正确认识食管癌的癌前疾病

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正确认识食管癌的癌前疾病
2012-05-06
目前，普遍认为慢性食管炎、贲门失弛缓症、Barrett 食管、食管上皮增生、食管黏膜损伤、Plummer-Vinson 综合征、食管憩室、食管息肉、食管溃疡、食管白斑、食管瘢痕狭窄、食管裂孔疝等是食管癌的癌前病变或癌前疾病，及时防治这些疾病，对防治食管癌有十分重要意义。

慢性食管炎

慢性食管炎是指各种原因引起食管黏膜的炎症，是由于胃、十二指肠的内容物反流入食管内引起的，即反流性食管炎。常与慢性胃炎、消化性溃疡、食管裂孔疝等病并存，虽可发生于任何年龄，但中年以后发病者多，是中、老年人必须重视的常见病之一。

研究发现，在食管癌高发区伊朗北部和中国林县人群中，慢性食管炎发病率特别高，且食管炎的发病率年龄较食管癌早10 年。曹士国等研究发现食管涂片有炎症细胞者650 例中，其中35 例癌变(5.38%)，而73例涂片中无炎症细胞者无1 例发生癌变。食管炎患者男女性别之比为1.6:1，与食管癌的1.14:1 大体相一致。食管炎与食管癌多发部位均为中下段。同时，多数食管癌病例常伴有食管炎，因而认为，食管炎与食管癌有关。

对于慢性食管炎患者，应在祛除病因的情况下，应用制酸剂和保护黏膜药物积极治疗。

贲门失弛缓症

贲门失弛缓症是食管动力障碍性疾病，又称贲门痉挛、巨食管，是由食管神经肌肉功能障碍所致，其主要特征是食管缺乏蠕动，食管下端括约肌(LES)高压和对吞咽动作的松弛反应减弱。

本病临床表现为咽下困难、食物反流和下端胸骨后不适或疼痛。本病为一种少见病，可发生于任何年龄，但最常见于20～39 岁的年龄组。

据报道2% ～7% 的贲门失弛缓症患者可合并食管癌，尤其病程＞10 年、食管扩张明显、食物潴留严重者。主因食物潴留发生的慢性炎症刺激造成。食管肌层切开或扩张术后并不能预防癌肿的发生，有手术成功后多年仍可发生癌肿的报道。

因此，对本病患者应仔细观察有无并发食管癌，遇有可疑情况，进行活体组织学检查。疑并发有食管癌病例除钡餐X 线检查外，还要做内镜活检及细胞学筛检。

Barrett 食管

Barrett 食管是指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象，可伴肠化生或无肠化生。其中伴有特殊肠上皮化生者属于食管腺癌的癌前病变。目前，认为Barrett食管是发生食管腺癌的最主要因素。多数统计数字表明，Barrett食管的腺癌发生率为5%～20%，是一般人群的30～125 倍，因而Barrett食管被看做是一种癌前病变。

有人把在Barrett 上皮基础上发生的食管腺癌称之为Barrett食管腺癌。Barrett 食管演变为腺癌的发病机制已经成为目前研究的焦点。普遍认为Barrett 食管演变为腺癌要经过上皮化生异型改变→非典型增生→腺癌3 个阶段。在原发性食管腺癌中，有50%来自Barrett 食管。在Barrett腺癌的切除标本中，非典型增生灶的检出率为70%～100%。可见Barrett 食管与食管腺癌的发生密切相关，而Barrett食管中的非典型增生则是腺癌发生的先兆，是癌前病变。因此对Barrett 食管中非典型增生病灶的检索和活检是对食管腺癌预防和早期诊断的关键。

鉴于Barrett 食管有发展为食管腺癌的危险性，因此应对Barrett 食管患者定期随访，目的是早期发现异型增生和早期癌。内镜检查的间隔时间应根据异型增生的程度而定。不伴有异型增生的Barrett 食管患者应每2 年接受1 次胃镜复查，如果2 次复查后都未检出异型增生和早期癌，可以酌情将随访间隔放宽。对伴有轻度异型增生者，第1 年应每6 个月接受1次内镜复查，如果异型增生没有进展，可以每年内镜复查1次。对重度异型增生的Barrett食管患者：①建议内镜下黏膜切除或手术治疗；②密切监测随访，直到检出黏膜内癌。

食管裂孔疝

胃贲门部及食管腹段或腹腔内脏经食管及其旁突入胸腔，称为食管裂孔疝。食管裂孔疝也是食管反流的重要病理生理因素。研究认为，滑动裂孔疝破坏了正常抗反流机制的解剖和生理，降低LES 压力及缩短LES 长度，并削弱了膈肌的作用，且与食管蠕动减弱有关。食管裂孔疝与胃食管反流病关系密切，二者可同时存在，也可分别存在。

任何年龄均可发生食管裂孔疝，但症状的出现多＞50 岁，并随年龄的增长发病率增高，故本病是常见的老年性胃肠道疾病之一，女性多于男性。

文献报道食管裂孔疝中反流食管炎的合并率为24% ～64%，反流食管炎中食管裂孔疝的合并率为32%～52%。近年有些学者报告Barrett 食管常伴有食管裂孔疝，Barrett 食管的患病率在食管裂孔疝患者中明显增高，伴有食管裂孔疝的Barrett 食管其Barrett 上皮长，食管裂孔疝为Barrett 上皮长度的危险因素。食管裂孔疝发展成癌，需经过一定时间，有作者报道经过7～20 年才发生食管癌。食管裂孔疝者并发食管癌的比率由0.32%～10%不等。因此认识食管裂孔疝对临床工作十分重要。

食管憩室

食管憩室是指食管壁的一层或全层局限性膨出，形成与食管腔相通的覆盖有上皮的盲袋。有3 个好发部位：①咽食管憩室：发生在咽与食管交界处，为膨出型憩室；②支气管旁憩室：发生在食管中段，亦称为食管中段憩室，为牵引型憩室；③膈上憩室：发生在食管下段的膈上部，亦为膨出型憩室。咽食管憩室较多，其次为膈上憩室，支气管旁憩室最少见。

食管憩室癌变主要是由于憩室部食管排空减慢，残留食物的刺激，使憩室内或憩室口发生慢性炎症和溃疡，而有利于癌变发生。在食管癌高发区林县，曾见因吞咽障碍而经X线、细胞学与内镜活检而确诊的食管中、下段憩室者，经过5～10年随访而发生癌变。癌变多见于憩室中或憩室内。

裘宋良等通过手术切除的病理标本经组织学见憩室口黏膜上皮呈现上皮内癌伴有早期浸润，憩室底部呈现明显的慢性炎症。

食管黏膜白斑

食管黏膜发生角化过度，即出现白色斑块状变化，称为食管黏膜白斑，病理上可发生角化不良和不典型增生改变，属癌前病变，有报道其恶变率达5%。食管黏膜白斑多见于＞40 岁男性，一般无明显自觉症状，后期白斑对于热和刺激性食物特别敏感。

食管白斑一般不需特殊治疗，但应祛除病因，包括戒除烟、酒、酸、辣等嗜好。尽量减少食物中的有害成分，如可将蔬菜用蔬果洗涤剂浸泡后清水洗净，少食罐装腌制食品、油炸食品等。口服药物如各种维生素的足量补充。

一定要定期复查胃镜，发现白斑迅速扩大、增厚、皲裂、破溃、硬结时，可出现胸骨后疼痛，应取活检排除癌变，发现癌前病变应行微波或射频较彻底的治疗，癌变者立即手术治疗。

对经久不愈，甚至病变扩大者，可在内镜下行局部切除或电灼治疗。

食管瘢痕性狭窄

食管瘢性狭窄指各种原因造成食管病理性瘢痕组织形成，进而引起食管腔缩窄，食管功能障碍。食管瘢痕狭窄最常见的病因是吞服强碱或强酸引起食管化学性灼伤，愈合后瘢痕组织收缩，食管腔狭窄。此外反流性食管炎可形成溃疡和瘢痕收缩。食管创伤和手术后亦可产生瘢痕狭窄。

食管息肉

食管息肉在食管良性肿瘤中居第2 位，其发生率仅次于食管平滑肌瘤。食管息肉生长缓慢，患者的临床症状出现较晚。主要症状为吞咽困难。如果息肉很大，可以压迫气管，引起咳嗽、呼吸困难、哮喘甚至窒息，但反复上呼吸道感染的患者很少见。当肿块生长到一定程度时，患者出现食管梗阻或大部分食管腔梗阻的症状，主要表现为吞咽困难、呕吐或反流。由于食物长期刺激息肉或者息肉发生恶变，息肉表面常有溃疡形成，引起呕血或黑便。确诊的食管息肉患者若无手术禁忌证，应进行内镜下手术切除。

Plummer-Vinson综合征

Plummer-Vinson 综合征又称Paterson-Kelly 综合征或缺铁性吞咽困难，以缺铁性贫血、吞咽困难和舌炎为主要表现，好发于30～50 岁的白种女性，男性少见，易并发咽及上段食管癌。

临床主要表现为吞咽困难、咽部异物感，吞咽困难呈间歇性，不伴疼痛，常发展为持续性。多见缺铁性贫血表现，如食欲不振、乏力、心悸、苍白、匙状指(趾)及脱发。还常伴有口角炎，舌炎，舌光滑、萎缩、舌乳头消失。多数患者X线及食管镜检查发现咽下部、食管上部有隔膜型黏膜赘片。实验室检查几乎均有缺铁性贫血，血清铁浓度明显降低，部分有恶性贫血。

临床上有缺铁性贫血、吞咽困难、舌炎的临床表现，食管钡餐造影或食管镜检查在咽下部食管上端有隔膜样黏膜赘片，即可确诊。

实验室及辅助检查：①血常规：缺铁性小细胞低色素性贫血。②X 线检查：如疑有蹼，需依靠荧光电影检查，常在上食管侧位前壁发现偏心性，宽度＜2 mm 的蹼。③胃镜检查：可发现光滑的、有色的隔膜状孔，有偏心的开口，位于环咽肌水平以下，薄膜状蹼。

治疗上主要是纠正缺铁和B族维生素的缺乏，经补充铁剂后症状迅速改善。若无效应想到食管狭窄，证实后用食管探子扩张，或内镜下高频电灼切开。本征易并发咽及上段食管癌，应高度重视，定期复查。