积液11%，血小板减少12%，皮肤反应8%，由此可见该药对于复发耐药的且体能较差的SCLC患者更具优势。期待着Rova-T的II期实验能够得到更加鼓舞人心的结果。

Trop-2是一种细胞表面跨膜糖蛋白受体和该信号转导子，在正常组织表达很低，肿瘤组织则出现过表达。Sacituzumab govitecan（IMMU-132）是Trop-2的单克隆抗体和伊立替康的活性代谢产物SN-38组成的抗体耦联物，IMMU-132在复发性SCLC的治疗中也获得了较好的ORR，此外SC-002是另一种神经内分泌肿瘤干细胞的抗体耦联药物，他在复发性SCLC的1a期/1b期临床研究（NCT02500914）的结果也值得期待。

3.3 免疫检查点抑制剂

SCLC基因组不稳定，存在较高突变负荷（TMB），理论上对免疫检查点治疗更敏感。目前应用最广泛的免疫检查点抑制剂包括CTLA-4、PD-1及其配体PD-L1的抑制剂。

Ipilimumab是CTLA-4抑制剂，用于SCLC的治疗曾被寄予厚望，非常遗憾该药在一线联合化疗治疗SCLC的III期临床研究结果是阴性的，分析原因为：

①Ipilimumab联合化疗没能引起肿瘤微环境中T细胞的活化，因此没有激起足够的抗肿瘤免疫。
②化疗抑制了T细胞的活化增殖。Pembrolizumab是PD-1单克隆抗体，KEYNOTE-028研究发现在20例PD-L1阳性的化疗失败的广泛期SCLC的7例有效，其中6例患者处于持续的治疗中，ORR高达35%，提示该药在PD-L1高表达的SCLC中强劲持久的疗效。其他关于Pembrolizumab的研究包括NCT02359019（标准化疗后Pembrolizumab维持治疗的II期研究）和NCT02403920（Pembrozulimab+放疗联合化疗的I期研究）均在进行中。

CTLA-4的主要作用在T细胞活化早期的激活阶段，而PD-1/PD-L1主要作用在外周或肿瘤组织中T细胞活化晚期的效应阶段，仅阻断其中的一条途径，自然会导致其他途径的活化，二者的联合阻断才可能是有希望的治疗策略。

2016年ASCO公布了CheckMate032的研究结果提示Ipilimumab 3 mg/kg联合Nivolumab（PD-1的另一单抗）1 mg/kg每3周1个周期的方案治疗复发性SCLC取得了较好的疗效，其中位OS：7.7个月，1年生存率：42%，ORR：23%较单药拓扑替康治疗复发性SCLC更优，并探索性分析发现PD-L1表达情况与疗效并不相关，该研究认为对于耐药复发SCLC联合治疗具有持久的抗肿瘤活性，生存结果令人鼓舞。此外Nivolumab与单药（拓扑替康或氨柔比星）化疗对复发耐药SCLC的研究（CheckMate 331研究）也正在进行中。Atezolizumab是PD-L1的抗体，其作用也是阻断T细胞表面PD-1与PD-L1的相互作用，以重新激活抗肿瘤免疫，对于SCLC的治疗也在研究中。

上述研究可以看出免疫检查点抑制剂在SCLC治疗尚处于起步阶段仍需进行更多的探索，PD-L1的高表达、肿瘤的突变负荷等是否能成为免疫检查点抑制剂的预测因子还有待进一步验证。

3.4 Aurora激酶A抑制剂Alisertib

Aurora激酶家族（A, B, C）为丝/苏氨酸蛋白激酶，在有丝分裂的染色体排列、分离和胞质分裂中起重要作用。Aurora激酶A是该家族的重要成员，对中心体的成熟和纺锤体的装配起重要作用，与人类多种恶性肿瘤相关。

Alisertib是口服选择性aurora激酶A抑制剂，对多种实体肿瘤有效，Melichar等研究表明该药在SCLC难治性复发RR高达25%，敏感复发RR为19%，与拓扑替康相当，但尚未明确Alisertib的靶基因。

2016年欧洲临床肿瘤学会年会（European Society for Medical Oncology, EMSO）会议上Siraj Ali报道了他们采用杂交捕获的全基因组测序检测了689例SCLC的基因组变异，同时对一些SCLC中已知的基因变异进行靶向测序，发现7例患者有MYCL1基因融合。其中有1例非吸烟MYCL1融合的SCLC患者，接受了Alisertib治疗并接受了9个月的Niovlumab治疗，疗效接近CR，PFS长达18个月。从中我们得到启发，MYCL1扩增在SCLC的发生率较高，Alisertib或许能用于MYCL1扩增的患者，如果后续得到大样本的验证，那么SCLC治疗就真正走向了精准医学。

3.5 PARP通路抑制剂

PARP是一种DNA修复酶，在DNA修复与细胞凋亡中起重要作用，Veliparib是一种新型高选择PARP1抑制剂，通过干扰细胞DNA修复过程而起作用，使肿瘤对损伤DNA的化疗药物变得更加敏感，Veliparib联合标准化疗初治广泛期SCLC的抗肿瘤作用已被证实。

2016年ASCO报道的一项Veliparib联合替莫唑胺治疗复发性SCLC的2期临床研究取得了8.2个月的中位OS，RR为39%较单药替莫唑胺改善显著，该研究也提示SLFN11有可能是预测Veliparib等PARP抑制剂疗效的生物标志物。目前发现的PARP的抑制剂还有Talazoparib、olaparib等药物，它们对于SCLC的治疗也都处于探索中。


4、小细胞肺癌的抗血管生成治疗

贝伐珠单抗是血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）的单克隆抗体，它在SCLC的抗血管生成治疗中的研究最多，涉及一线、二线和维持治疗。

目前规模最大一项III期研究显示贝伐珠单抗联合EP方案（足叶乙甙+顺铂）一线治疗广泛期SCLC提示PFS、OS的均延长，但没有统计学改善，联合治疗毒性可接受。

希腊的一项伊立替康联合贝伐珠单抗治疗28例耐药复发SCLC的II期研究提示ORR：25%，中位PFS：3.2个月，中位OS：6.3个月，3级/4级不良反应中性粒细胞减少：7.1%，蛋白尿3.5%，与历史对照毒性低疗效好，应对此方案进一步临床研究。

另一项拓扑替康联合贝伐珠单抗治疗50例复发性SCLC的II期研究结果与之类似，与历史对照3个月的PFS分别为65%和50%，虽有所改善但未达到预期目标，总体OS：7.4个月，中位PFS敏感复发组（27例）和耐药复发组（23例）分别为6.24个月和2.91个月，其3级/4级/5级不良反应78%，因此应慎重选用该法方案。

阿柏西普（Aflibercept）与VEGFR-1和VEGFR-2有很高的亲和力，在与拓扑替康联合治疗铂类耐药的SCLC患者中3个月PFS有所改善，但OS并没有明显改善且不良反应相应增加。此外舒尼替尼、索拉非尼、帕唑替尼等抗血管生成药物的临床试验提示患者未获得明显受益且不良反应增加。

总之目前报道的复发性SCLC的抗血管生成治疗较多但临床明显获益的很少，需要进一步临床试验寻求突破。



5、小结

复发SCLC二线化疗进展缓慢，但PEI方案节拍化疗、氨柔比星、贝洛替康等药物取得了一些令人可喜进展。

精准医疗的发展打破了SCLC领域的沉寂，基因分析是目前实现精准医疗非常重要的部分，近年来发现的TP53基因、RB1基因以及Notch、Myc信号通路可能是未来SCLC精准医疗的研究方向。

抗体耦联药物Rova-T等在SCLC的研究中大放异彩，成为精准医疗行列中的新生力量。免疫检查点抑制剂在SCLC治疗的研究仍然势头强劲，并且中国也已经启动免疫治疗在SCLC二线中的研究，这些研究让SCLC的精准治疗充满了挑战和希望。

附：

雨泽

二、免疫检查点抑制剂在小细胞肺癌中的临床研究进展

源地址：中国肺癌杂志

小细胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）是肺癌中侵袭性最强的亚型，约占肺癌的14%，SCLC肿瘤倍增时间短，病情进展迅速，早期出现转移，尽管SCLC对放化疗敏感，但复发耐药不可避免的发生，而且疾病进展后缺少有效的治疗手段，因此改善SCLC的治疗一直是临床面临的棘手的问题。

肿瘤的免疫治疗经历100多年的沉浮，2011年随着首个免疫检测点抑制剂Ipilimumab的获批，迎来了新一轮的研究热潮，免疫检查点阻滞治疗作为免疫治疗中的重要的一员，成为肿瘤治疗领域最耀眼的明星，在多种肿瘤中都有不俗表现。

短短几内年除了ipilimumab，还有Nivolumab、Pembrolizumab、Atezolizumab、Avelumab相继上市，为晚期癌症患者带来了希望。而一向对各种治疗都波澜不惊的SCLC，在肿瘤免疫治疗的热潮下也泛起阵阵涟漪。

1、免疫检查点抑制剂用于SCLC的临床研究进展

1.1 CTLA-4抑制剂

SCLC与吸烟密切相关，基因组不稳定，突变负荷高，理论上存在较高的肿瘤抗原，可能是免疫治疗的理想肿瘤类型。

首先涉足SCLC的免疫靶向治疗是CTLA-4抑制剂Ipilimumab，CA184-041 II期研究初步显示广泛期小细胞肺癌（extensive-stage small cell lung cancer, ED-SCLC）Ipilimumab联合化疗较化疗获得免疫相关无进展生存时间（immune-related progressionfree survival，irPFS）的改善。

然而进一步的III期研究CA184-156研究并没有进一步验证II期研究的结果，Ipilimumab联合标准化疗并不能够改善ED-SCLC的总生存时间（overall surviva, OS）和无进展生存时间（progression-free survival, PFS），分析其原因可能为：Ipilimumab联合标准化疗并没有引起肿瘤微环境中T细胞的活化，不能有效的激起足够的抗肿瘤免疫；伴随的化疗可能限制了T细胞的活化和增殖。

1.2 PD-1抑制剂

PD-1抑制剂Nivolumab以双免疫检查点联合抑制开启SCLC的临床研究。死亡受体-1/死亡受体配体-1（programmed death-1/PD-1 ligand 1, PD-1/PD-L1）和CTLA-4抑制剂通过不同的途径发挥免疫抑制作用，分别作用于T细胞活化的不同阶段，两个途径的联合抑制将更有效的发挥抗肿瘤免疫作用。

2015年美国临床肿瘤学会年会（American Society of Clinical Oncology, ASCO）上Nivolumab±Ipilimumab治疗复发耐药SCLC的I期CheckMate 032研究让人们看到SCLC进行免疫靶向治疗的希望。

2016年相关结果在Lancet Oncol发布，研究认为对于复发耐药SCLC，Nivolumab单药和Nivolumab联合Ipilimumab治疗具有持久的抗肿瘤活性，尽管联合治疗毒性发生率更高但易于管理，联合治疗的生存结果令人鼓舞，值得一提的是，CheckMate 032研究有超过一半的患者既往接受2个方案以上治疗，与既往拓扑替康或者氨柔比星单药治疗复发耐药SCLC的历史对照研究相比1年的生存率相当甚至更优。

2016年世界肺癌大会（World Conference on Lung Cancer, WCLC）发布了该研究2年的生存率，联合治疗组达30%。美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）指南2017年第一版将Nivolumab±Ipilimumab（Nivo±Ipi）作为复发SCLC二线治疗的推荐方案之一，SCLC的临床实践将随着这项临床研究而改变。

2017年ASCO报道了该研究的后续结果，I期研究非随机队列部分由独立中心评审（blinded independented central review, BICR）评估的结果，联合治疗组的客观缓解率（objective response rate, ORR）为23%，2年OS率为26%，中位的OS为7.8个月，单药组，ORR为11%，2年OS率为14%，中位的OS为4.1个月；对非随机队列116例患者的PD-L1表达情况分析发现，SCLC中PD-L1≥1%的患者占18%，PD-L1表达与疗效并无相关性。II期随机部分，联合治疗组和单药治疗组的ORR分别为21%和12%，3个月的PFS率分别为30%和18%，3个月的OS率分别为64%和65%，非随机队列部分和随机部分的汇集分析发现，接受联合治疗的患者与单药患者的ORR分别为22%和11%，毒性方面：联合治疗3级-4级治疗相关毒性的发生率是78%，单药治疗组是45%，联合治疗明显高于单药治疗，尤其是在皮肤毒性、肝功能、胃肠道毒性和内分泌毒性等方面，3级-4级毒性中位恢复时间是1.8周-16.3周。

该研究进一步证实Nivo±Ipi方案的优势。然而在关注疗效的同时，如何兼顾联合治疗的毒性，用药剂量、用药持续时间，怎样合理搭配是需要探索的问题。CheckMate 032研究只是比较不同免疫治疗方案对复发耐药SCLC的疗效，并没有与目前标准的二线化疗方案进行比较，CheckMate 331研究则头对头比较了Nivo与拓扑替康或者氨柔比星对一线治疗后复发SCLC的疗效，这项研究结果将对SCLC二线治疗的选择产生重要影响。

Nivo在SCLC维持治疗领域也进行了探索，正在进行的Check Mate 451研究III期，比较Nivo单药、Nivo+Ipi、安慰剂在ED-SCLC维持治疗的疗效，将回答SCLC是否进行免疫维持治疗以及选择哪种免疫治疗维持方案的问题。另外，Nivo±Ipi联合针对SCLC神经内分泌分化的抗体偶联药物Rovalpituzumab治疗复ED-SCLC的I期/II期研究正在进行（NCT03026166），这也将开启免疫靶向治疗与SCLC发生发展相关靶点的研究。

另一个PD-1抑制剂Pembrolizumab在SCLC领域也崭露头角。KEYNOTE-028研究1b期[11]通过22C3抗体筛选肿瘤细胞≥1%细胞膜性PD-L1阳性的经标准治疗失败的SCLC患者，给予Pembrolizumab单药治疗，研究筛选147例患者，PD-L1阳性42例，纳入24例患者，毒性方面：3级以上毒性的发生率为66.7%（16/24），常见的毒性包括关节痛（16.7%）、无力（16.7%）、皮疹（16.7%）、腹泻（12.5%）和疲乏（12.5%），关注的免疫相关的毒性发生率为12.5%（3/24），包括免疫性甲状腺炎，输注部位局部反应，细胞因子释放综合征和结肠炎，与之前Pembrolizumab治疗其他实体瘤的毒性一致；疗效方面：ORR为33.3%，PFS为1.9个月，OS为9.7个月，1年的生存率为37.7%。

研究证实Pembrolizumab单药治疗PD-L1阳性经治SCLC具有良好的抗肿瘤活性。Pembro对比拓扑替康治疗复发耐药SCLC的II期研究（NCT02963090）将进一步评价Pembro单药在SCLC二线及以上治疗的疗效和安全性。

2017年ASCO上报告了pembro维持治疗经4-6周期铂类联合依托泊苷治疗后有效或疾病稳定的ED-SCLC患者的II期研究，研究的主要终点为PFS。研究纳入45例患者，中位PFS为1.4个月，irPFS为4.7个月。中位OS为9.2个月，疾病控制率为42%；Pembro维持治疗常见的3级以上毒性包括：疲乏、恶心、呼吸困难、转氨酶升高，出现与药物相关严重不良反应为：房室传导阻滞（1例）和糖尿病I型（1例），然而与之前CALGB 30504研究中观察组2.1个月和舒尼替尼维持治疗组3.7个月的PFS相比，Pembro维持治疗并没有延缓疾病进展风险，但是Pembro维持治疗的OS与CALGB 30504研究中舒尼替尼维持治疗组9.0个月的OS相当，明显优于观察组6.9个月的OS，Pembro维持治疗出现PFS与OS获益不一致的现象，考虑以下因素：

其一，免疫靶向药物起效相对缓慢，但作用持久；

其二，传统的RECIST评价标准不能准确评价免疫靶向药物的疗效，采用iRECIST进行评价Pembro维持治疗的iPFS为4.7个月，与对OS的影响一致；

其三，部分SCLC患者能够从Pembro维持治疗中获益，在该研究中PD-L1表达与疗效的分析发现,基质中PD-L1表达阳性的患者接受Pembro治疗有获益的趋势，但样本量有限，需要进一步研究。

寻找更有效的生物标志物筛选适合进行免疫靶向维持治疗的患者，才能使SCLC真正获益。除了单药外，Pembro联合化疗一线（KEYNOTE-011, REACTION）、二线治疗（PembroPlus, MISP-MK3475）ED-SCLC，Pembro联合放化疗一线治疗SCLC（包括局限期和广泛期）（NCT02402920）以及Pembro联合PI3K抑制剂治疗复发耐药SCLC的研究（NCT02646748）正在进行，将为Pembro在SCLC的治疗中提供更多证据。

1.3 PD-L1抑制剂

PD-L1抑制剂Atezolizumab、Durvalumab、Avelumab都有相关研究在SCLC开展。其中最早开始SCLC领域研究的是Atezolizumab。

PCD4989g研究是一项Atezolizumab治疗包含SCLC在内的多种实体瘤的Ia期研究。起初入组患者需要进行PD-L1筛选，后来研究方案修订，患者入组无需考虑PD-L1状态，研究采用VENTANA PD-L1 (SP142) IHC 对肿瘤细胞（tumor cell, TC）和免疫细胞（immune cell, IC）上的PD-L1表达水平进行检测。

研究纳入17例SCLC患者，65%的患者既往接受3线以上治疗，Atezoz治疗的相关毒性：11例患者发生治疗相关性不良反应，多数为1级-2级，2例发生3级以上相关性不良反应，1例患者因3级肺炎停药，1例患者发生5级肝功能衰竭。ORR：6%（实体瘤评价标准1.1）；24%（免疫相关反应评价标准），中位PFS：1.5个月（95% CI: 1.2-2.7），中位OS：5.9个月（95% CI: 4.3-20.1）。

该研究探索性分析了PD-L1免疫组化（immunohistochemistry, IHC）表达、PD-L1 mRNA表达与PFS、OS的关系，发现PD-L1高表达的患者有更长的irPFS和OS；另外该研究该还探索了效应T细胞（Teff）基因特征与Atezolizumab疗效的关系，发现Teff高表达的患者irPFS和OS更长。初步的结果显Atezo治疗ES-SCLC具有良好的耐受性，单药的疗效令人鼓舞，由于研究纳入的病例较少，与Atezolizumab疗效相关的因素仍需探索。

目前Atezolizumab在SCLC的研究主要集中在一线治疗（NCT02748889, IMpower133, NCT03041311），采用联合治疗的策略。Durvalumab从2016年也开始在SCLC领域开展研究，研究策略是从二线治疗向一线治疗发展，以联合治疗为主，尤其是双免疫联合治疗其他治疗，比如Durvalumab/Tremelimumab联合化疗一线治疗ED-SCLC的III期研究（Caspian），Durvalumab/Tremelimumab联合放疗治疗复发SCLC的II期研究（NCT02701400），另外Durvalumab联合在DNA修复中发挥重要作用的PARP抑制剂Olaparib治疗实体瘤（包括SCLC）的I期/II期研究（MEDIOLA）正在如火如荼开展。Avelumab在SCLC领域的研究刚刚开始，仍就是联合策略，期待这些研究结果的公布，为SCLC的治疗提供更多、更有效的治疗选择。



2、免疫靶向治疗的精准探索

与其他肿瘤一样，在精准医学的浪潮下，免疫靶向治疗在SCLC领域同样面临如何实现精准的问题。

PD-L1表达是目前研究最广泛的免疫检查点标志物，能否作为标志物筛选适合接受免疫靶向治疗的SCLC也在研究中。KEYNOTE-028研究SCLC中PD-L1表达的阳性的患者（≥1%）ORR为33.3%，PCD4989g研究发现PD-L1高表达的患者似乎OS更长，而CheckMate 032研究并没有发现PD-L1表达与疗效相关。

研究者也分析了SCLC中PD-L1的表达情况，Yu等对来自波兰格但斯克医科大学的98例局限期SCLC和来自美国社区肿瘤站点的广泛期SCLC标本，采用SP142、Dake28-8两种抗体和检测平台和原位杂记分别检测了PD-L1蛋白表达和mRNA表达。

研究通过两种不同的方法和两种不同的抗体检测，发现在两组患者，两种抗体PD-L1≥1%，<5%分别为11.6%（SP142）、10.4%（Dake28-8）和12.6%（Dake28-8），PD-L1≥5%，<10%分别为0（SP142）、3.0%（Dake28-8）和0%（Dake28-8），PD-L1≥10%，<50%分别为2.1（SP142）、3.0%（Dake28-8）和1.1%（Dake28-8），PD-L1≥50%分别为1.1（SP142）、3.0%（Dake28-8）和1.1%（Dake28-8），LD-SCLC组PD-L1 mRNA阳性15.5%，两个独立的SCLC队列中PD-L1的表达情况相似，与非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）相比SCLC中PD-L1的表达较NSCLC低，是否预示SCLC与NSCLC涉及不同的免疫调节机制。

而另一项由台湾学者进行的SCLC PD-L1的表达的研究，纳入了186例患者，采用Proteintech group公司的PD-L1抗体，PD-L1表达的阳性标准为：≥5%。研究发现肿瘤细胞PD-L1阳性率为78.0%，肿瘤浸润的淋巴细胞PD-L1阳性率为54.3%，认为SCLC高表达PD-L1，PD-L1表达与分期相关，是SCLC的预后因素。

这两项研究纳入的人群不同，采用的检测方法不同，研究结果不同，可见SCLC PD-L1检测需要建立统一的标准，也需要探索不同人群是否存在差异。

NSCLC免疫治疗的Checkmate026研究证实高突变负荷的患者能够从Nivolumab中获益显著。2017年ASCO一项研究分析了实体瘤的突变负荷，研究定义高肿瘤突变负荷（tumor mutation burden, TMB）≥17 mut/Mb，在14种实体瘤中具有高TMB的SCLC（99例）的比例为5%，另一项关于SCLC和大细胞神经内分泌肺癌的TMB和基因改变的研究中发现，SCLC TMB的中位数为9 mut/Mb，第90百分位数的TMB为19.6 mut/Mb，但关于SCLC患者TMB与免疫靶向治疗疗效相关性的研究仍缺少相关数据，突变负荷否成为筛选适合的SCLC接受免疫靶向治疗的标志物也是需要探索的问题。

另外，最近在对19种恶性肿瘤5,777个肿瘤标本的全外显子测序发现，插入和缺失突变（insertions and deletions mutations, Indel）越多的肿瘤，可能对PD-1抑制剂等免疫治疗更敏感，有效率越高，生存期越长，该研究并未包含SCLC，Indel能否预测SCLC接受免疫靶向治疗的疗效需要进行相关的研究。

最近，Pembrolizumab获批MSI-H（dMMR）全瘤肿， 而获批的依据为5 项研究的综合， 其中包括KEYNOTE-028研究，该研究中有一例存在SCLC MSI-H（dMMR）获得CR，而且缓解持续时间（duration of response, DOR）：8.9 mo+。MSI-H（dMMR）能否成为SCLC免疫治疗的预测标志物，还需要研究SCLC患者存在MSI-H（dMMR）的比例，而且需要更多的研究和数据的支持。SCLC目前正在研究的肿瘤新抗原、免疫组库、肿瘤微环境、TCR等在SCLC免疫治疗中的作用同样需要进一步阐释。

NSCLC的研究中发现存在P53基因异常的患者具有更高的肿瘤突变负荷和PD-L1表达，从PD-1抑制剂中获益更明显，SCLC普遍存在P53的异常，然而免疫靶向治疗在SCLC的疗效并未惠及多数患者，仅不超过30%的患者获益，其潜在的机制，影响因素的研究将使SCLC的免疫靶向治疗更精准。

联合治疗是免疫靶向治疗的一种发展趋势，明确与哪些药物联合，怎样联合，不同的联合方案适合哪些特定的SCLC患者才能让SCLC的免疫靶向治疗更精准。

研究发现致癌基因MYC能够调节肿瘤细胞表面天然免疫调节因子CD47和适应性免疫调节检查点分子PD-L1的表达，抑制MYC的活性能够促进CD47和PD-L1的表达，抗肿瘤免疫受到抑制，SCLC大约有6%的患者存在MYC基因扩增，这部分SCLC患者采用PD-1/PD-L1抑制剂联合抑制MYC活性的治疗是否更有效？

免疫靶向治疗联合靶向DLL3的抗体偶联药物，联合细胞周期检查点激酶WEEK1抑制剂AZD1775的研究，联合PARP抑制剂的研究，将成为针对SCLC发病机制量身定制的免疫治疗。这也提示针对SCLC复发的分子机制探索，将为我们打开精准联合治疗策略的大门。



3、免疫检查点之外的免疫治疗在小细胞肺癌中的探索

除了目前最火热的针对适应性免疫的免疫检查点抑制治疗，针对天然免疫的治疗也在SCLC进行了探索。

CD47是细胞表面分子，是识别自我的一种标志物，通过与表达在巨噬细胞表面的信号调节蛋白α（SIRPα）相互作用，阻止巨噬细胞表达CD47，发挥细胞的吞噬作用。在SCLC动物模型阻断CD47促进巨噬细胞吞噬作用，抗CD47抗体治疗SCLC鼠模型能够抑制肿瘤生长，显著延长生存。CD47单克隆抗体Hu5F9-G4治疗实体瘤的I剂量爬坡研究正在进行（NCT02216409）。

岩藻糖酰单唾液酸神经节苷酯是一种在小细胞肺癌细胞表面特异且大量表达的神经节苷脂，能够被NK细胞识别，可以作为治疗的潜在靶点。BMS-986012是单克隆全人源IgG1抗体，可以特异性结合岩藻糖酰单唾液酸神经节苷酯，诱导NK细胞发挥抗肿瘤作用，BMS-986012的I期/II期研究（CA001-030研究）在复发耐药SCLC显示出了良好的安全性并获得了18%的客观缓解，进一步的结果值得期待。


4、总结与展望

免疫治疗的进展正在改变肿瘤治疗的临床实践，已经成为黑色素瘤、肾癌、NSCLC、头颈部鳞癌、淋巴瘤、泌尿系肿瘤、默克細胞癌的临床治疗选择。免疫靶向治疗在SCLC中的初步研究结果，让我们对免疫治疗打破SCLC治疗困境的壁垒充满期待。

免疫靶向治疗这把利剑在SCLC领域能否披荆斩棘，开辟一条战胜SCLC的希望之路，仍然需要我们对免疫治疗和SCLC分子机制深入的理解。


附：

雨泽

三、CTLA-4、PD-1和PD-L1在小细胞肺癌&#8233;外周血中的分布及临床意义

源地址：中国肺癌杂志


肺癌是影响国民健康的头号杀手，发病率和死亡率均居恶性肿瘤的首位，其中小细胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC ）约占肺癌总数的10%-15%。可进行手术切除的小细胞肺癌患者比例低，大部分患者需接受药物治疗，化疗为主要治疗药物。

尽管SCLC患者对初始化疗敏感，但易复发，可选择的二线治疗药物较少，其耐药机制不明。

SCLC的疾病发生和进展机制复杂，尽管普遍存在Tp53和RB基因等缺失，但缺少有效的靶向药物。近20年来SCLC的临床治疗缺乏突破，急需寻找新的治疗靶点和药物疗效预测标志物来改善SCLC的治疗现状。

肿瘤免疫治疗成为肿瘤治疗的一个重要研究领域，细胞毒性T淋巴细胞相关抗原（cytotoxic T lymphocyte associated antigen-4, CTLA-4）、程序坏死因子（programmed death 1, PD-1）和程序坏死因子配体（programmed death ligand 1, PD-L1）的单药或联合用药已经获批用于临床治疗黑色素瘤、肾癌及非小细胞肺癌。在小细胞肺癌中，也有众多免疫靶向治疗临床研究正在进行。然而免疫靶向药物至今缺少疗效预测的生物标志物，因此难以挑选适合靶向治疗的人群，导致治疗缺乏针对性，总体疗效差。

CTLA-4、PD-1和PD-L1高表达于肿瘤浸润淋巴细胞或肿瘤中，众多研究将其作为肿瘤免疫靶向的疗效预测标志物，但研究结果受标本、检测方法、结果判读标准的限制，目前缺乏统一共识。

SCLC组织标本获取困难，液态标本具有实时无创的特点，可作为SCLC生物标志物检测的有效替代标本，本研究拟检测SCLC患者外周血中PD-1、PD-L1及CTLA-4在淋巴细胞中的分布情况，探讨其致病机制，分析上述生物标志物的临床价值，为SCLC免疫靶向药物的临床实践提供理论依据。


1.资料与方法

1.1 研究对象

招募吉林省肿瘤医院2014年1月-2016年1月住院并确诊为SCLC患者290例，其中男性176例，女性114例；广泛期114例，局限期176例；年龄39岁-71岁，中位年龄51岁。所有患者均未进行放化疗或免疫治疗，另外，选取60名健康志愿者作为对照组，男性33例，女性27例，年龄范围30岁-60岁，中位年龄47岁。本研究已通过吉林省肿瘤医院医学伦理委员会批准，并签署知情同意书。

1.2 标本采集

所有SCLC患者（采血点：化疗前及化疗2周期末）和健康志愿者均分别抽取外周静脉血2 mL，4 oC保存，2 h内检测。

1.3 试剂与仪器

人SCLC细胞系H446和前列腺癌细胞系PC-3购自美国ATCC细胞库，胎牛血清、DMEM培养液和胰酶均购自美国Hyclone公司；鼠抗人PE标记的PD-1/PD-L1单克隆抗体（CD279-PE/CD274-PE）、APC标记的CTLA-4单克隆抗体（CD152-PerCP）及鼠抗人CD3、FITC标记的鼠抗人CD4和CD25、PerCP标记的鼠抗人CD8单克隆抗体（CD8-PerCP）及流式细胞仪均购自BD公司。免疫化学染色试剂均购自中杉公司。

1.4 细胞培养

采用DMEM（含10% FBS）培养H446细胞和PC-3细胞，在37 oC、5%CO2孵箱内培养，细胞达到90%覆盖率时进行细胞传代培养。

1.5 流式细胞仪检测

100 μL抗凝血中分别加入5 μL抗体，室温孵育30 min；应用200 μL红细胞裂解液裂解红细胞，涡旋振荡30 s，待抗凝血颜色澄清后立即以2,000 rpm速度离心10 min，去除上清液，加入500 μL PBS重悬细胞沉淀，使用流式细胞仪上机检测。

1.6 免疫细胞化学检测蛋白表达

对数期生长的细胞消化后爬片培养24 h，4%多聚甲醛固定细胞，滴加一抗（1:200）湿盒中4 oC冰箱孵育过夜。PBS洗涤3次后，滴加反应液（第二抗体），室温下温育30 min，DAB试剂盒显色5 min-10 min或显微镜下观察棕黄色反应后终止。流水冲洗后苏木素复染，常规树脂封片。PC-3细胞做阴性对照。

1.7 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差（Mean±SD）表示，组间差异比较应用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。



2、结果

2.1 SCLC外周血中CTLA-4在调节性T细胞中高表达

在淋巴细胞、成熟T淋巴细胞（CD3阳性）和辅助性T淋巴细胞（CD4阳性）中，CTLA-4阳性细胞分别为（1.56±1.24）%、（4.87±5.18）%和（3.85±2.60）%，与健康对照组相比无明显差异（P>0.05）。在调节性T细胞（CD4和CD25阳性）中，CTLA-4阳性细胞明显高于健康对照组（7.09±5.09）% vs（1.91±1.27）%，P<0.001，提示SCLC免疫系统中的调节性T细胞可能通过高表达CTLA-4进一步发挥免疫抑制功能，从而帮助肿瘤实现免疫逃逸（图1）。




2.2 PD-1在外周血效应性T细胞（CD8+ T）中的分布表达

我们首先检测了SCLC患者外周血中总淋巴细胞和T细胞（PD-1+和CD3+PD-1+）中阳性细胞表达，分别为（8.07±3.97）%和（26.63±9.04）%，对比健康对照组无统计学意义（P>0.05）。进一步检测辅助性T细胞（CD4）和效应性T细胞（CD8）中PD-1的表达水平后发现，与健康人相比，PD-1在效应性T细胞中表达水平明显降低，分别为（22.56±4.21%） vs （11.47±5.85）%，P<0.001，但在辅助性T细胞中无显著差别，提示PD-1信号通路主要抑制效应性T细胞而不是辅助性T细胞（图2）。




2.3 SCLC外周血中PD-1及CTLA4与临床病理因素的关系

CD4+CD25+CTLA-4+细胞和CD8+PD-1+细胞水平与患者的年龄、性别、吸烟状况、临床分期以及是否转移等因素无关（P>0.05）（表1）。但经2周期化疗后CD4+CD25+CTLA-4+及CD8+PD-1+的表达水平比治疗前降低，差异具有统计学意义，分别为（6.94±4.91）% vs（5.11±2.60）% 和（11.48±5.91）% vs（8.74±3.39）%，P均<0.000,1（表2）。







2.4 PD-L1在SCLC外周血及细胞中的分布情况

本研究在SCLC外周血单个核细胞中（图3A）及T淋巴细胞中（图3B）均检测到PD-L1极低水平的表达（0.01±0.001）%，但在SCLC细胞系H446细胞中PD-L1高表达（图3C），并定位在细胞浆及细胞膜中（图3D）。





3、讨论

免疫靶向药物单药或联合用药已经在美国和欧盟批准用于治疗多种晚期实体肿瘤，包括晚期非小细胞肺鳞癌和广泛期小细胞肺癌，但缺少公认的疗效预测生物标志物，因此难以在治疗前对患者进行筛选和分层进行更精准的治疗。

肿瘤组织是进行生物标志物研究和检测的可靠标本来源，但组织活检由于取材创伤性和对活检技术及操作人员要求高，组织存在异质性等，在实际临床诊疗中具有局限性。以血液为代表的液态标本，具有取材便捷无创、不存在异质性、可多次取样以实现动态监测的优点，满足了临床实践需求，因此是临床转化性研究，尤其是肺癌研究领域的热点。

在非小细胞肺癌的治疗中使用液态标本进行分子病理诊断得到广泛认可，2016年《中国临床肿瘤学会原发性肺癌诊疗指南》首次将液态标本（循环游离DNA）和液体活检纳入指南中。可手术的SCLC患者仅占发病人数的5%左右，肿瘤标本获取更加困难，因此采用血液标本发现新的生物标志物指导SCLC的诊疗更为迫切。

Erfani等发现喉鳞状细胞癌CTLA4既高表达在CD8+淋巴细胞中，也高表达在CD4+和CD19+淋巴细胞中，我们的结果显示SCLC患者CD4+细胞表达CTLA-4，但CD4、CTL- 4双阳性细胞在SCLC和健康人中表达水平无差异。我们对于CD4细胞进行了进一步的分类，发现SCLC CD4+CD25+阳性细胞与健康人无差别，但CD4+CD25+CTLA-4+三阳性细胞水平明显高于健康人，平均水平约为3倍，因此我们认为SCLC中CTLA-4可能通过调节性T细胞发挥免疫抑制功能，这与庞春等在肝癌中的研究结论一致，该研究认为CD4+CD25+CTLA-4+细胞是一群重要细胞，这类细胞数量的增多可以作为判断侵袭性、进展的一个潜在重要指标。

有关外周血中PD-1在淋巴细胞中的分布及临床意义尚无定论。Waki等认为晚期或复发的NSCLC接种合成肽疫苗前后患者外周血中CD4+PD-1+细胞的含量均与总生存相关，而CD8+PD-1+细胞在接种疫苗后含量下降与预后总生存延长有关。

Kamphorst等发现经抗PD-1治疗后70%的患者Ki-67+PD-1+CD8 T数量升高，该应答是肿瘤特异性的，增殖的CD8+T细胞共表达高水平的PD-1和CTLA-4。

在本研究中，我们发现SCLC患者CD4和CD8细胞均表达PD-1，但只有CD8细胞中的PD-1水平比健康人低，而CD4细胞中的PD-1水平在两组之间无显著差异，我们认为SCLC外周血中CD8+PD-1+细胞水平对于预测PD-1免疫靶向治疗可能具有临床价值，该研究与Malaspina等在口腔鳞状细胞癌外周血中的发现不一致，她们认为PD-1+CD4+表达无差异，而CD8+PD-1+细胞比健康对照组高表达。

本项目还对比了SCLC患者化疗前后CD4+CD25+CTLA-4+和CD8+PD-1+水平的变化，用以观察治疗疗效与免疫关卡点蛋白表达水平的相关性。结果显示化疗后SCLC CD4+CD25+CTLA-4+细胞和CD8+PD-1+细胞水平相比治疗前下降，说明该水平可能与肿瘤负荷相关，该结论与Wang等的研究结果一致。Wang等发现放疗和免疫调节治疗后癌症患者外周血中PD-1的mRNA水平明显升高，联合分析外周血中PD-1、CTLA-4和其他免疫分子可以为抗PD-1或抗PD-L1治疗提供线索。

文献报道PD-L1高表达于SCLC肿瘤组织，我们在SCLC肿瘤组织（免疫组化法）和SCLC细胞系H446（细胞免疫组化和流式细胞术）中均检测到高水平的PD-L1表达。我们采用Cellsearch法在循环肿瘤细胞中检测到PD-L1表达（数据未列），但采用流式细胞术未发现外周血中有PD-L1的表达。

这可能是由于外周血中循环肿瘤细胞数目稀少，需要采用比流式细胞术更敏感的方法进行检测，或先需要富集阳性细胞再进行检测。有关PD-L1在外周血中的表达研究报道较少，但Kronig等[23]发现III期和IV期黑色素瘤患者外周血Melan-A+CD8+PD1+ T细胞与预后总生存无关，但Melan-A+CD8+PD-L1+的表达与预后有关。

本研究具有一定的局限性，我们仅检测了外周血标本中免疫关卡点蛋白的表达，未检测相应的配对组织标本；患者主要采用化疗，治疗方法单一；本研究为非干预性，临床观察研究，影响因素较多，后续还需要更多随机对照研究进一步证实和验证本研究的结论和发现。



附：

雨泽

另外，之前整理过一篇2016.V1新版肺癌指南摘选：小细胞肺癌的治疗，大家也可以看一下。

老木

小雨哥哥的资料，必须要看。

雨泽

老木 发表于 2017-11-30 18:44
小雨哥哥的资料，必须要看。

这类文章木哥的超强大脑知识库应该早就收录了吧，哈哈

雨泽

四、TTF-1、CD56、P40免疫组化标志物及其他临床特征与小细胞肺癌预后相关性研究


源地址：中国肺癌杂志

肺癌是我国以及世界范围内发病率和死亡率最高的肿瘤之一，其中小细胞肺癌占13%-15%，预后较差，侵袭性强，与吸烟状态相。

小细胞肺癌主要分为局限期和广泛。如果能在疾病较早期对小细胞肺癌预后有所判断，制定合理的治疗方案积极进行救治，达到改善生活质量，延长生存的目的。

有研究显示，某些免疫表型标记物，如神经内分泌标志物、甲状腺转录因子1（thyroid transcription factor-1, TTF-1）、CD56、P40等在肺癌的发生发展中具有重要的作用，并应用于临床病理诊断。TTF-1是一种分子量为40 kDa的核蛋白，是NKx2转录基因家族的成员之一最常见其在甲状腺和肺组织中表达，并在甲状腺和肺组织癌变过程中起着重要的作用，调控多种基因的表。

TTF-1为II型肺泡细胞和Clara细胞的特异性标记物，在肺小细胞癌与肺泡细胞癌中表达率高，目前临床中常用于非小细胞肺癌病理分型诊断和鉴别诊断的免疫组化标志物有：Napsin A和TTF-1常用腺癌的诊断，CK5/6、p63以及p40常用于鳞状细胞癌的诊断。

而这些指标在小细胞肺癌中的表达如何，特别是小细胞肺癌的预后中研究较少，部分研究的结果也并不一致。本研究通过198例小细胞肺癌患者及其癌组织标本的回顾性分析，探讨TTF-1、神经细胞粘附分子CD56、P40蛋白以及临床特征在小细胞肺癌预后中价值，以期为其他研究提供参考。

1、材料与方法

1.1 研究对象及资料搜集

收集2009年1月1日-2014年1月1日来首都医科大学宣武医院胸外科初次就诊并确诊的小细胞肺癌患者石蜡包埋组织标本及临床病理资料。患者纳入标准：

①病例经肺穿刺、纤维支气管镜或手术病理标本确诊为小细胞肺癌；
②石蜡包埋病例肺癌组织标本保存完好，有完整的临床病历资料；
③年龄>18周岁；
④接受以铂类为基础的一线药物联合化疗，治疗方案包括依托泊苷联合卡铂 /顺铂（EP/CE），托泊替康联合卡铂/顺铂（IP/IC）；
⑤患者有明确的随访资料，包括电话、地址等，依从性好。

收集患者的临床资料，包括采集病例相关的临床病理资料，包括年龄、性别、吸烟史、美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG）评分、病理类型、是否合并上腔静脉综合征及临床分期。分别根据第7版美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer, AJCC）国际肿瘤分期进行肿瘤-淋巴结-转移（tumor-node-metastasis, TNM）分期以及美国退伍军人肺癌研究组（Veterans Administration Lung Study Group, VALG）制定的分期进行局限期和广泛期划分；根据ECOG评分标准进行体力状态评分。总生存时间（overall survival, OS）定义为患者开始治疗至患者死亡或末次随诊时间。无疾病进展时间（progression free survival , PFS）为从第一次给药至疾病进展或死亡时间。末次随访时间为2017年4月。

1.2 实验方法及试剂

采用免疫组化EnVision两步法，进行TTF-1、P40、CD56抗体检测。按照4 μm左右厚度把癌组织切片，经过二甲苯中脱蜡、梯度酒精水化、PBS清洗、抗原修复后，滴加I抗，孵育，滴加增强复合物，滴加II抗，置于湿盒内，37 oC孵育30 min，PBS清洗后，DAB试剂盒显色，苏木精复染细胞核，盐酸酒精分化，酒精脱水，二甲苯透明30 min，中性树胶1滴，盖波片封片。免疫组化试剂盒为北京中杉金桥生物技术有限公司产品。

1.3 结果判定

分别由两位有经验的病理科医生阅片审核。TTF-1、P40蛋白均定位于细胞核，呈棕黄色颗粒，以细胞核中出现棕黄色为阳性细胞。CD56着色部位均在细胞质或细胞膜，以细胞质或细胞核内出现背景清晰的黄色或棕黄色颗粒为阳性细胞。综合分析整张切片的阳性细胞数及着色强度：阳性细胞数<10%，着色较淡者判定为阴性（-）；阳性细胞数≥10%，可见棕黄色颗粒者判定为阳性（+）。

1.4 数据统计与分析

使用SPSS 19.0统计包进行数据处理及分析。计量资料用均数±标准差（Mean±SD）表示，用t检验比较差别；计数资料用频数（n）和构成比（%）表示，用χ2检验等非参数方法比较差别。生存分析采用Kaplan-Meier法，生存率的比较采用Log-rank法进行显著性检验。使用单因素和多因素Cox比例风险回归模型分析生存时间和生存状态与因素之间的关系，其中，已经死亡和存活作为因变量，其他变量作为自变量，首先进行单因素分析，单因素分析有意义的变量进入下一步的多因素分析，多因素分析采用逐步回归法。P<0.05为差异有统计学意义。


2、结果

2.1 患者临床资料及与TTF-1、CD5、P40表达基本情况

198例小细胞肺癌患者平均年龄（62.7±11.7）岁。其中接受胸部放疗者130例（65.7%），未接受者68例（34.3%）；接受依托泊苷联合卡铂或顺铂方案（CE/EP）化疗者161例（81.3%），托泊替康联合卡铂或顺铂方案（IC/IP）32例（16.2%），其他方案5例（2.5%）。截止最后一次随访，共有156例死亡，其他42例为截尾数据，死亡者平均存活天数为（588.4±498.6）d。TTF-1构成比在截尾和死亡的患者中有显著差异（χ2=6.007, P=0.014）（表1）。




2.2 病理学结果情况

免疫组化染色显示，198例小细胞肺癌 患者TTF-1、CD56、P40的阳性率分别为73.2%（145/198）、88.4%（175/198）、7.1%（14/198）。镜下观察绝大部分小细胞肺癌癌组织细胞为小细胞，形态单一，胞质稀少，近乎裸核，核为圆形或者类圆形，染色质较为丰富且分布较为均匀，呈细颗粒状，核膜薄，核仁不明显；突出特点是大部分组织挤压较重，形成拉丝的染色质条纹，形态欠清（图1）。

HE染色图片和部分免疫标记物免疫组化染色图片 (×200)。A：HE染色；B：TTF-1阳性；C：CD56阳性；D：P40阳性。

2.3 单因素和多因素素逐步Cox风险比例模型分析

分别通过单因素和多因素逐步Cox风险比例模型分析，发现调整其他因素的影响之后，TTF-1是否阳性为小细胞肺癌患者独立预后因素OR=0.665，95%CI：0.472-0.937，P=0.006；CD56、P40表达情况与预后无相关性。其他与被调整的、有显著性的相关因素包括：与不吸烟者相比，吸烟指数≤400组OR=1.72，95%CI：1.061-2.789，P=0.015；与ECOG得分为0者相比，得分为2分的OR=3.551，95%CI：2.133-5.914，P<0.001；疾病处于广泛期的较局限期的OR=2.487，95%CI：1.793-3.451，P=0.002；合并上腔静脉压迫综合征（superior vena cava syndrome, SVCS）者OR=2.394，95%CI：1.49-3.846，P=0.008（表2）。




2.4 生存曲线分析

TTF-1阴性者平均生存天数为（640.3±87.0）d，阳性者平均生存天数为（1,063.0±117.5）d，两者的生存率情况有显著差异（χ2=5.516, P=0.019）（ 图2）。

不同TTF-1表达的小细胞肺癌患者生存分析

3、讨论

本研究通过198例小细胞肺癌，分析癌组织的免疫表型标记物表达及其他患者临床特征与预后之间的关系。3个免疫组织化学标志物中，TTF-1、CD56处于较高表达水平，阳性比例超过70%，P40表达水平较低，阳性率仅为7.1%，与其他文献报道具有一致性。因此通过免疫表型标志物阳性情况可对小细胞肺癌的具有辅助诊断和鉴别诊断作用，当然诊断应结合其他小细胞肺癌的临床特征，最终确诊仍要靠病理。

小细胞肺癌的预后与免疫表型标志物及临床情况等多个因素相关，TTF-1是否阳性为小细胞肺癌患者独立预后因素，表现为TTF-1阳性的患者生存期可能更长，其他两种标志物CD56、P40表达情况与预后没有相关。临床因素方面，与不吸烟者相比，吸烟、ECOG评分、分期是小细胞肺癌的独立相关因素，表现为吸烟者、ECOG评分较差、广泛期患者生存期更短。

TTF-1为甲状腺特异性增强子结合蛋白，作为一个核转录因子，主要在前脑、甲状腺上皮、胚胎肺泡上皮细胞以及正常成人气管及肺泡上皮细胞中，尤其是许多肺部肿瘤包括肺腺癌、小细胞肺癌等。TTF-1与癌症发生、分化以及转移过程密切相关，在肺癌的诊断和预后中较为重要，但作用机制不是很清楚。TTF-1是II型肺泡上皮细胞的标志物，参与调节肺上皮组织发育、分化，阳性者可能表示癌组织尚具有部分正常分化能力，侵袭力较弱。有关TTF-1与小细胞肺癌预后的关系研究较少，结论也不一致。

Kasmann等对放射治疗的局限性小细胞肺癌的研究发现，TTF-1没有进入预后的多因素分析模型。Misch等研究认为TTF-1与晚期小细胞肺癌患者预后没有显著相关，但可作为一线化疗反应的预测指标。

关于TTF-1和肺癌预后的关系在非小细胞肺癌的研究中更加常见，但是研究结论也存在不一致，有研究发现，Martins等通过51例肺腺癌观察认为，TTF-1可以作为肺腺癌患者独立的预后指标。Yaman等通过80例非小细胞肺癌研究认为，TTF-1与患者的生存相关没有显著性。Tan等随访观察认为，TTF-1阴性表达者非小细胞肺癌更具侵袭性，阳性表达者中位生存期明显超过阴性表达者，可以作为非小细胞肺癌的预后指标。

TTF-1表达在不同部位、不同组织、不同器官、不同类型肿瘤是存在差异的，如在肺腺癌中表达率较高，也有研究认为与肿瘤的不同分期有关，在TNM分期越高的小细胞肺癌患者中，阳性率越低。虽然本研究认为TTF-1在小细胞肺癌组织的表达水平较高，阳性率为83%，与其他研究相似，但其表达与年龄、性别、分期等临床特征无关。

高宗炜等研究发现TTF-1 DNA结合活性在肺癌组织较高，肺腺癌组织TTF-1 DNA结合活性光密度值显著高于其他病理类型。有研究分析非肺来源的小细胞肺癌，认为其他部位的小细胞癌与肺小细胞癌具有不同的标志物表达谱。Ordonez发现肺外小细胞癌中TTF-1表达阳性率仅为7.4%，显著低于小细胞肺癌的96%。Yao等对前列腺小细胞癌研究发现，TTF-1阳性率高达83%。

因此TTF-1不是某个组织来源的特异性标志物，而与肿瘤细胞来源有关，这主要是神经内分泌来源的肿瘤细胞。通过分析非肺来源的小细胞癌以及小细胞肺癌中其他神经内分泌来源标志物也同时可以印证这一点，比如CD56 在本研究中也有较高阳性率。

总之，本研究认为小细胞肺癌中的预后与TTF-1表达及吸烟、ECOG得分、癌瘤分期、合并SVCS等多个因素相关。TTF-1、CD56、P40等免疫表型标志物在部分小细胞肺癌病理组织中呈现阳性表达，对小细胞肺癌的诊断和鉴别具有辅助作用。但是本研究为单中心、回顾性研究，有一定的局限性，未来还需要前瞻性、大样本、多中心研究进行验证。

附：

App查看：TTF-1、CD56、P40免疫组化标志物及其他临床特征与小细胞肺癌预后相关性研究

雨泽

五、小细胞肺癌生物学特性的解读及对治疗的启示

Joshua K等人17年5月在自然杂志上发表一篇综述：小细胞肺癌的生物学特性的解读以及对治疗的启示

1.题目：小细胞肺癌的生物学特性的解读以及对治疗的启示。

2.PARP抑制剂在临床前模型应用中已经显示出了一定效果，同时，临床已经开展了一些关于细胞毒性药物和细胞周期检查点抑制剂联合治疗小细胞肺癌的实验。

3.临床前实验表明靶向控制核染色质重组调节器EZH2，对于获得性耐药小细胞肺癌患者，可以增强或者延长化疗反应。

4.在大多数小细胞肺癌中过表达的DLL3已经被证明和ASH1（一个促进小细胞肺癌发生的关键因素）密切相关。目前关于抗DDL3抗体药物的临床前试验以及临床实验已经获得了比较理想的结果。

5.小细胞肺癌的免疫微环境和其它实体肿瘤的有所不同，它的肿瘤微浸润淋巴细胞更少，免疫检查点蛋白程序性死亡受体（PDL1)表达水平更低。

6.尽管如此，不管小细胞肺癌患者的PDL-1状态如何，关于免疫检查点抑制剂的免疫治疗仍大有希望。

7.因此，作者综述了小细胞肺癌生物学相关领域的新的进展，同时探讨了小细胞肺癌肿瘤微环境相关的新治疗策略，以为这部分病人提供新的希望。

8.过去30年，小细胞肺癌的生存预期以及治疗方法基本没有变化。

9.尽管随着发达国家烟民的大大减少，小细胞肺癌患者的数量也大大减少，但小细胞肺癌仍是世界范围内癌症相关死亡的重要疾病。小细胞肺癌和吸烟直接密切相关。

10.小细胞肺癌中由烟草引发的体细胞突变负荷非常高。最常见的基因突变如抑癌基因TP53和RB1的失活以及一些其它的基因突变。

11.非常重要的一点是：小细胞肺癌的这么多突变为可能的治疗提供了重要的靶点。

12.这篇文章中，作者总结了小细胞肺癌病因学研究的相关进展，并且讨论了基于肿瘤生物学的一些新的可能的治疗药物。


13.文章的关键点：

1）小细胞肺癌是一种预后极差的高级别神经内分泌肿瘤，在过去的三十年中，小细胞肺癌领域的研究进展极其缓慢。

2）在过去的5年中，关于小细胞肺癌多方面生物学研究的进展，促使研究者发现了几种新的治疗方法，这些方法目前正在研究中。

3）PARP在小细胞肺癌中高表达，并且和DNA损坏修复直接相关。关于PARP抑制剂的药物如veliparib, olaparib, and talazoparib正在进行临床实验。

4）EZH2是小细胞肺癌染色体重组的调节器，它可以引起获得性化疗耐药。靶向治疗EZH2可以延长或者增强化疗药物的反应时间，延缓耐药。

5）DLL3是一种抑制切口配体，它在许多小细胞肺癌中高表达。Rova-T，一种抗DLL3抗体的药物，已经在临床前和早期临床试验中显示出了新希望。

6）小细胞肺癌有很高大的基因突变负荷，新的治疗突破应该考虑免疫治疗。尽管免疫检查点蛋白表达较低，但免疫检查点抑制剂已经显示出了良好前景。


14.目前小细胞肺癌分类下边包括小细胞肺癌和联合小细胞肺癌。联合的小细胞肺癌又包括小细胞肺癌含有不同的非小细胞成分，如腺癌、鳞癌以及大细胞癌。联合型小细胞癌大概占小细胞肺癌的10%-25%。

15.虽然小细胞肺癌可以按照TNM进行分期，但实际上小细胞肺癌更普遍的按照局限期和扩散期进行分期。

16.作者首先讲了小细胞肺癌的临床概况，下边是一些小的知识点：

1）小细胞肺癌获得性耐药的机制尚不明确。

2）自从1996年批准拓扑替康治疗复发或难治型小细胞肺癌以来，广泛期小细胞肺癌的治疗策略在过去的20年中未发生变化。因此，新的、靶向的、生物标志物指导的治疗方法是努力的方向。接下来的文章内容作者主要讨论小细胞肺癌分子层面和细胞生物学方面的突破，进而找出新的治疗方式可能的靶点。

17.全文的框架：

1）临床概况：病理、局限器小细胞肺癌、广泛期小细胞肺癌；

2）小细胞肺癌的最新研究中的调节通路；

3）小细胞肺癌的基因组学、表观遗传组学及蛋白组学；

4）小细胞肺癌可能的治疗靶点：PARP抑制剂、EZH2抑制剂、WEE1靶向的细胞循环缺陷、抑制性配位配体DLL3、光激酶；

5）小细胞肺癌的免疫治疗：CTLA4、pd-1和pd-1阻滞剂、CD47；

6）总结。

18.基于基因表达的差异（ASH2和NEUROD1），小细胞肺癌被分为三种不同的分子亚型。表达ASCL1的亚组被称之为经典亚型；表达NEUROD1的亚组被称之为变异亚组；最不常见的一组是两种基因表达均为阴性的一组。这些亚型的临床含义、侵袭和转移能力以及治疗反应是否不同尚不明确。

19.研究表明ASCL1驱动许多小细胞肺癌癌基因的表达。

20.有研究将肺上皮细胞的TP53和RB1基因基因进行敲除后出现了经典型的小细胞肺癌，而没出现变异性的小细胞肺癌。

21.表观遗传组学方面：许多早期肿瘤表观遗传组学研究聚焦在DNA甲基化和CpG二核苷酸岛。

22.有意思的是：DNA甲基化抑制剂（DNMT）地西他滨的和干扰素Y的联合治疗可以部分地修复细胞凋亡蛋白酶8，并且增加小细胞肺癌细胞系对肿瘤坏死因子相关细胞凋亡诱导配体的敏感性。

23.其次，DNAMT和脱乙酰化酶（应用丙戊酸或者CI-999)抑制剂的联合应用可以修复细胞凋亡蛋白酶8的表达，增加肿瘤坏死因子介导细胞死亡的敏感性。

24.CpG岛包含区发生器被发现在小细胞肺癌中超甲基化，而在其它肿瘤类型中并非如此。CpG岛甲基化表型（CIMP）已经被研究表明是同多种肿瘤的不良预后相关的。

25.这些研究结果提供了一个视角：DNA甲基化会损害外在的细胞凋亡途径，并且为小细胞肺癌中这样的事件提供了药理可逆性的早期的证据。

26.蛋白组学方面:同非小细胞肺癌相比，小细胞肺癌的生长因子受体KIT、凋亡蛋白BCL-2、bcl-2家族bim、bax（类bcl-2蛋白）、组蛋白赖氨酸N甲基化转移酶EZH2、核染色质重组因子、胸苷酸合成酶、DNA修复蛋白包括PARP酶水平显著增加。

小细胞肺癌潜在的治疗靶点：

27、PARP抑制剂：PARP有17种类型；

28.小细胞肺癌中pARP蛋白的水平相较于其它肿瘤而言是明显升高的；

29.已有研究表明PARP1在小细胞肺癌的mRNA和蛋白水平都是明显高表达的。

30.试管内试验已经证实小细胞肺癌细胞系对PARP抑制剂相当敏感，这为PARP抑制剂用于临床前实验以通过下调DNA修复机能来增加化疗药物的敏感性提供了依据。在这方面已经有一些临床I期实验。很多PARP抑制剂已经获得了FDA的批准或者因“突破性的设计"被允许治疗BRCA1和BRCA2缺失突变的卵巢癌患者。

31.BRCA1/2是DNA双链断裂修复通路同源重组（HR）过程中的重要基因。

32.同源重组缺失的肿瘤细胞则依靠PARP介导的SSB修复通路以及其它一些相关通路如RAD52，以及DNA聚合酶以获得生存。

33.PARP抑制剂可以选择性导致BRCA1/2突变肿瘤细胞的死亡。然而，BRCA1/2突变在人类小细胞肺癌中是非常罕见的，其发生率不足2%。

34.睡眠家族成员11（SLFN11）被认为是PARP抑制剂敏感性的关键决定因素，并在小细胞肺癌细胞系和体细胞培养试验中得到了验证。SLFN11位于DNA损坏区域，可以阻滞同源重组，激活细胞复制的压力反应。

35.在其它肿瘤中，SLFN11的表达和DNA损害药物，诸如伊立替康、依托泊苷、顺铂的敏感性密切相关。SLFN11用于预测PARP治疗疗效的预后标志物需要更多的实验来论证。

EZH2抑制剂：

36.多梳复合体2（PRC-2)是一种复合蛋白染色质修复体，它可以通过促进局部组蛋白的甲基化来抑制基因的表达。

37.EZH2是prc-2一种酶化的组蛋白赖氨酸N甲基转移酶亚单位，并介导组蛋白H3赖氨酸27二倍甲基化和三倍甲基化。

38.EZH2在小细胞肺癌中的突变并不常见，但是它的表达水平却比其它癌种中高很多。EZH2的表达受到E2F家族转录因子的直接控制。E2F转录因子活性受RB1抑癌基因的负向调控。这是一条通路，简单点说，RB1的缺失会导致E2F转录因子的高表达，进而导致EZH2的高表达。

39.2017年的研究发现带有H3K27me3相关的SLFN11的EZH2上调和小细胞肺癌的化疗抵抗密切相关。

40.在试管内试验中，40%的小细胞肺癌模型展示出EZH2介导的SLFN11表达下调和化疗抵抗性密切相关。

41.wee1靶向的细胞周期易损性：

1）TP53和P53相关的产物蛋白在DNA修复网络中发挥着至关重要的作用。他们和细胞周期的阻断以及暴露于基因毒物相关的细胞凋亡有一定关系。TP53缺失会导致G1S检查点细胞阻断的不足，同时抑制DNA修复，进而产生复制压力。小细胞肺癌中，RB1和tp53的联合缺失会导致G1/s细胞周期检查点能力的缺乏，进而使DNA的修复取决于G2/M检查点修复和保证细胞存活的能力。针对G2/M检查点的靶向治疗可能可以利用这个肿瘤特异性的弱点。

2）络氨酸激酶WEE1就是G2/M检查点的看门人。因此，WEE1抑制剂和其它DNA损伤药物等其它药物的联合治疗，已经在细胞系水平显示出了系统的疗效。

42.Notch配体抑制剂DLL3：

1）DLL3是发育中神经系统中高表达的物质。Notch通路在调节胚胎肺发育时神经内分泌与上皮细胞分化以及小细胞肺癌的癌发生中发挥重要作用。

2）在一些其它类型肿瘤中，NOTCh活化和癌发生有关。但是在神经内分泌肿瘤中，这个信号通路抑制肿瘤的发生发展。

3）DLL3位于高尔基体。在神经内分泌肿瘤中（包括小细胞肺癌），DLL3是高度上调的，并且反常地表达在细胞表面，这为靶向治疗设计提供了潜力。

4）rova-t是新型的针对DLL3高表达设计的药物。2017年发表了这一药物用于复发小细胞肺癌的I期临床实验，结果有一定疗效。

43.极光激酶：

1）极光激酶家族蛋白在有丝分裂过程中发挥着重要的作用。

2）敲降极光激酶的表达可以引起G2/M期阻断因此抑制人小细胞肺癌的增殖。

3）有临床实验表明针对针对高表达MYC和neurod1的神经内分泌肿瘤（小细胞肺癌）的极光激酶抑制药可以对小细胞肺癌患者产生明显的效果，尤其是当和化疗药物联合使用的时候（小鼠实验证实）。

44.免疫治疗：

1）逃避免疫是癌症的重要特征。

2）免疫治疗包括：CTLA-4,PD-1，CD47.

45.大规模的基因组、转录组以及蛋白组分析已经让针对小细胞肺癌治疗靶点的识别变得越来越成为可能。许多正在进行或者即将进行的临床试验将会验证这些针对肿瘤生物学的新观点是否可以成功地转化为主要治疗上的突破。以让我们更好的应对这种非常有挑战和致死的疾病。

这是篇综述文章，写的很全面。

原文标题：Unravelling the biology of SCLC: implications for therapy