肿瘤的免疫治疗

安全

肿瘤免疫疗法指的是刺激人体自身免疫系统来抵抗癌症的治疗方法。免疫系统是人体抵抗疾病的自身的防卫系统。免疫疗法也叫做生物反应调节剂（biologic response modifiers）或生物疗法。一些肿瘤学家把免疫疗法作为治疗癌症的第四种方法，其它三种是手术疗法、放射疗法和化学疗法。免疫疗法有时单独使用，但大多数情况下是用作主要治疗方法的辅助治疗。自80年代初，随着细胞生物学、分子生物学及生物工程技术的迅速发展，癌症的免疫治疗取得了重大突破。

肿瘤免疫治疗的种类：免疫治疗可分为三大类：
　　*非特异性免疫治疗和辅助免疫治疗
　　*具有活性的特异性免疫治疗（肿瘤疫苗）
　　*被动免疫治疗（单克隆抗体）
　　有时，医生会联合使用两种或更多的免疫治疗。某种免疫疗法可能对杀伤某种癌细胞特别有效。因此，医生在计划和应用免疫治疗时，都会考虑到这一点。

部分癌症的免疫疗法：（美国）食品药品管理局已经认可免疫疗法可以治疗某些癌症。得到认可的免疫疗法包括：卡介苗（BCG）、细胞因子α型干扰素和2型白细胞间介素，以及针对淋巴瘤的单克隆抗体和针对晚期或转移性乳癌的单克隆抗体。许多其它的免疫疗法的结果也不错，现正在进行第Ⅰ阶段、第Ⅱ阶段和第Ⅲ阶段的临床试验。

恶性黑素瘤：α型干扰素（IFN-α）和2型白细胞间介素（IL-2）已被认可用来治疗转移性恶性黑素瘤。虽然单独使用非特异性免疫系统刺激物BCG不能延长生命和延缓癌症复发，但是有时把它同恶性黑素瘤疫苗和其它免疫疗法联合使用。最新的临床试验结果显示：某些自体固有或同种异体的肿瘤细胞疫苗和抗原疫苗可以延长一些病人的生命。

肾脏细胞癌（肾癌）：2型白细胞间介素（IL-2）和α型干扰素（IFN-α）是针对转移性肾脏细胞癌的标准的治疗方法。最新研究表明，联合使用IL-2、IFN-α和化疗的效果也不错。现在，研究人员开始研究DNA疫苗。他们把基因（一段DNA）注入病人的癌细胞，使癌细胞产生细胞因子。细胞因子使免疫系统更好地识别癌症细胞，同时激活免疫系统细胞来对抗癌细胞。这些肿瘤中的免疫系统细胞叫做肿瘤渗透淋巴细胞。

淋巴瘤、骨髓瘤和白血病：α型干扰素常常用于治疗粒细胞白血病（HCL）、慢性骨髓白血病（CML）、卵泡淋巴瘤、多发性骨髓瘤和影响皮肤的T细胞淋巴瘤。

乳癌：单克隆抗体trastuzumab是美国食品药品管理局批准的，可用于治疗中晚期乳癌。目前，乳癌的生物免疫治疗主要作为放疗和乳房切除手术的一种辅助疗法，有时也与激素疗法或化疗并用。

前列腺癌：现在研究的大多数前列腺癌免疫治疗都集中在疫苗上。研究人员从病人的血液中取出叫做树状细胞的免疫系统细胞，用取自病人前列腺癌细胞的抗原培养。树状细胞就能更好地识别并帮助攻击癌细胞。单克隆抗体和细胞因子也正用于临床试验。

结直肠癌：左旋咪唑（一种非特异性免疫系统刺激物）经常与化疗药物5-FU并用，作为辅助治疗。某些癌胚抗原（CEA）疫苗提高了很多结直肠癌病人的免疫反应。

子宫颈癌：免疫治疗在子宫颈癌的治疗中属辅助疗法。研究人员正在进行人类乳头瘤病毒（HPV）疫苗治疗子宫颈癌的临床试验。他们发现：疫苗产生免疫反应，可以杀死癌细胞或抑制它们的生长。

卵巢癌：医生把2型白细胞间介素（IL-2）直接注射进卵巢癌病人的腹腔，可以提高手术治疗后的缓解效果。癌症疫苗和单克隆抗体是治疗卵巢癌的新免疫疗法




肿瘤治疗和肿瘤免疫治疗新策略

继心血管疾病后，恶性疾病已成为人类的第二大杀手。在第18届国际抗癌症联盟大会上，世界卫生组织发表的一项研究报告表明，全球癌症状况将日益严重，今后20 年新患者人数将由目前的每年1000万增加到1500万，因癌症而死亡的人数也将由每年600万增至1000 万。我国流行病学调查表明，2003年我国城市居民恶性肿瘤致死率为94.71/10万,癌症成为第一位致死疾病，死亡率最高的10种癌症分别是肺癌、肝癌、胃癌、食道癌、结肠、直肠和肛门癌、白血病、乳腺癌、鼻咽癌、宫颈癌、膀胱癌；农村居民恶性肿瘤患者病死率更高，为104.01/10万，居全部死亡疾病之首，其中死亡率最高的 10种癌症分别是肝癌、胃癌、肺癌、食道癌、结肠、直肠和肛门癌、白血病、乳腺癌、鼻咽癌、宫颈癌、膀胱癌。尽管数十年来医学界在不遗余力地研究恶性肿瘤，肿瘤的诊断和治疗已经取得了长足的进步，但肿瘤问题仍然是人类无法逾越的障碍，肿瘤治疗始终无法另人满意。

一、我们真正认识肿瘤吗？
从病因、病理、遗传、发育、细胞属性、对治疗的反应等各个方面综合观察，肿瘤现象不同于目前存在的任何一种人类疾病，如果我们还是用对待其它人类疾病的理念和策略认识和处置肿瘤，难以想象能取得满意的效果，多年来的研究和实践已经充分证明了这一点。传统概念上人们认识的肿瘤是病理生理界限清楚的异常生长物：肿瘤细胞是一群失去生长控制且生物学行为异常的细胞；肿瘤不受机体正常生长调节机制的调控，失控性生长并破坏正常组织与器官；异质性、浸润性和转移性是其基本特征；肿瘤的成因复杂多样，包括人体内在的遗传因素、局部微环境因素和免疫学因素及外在的生物、物理和化学等诱导和致突变因素等。

由于人体内存在肿瘤发生固有的遗传学因素和基因突变的分子遗传学基础，人们很容易把肿瘤发生的根本原因归咎于癌基因的存在和基因突变。这种传统的认识更多地体现了人们对肿瘤的表象认识，人们克服肿瘤所依赖的策略也更多地关注对肿瘤病因的控制和对肿瘤的杀灭，其结果往往带有理想化、表面化、片面性的特点。一个多世纪以来的肿瘤研究和临床治疗就是建立在这样的理论基础上，可想而知，不可能取得肿瘤治疗上的真正突破。

何为干细胞？人体内各种组织都具有其特定属性的干细胞，以往人们对造血干细胞的研究较为深入。组织干细胞是具有自我更新能力、能广泛增殖、具有多向分化潜能的细胞。而所谓的肿瘤干细胞是肿瘤组织中存在的具有干细胞属性的肿瘤细胞群，该种肿瘤细胞与正常干细胞比较具有一定的相似之处，也具有自我复制更新能力，能够产生与上一代完全相同的子代细胞; 具有不断的分化能力，能够产生不同表型的肿瘤细胞，并在体内形成新的肿瘤; 具有与非致瘤细胞不同的表面标志; 只占肿瘤组织中极小一部分（0.01%-4%）。

肿瘤干细胞也有某些与正常干细胞相似的细胞表面标志、有某些相同的细胞信号调节通路 (如Notch, Wnt, BMⅡ信号通路等)。总之，无论未来能否证明并承认肿瘤干细胞的起源属性，肿瘤组织中确实存在这样一群细胞：具有自我更新能力、不断分化潜能、“诱导或动员”播散能力，是肿瘤复发甚至转移的根源。肿瘤干细胞起源的认识，使肿瘤现象带有了更复杂的生物学属性, 说明肿瘤现象不同于迄今为止存在的任何一种其它人类疾病，某种程度上，肿瘤现象与人类正常造血功能有某些相似之处，这种对肿瘤现象新的认识不仅对传统肿瘤认识提出质疑，也必将需要对传统的肿瘤治疗理念进行检讨。

二、辨证分析肿瘤的发生和肿瘤的发展
肿瘤发生与肿瘤发展既是连续过程也是绝然不同的两个阶段，前者在人群中带有更明确的普遍性，而后者是癌变细胞经历不断选择的结果。一方面，细胞癌变是一个多因子、多步骤参与的生物学过程，它的发生可分为致癌、促癌、癌变三个不同而又连续的过程。研究表明，在人的一生中人人都有基因突变和细胞癌变，癌变现象在人体生长发育过程中无法避免。从分子水平和基因水平上分析，癌基因的普遍存在早日被科学家所证实，Rb、P16INK4a、VHL、MLH1、E-cadherin、BRCA1、APC、PJ ( LKB1)、NF1, NF2、MSH2、PTEN、p53、PTC、BRCA2、ATM等癌基因不仅存在于肿瘤患者，也存在于正常人群中。因此，癌基因携带是不可选择的。基因突变和细胞癌变也是无法避免的。再一方面，在人的一生中，每个人都会或多或少接触物理、化学等致突变、致癌因素，这也是无法逃避的。但肿瘤的发生却是选择性的，只有极小数人患有临床阶段的恶性肿瘤，如我国白血病发病率为2.69%，但在日常生活中人们接触病毒、射线、致癌物的现象却是非常普遍的。这不仅证明人群中癌细胞存在的普遍性，但绝大多数情况下细胞癌变或癌细胞存在并不意味着临床肿瘤，也说明人体中有一个另外存在的因素最终决定了肿瘤的发生和进展，而这种另外的因素绝非癌基因及癌的各种内在和外在的诱发因素。另一方面，临床肿瘤是在细胞癌变基础上发展起来了，这种发展是崎岖“选择”的结果，在人体内首先是经历了免疫选择的结果。只有当癌变细胞通过各种免疫“逃逸”机制逃过人体免疫监视后才能逐渐发展最终成为临床肿瘤。分析细胞从癌变到发展成临床肿瘤的过程，有肿瘤发生的前提和基础、肿瘤发生的触发或诱发因素、肿瘤发展的制约因素。这些相关的因素都是肿瘤发生和发展必不可少的重要因素，但仔细分析它们之间的相互关系和各自对肿瘤发展的权重影响发现，前两者是人的一生中每个个体无法选择或无法逃避的，只有后者才是决定肿瘤发展的最后关卡（final checkpoint）。从这一角度讲，肿瘤可能是一种免疫学疾病，由于免疫系统的某种功能缺陷或弱势，最终使细胞癌变得以发展成临床肿瘤。

三、免疫是人们克服肿瘤的最后希望
（1）肿瘤是一种免疫学疾病？
癌基因存在和基因突变是肿瘤发生的前提和基础，而免疫系统监视功能的“弱势”可能是肿瘤发生的直接原因---肿瘤是一种免疫学疾病？人体免疫系统中，细胞免疫是肿瘤免疫的主要成份。细胞免疫由先天免疫和获得性免疫两部分组成。传统概念上的先天性免疫是机体在长期种系发育和进化过程中不断与入侵的微生物作斗争而逐渐建立起来并传给后代的。这种免疫力的特点是作用广泛，能对抗多种微生物，无专一性或针对性，故又称为非特异性免疫。例如，吞噬细胞能对多种微生物有吞噬、清除作用。先天性免疫的另一特点是受遗传基因所控制，故又称为种的免疫。这种免疫力作用来得快，较稳定，如果侵入的微生物数量多，或毒性大时，就可能抵挡不住了。

而获得性免疫是出生后在生活过程中，由于自然感染了某种传染病，或人工接种疫苗后自动产生；或从母体或其他个体获得了抗体而被动产生的。这种免疫是后天获得的，其作用来得慢而范围狭，有专一性或针对性，免疫力较强，故又称为特异性免疫。例如，儿童得过麻疹愈后，可终身不会再得麻疹；接种麻疹疫苗后获得的抗麻疹免疫力也可维持数年，但对其它传染病作用就不明显了。

导致癌变细胞“逃逸”免疫监视功能可能由两方面的原因：一方面原因源于癌细胞方面。癌变细胞先天固有的“逃逸”免疫监视的分子和细胞学基础，如免疫识别的相应信号分子（如MHC分子等）表达减低等，造成免疫监视功能不能在第一时间准确识别到癌变细胞，使癌变细胞得以逃脱免疫系统的监视和清除；另一方面原因则源于免疫系统。由于遗传学因素，细胞免疫监视功能“弱势”，这种免疫监视能力的“弱势”并不是一种典型的病理现象，而只是一种正常情况下能力上的差异。正如一个家庭中的几个同胞兄弟姐妹，他们可能都是生理正常人，但能力有差别一样。由于免疫遗传的差异，造成了先天的免疫监视功能弱势，使癌变细胞有更多的机会逃脱机体免疫系统的监视和清除。癌变细胞一旦在第一时间“逃逸”免疫监视和清除，其固有免疫“逃逸”能力和对免疫系统主动的诱导抑制能力会使癌的进展得以实现。“聪明的癌细胞”不仅体现在它存在固有的免疫“逃逸”的分子和细胞学基础也体现在其对免疫系统的主动诱导抑制能力和对各种压力（化疗的作用、放疗的作用、免疫力的作用等等）的主动适应能力和突破能力。各种迹象表明，在肿瘤发育的漫长过程中，先天免疫和后天获得免疫总是有机会识别到肿瘤的存在，并产生了相应的反应，但这种反应的各个环节都不同程度上受到了影响或抑制，而效应阶段的抑制则是最致命的。

另一方面，细胞癌变的细胞学本质和肿瘤组织发育特点决定了，在肿瘤发生初期，体液免疫难于发挥主要作用，只有细胞免疫因素才能发挥核心作用。先天免疫中的主要细胞成份包括吞噬细胞、NK细胞和各类其它白细胞；获得性免疫主要由CD4+、CD8+等T淋巴细胞实施，而抗原提呈细胞（如DC细胞）则是启动获得性免疫的关键，并发挥核心调控作用，协调先天免疫和获得性免疫各环节的相互作用关系和免疫平衡。在上述各类免疫细胞中，只有NK细胞和DC类细胞可能在肿瘤演变的初期识别到癌变细胞。由于癌变细胞与正常细胞高度的同源性和固有的免疫“逃逸”能力，及获得性免疫启动的反应域的存在和反应过程的时效特点，尽管不能排除获得性免疫察觉的可能，获得性免疫在第一时间对细胞癌变有效反应却是不可能的。当细胞癌变演变为肿瘤形成，肿瘤细胞本身固有的免疫“逃逸”技能、肿瘤局部免疫抑制性微环境形成、肿瘤细胞通过释放免疫抑制因子及对免疫系统全身性诱导抑制，能更有效地抑制和阻断获得性免疫的启动、应答和反应，使获得性免疫不仅无法发挥肿瘤免疫作用，反而可能成为肿瘤进展的“帮凶”，所以，肿瘤对获得性免疫的影响是深刻的，这种影响使免疫系统对体内的实体肿瘤几乎“不能为”。因此，也只有NK细胞有可能和有能力在第一时间识别到癌变细胞并杀灭之。所以，NK细胞在肿瘤免疫中可能具有某种特殊的作用，而肿瘤发展则可能与NK细胞某些功能“减低”有关。

（2）癌细胞天然存在的免疫抑制
肿瘤免疫的持续存在有效阻挡了癌细胞的广泛波散，癌细胞的免疫抑制性诱导能力会不断侵蚀免疫系统直到最终突破免疫屏障而爆发。癌细胞天然存在的免疫抑制能力，有效防止了其自身被免疫系统的杀灭；肿瘤免疫的存在，又使癌细胞受到一种免疫的压力，无法随意“波散”；但癌细胞对免疫系统的主动抑制性诱导能力则能逐渐侵蚀免疫系统，使肿瘤与免疫的相互平衡关系逐渐偏向于肿瘤，最终使免疫系统“无能”。而且癌细胞对肿瘤免疫的这种侵蚀是逐渐的、一步一步的、扎实有效的、几乎是无法自行逆转的。另外，肿瘤患者外周血中可富集到肿瘤细胞，但人体肿瘤转移却具有器官选择性特点，而不是波散分布或完全随血流分布，其转移发生率也比预测低的多。尽管以往认为，肿瘤转移与肿瘤细胞本身的生物学特性、组织器官局部微环境等有关，但各种实验研究和临床研究表明，这些现象和假设无法完全解释肿瘤器官选择性转移的特点。人体内肿瘤细胞无法随意生长和转移的现实说明人体内确实存在免疫“阻挡”作用，并抑制了肿瘤生长，且绝大多数情况下阻止并延缓了肿瘤的广泛波散性转移。因此，在肿瘤治疗过程中，有意识地保护这种肿瘤免疫作用是十分必要的。

（3）肿瘤与免疫的辨证关系
识别并清除体内衰老、死亡、突变和癌变的细胞，以维持人体内环境的稳定，维护人体正常的生长、发育和器官、系统功能是免疫系统最基本的功能之一。因此，人体免疫与肿瘤形成之间必定是一种相互对立和力量消长的辨证关系，Laurence Zitvogel等学者生动地描述了肿瘤与免疫之间的这种辨证关系。

根据多年来的基础研究和临床观察，总结出以下三个肿瘤与免疫之间的关系：（A）肿瘤与免疫关系之“洪水与堤坝”的关系：主要是先天免疫发挥的阻挡作用，正如堤坝对洪水的阻挡作用，先天免疫所形成的基础免疫能力，可有效阻止肿瘤生长及肿瘤在体内各器官的广泛转移，因此这种基础免疫能力的高低及维持能力可能决定了肿瘤生长和转移的速度和广泛程度。（B）肿瘤与免疫关系之“战争中的敌我”的关系：主要由获得性免疫发挥的有效抑制和杀伤作用，获得性免疫所形成的有效“防卫”力量，可高效杀灭肿瘤细胞，减低肿瘤负荷，起到有效治疗肿瘤和预防肿瘤进展的作用。（C）肿瘤患者体内肿瘤与免疫现实关系之“坏人与被坏人贿赂的警察”的关系：肿瘤细胞通过减低表达识别信号分子、肿瘤局部释放TGF-β、IL-10等免疫抑制因子等、全身性主动诱导免疫抑制，颠覆正常的免疫活化与免疫耐受之间的平衡等，使人体免疫系统逐渐丧失肿瘤免疫作用，甚至演变成肿瘤进展的“帮凶”，使肿瘤从“逃逸”免疫逐渐演变成肿瘤晚期全面突破免疫屏障的大爆发。

四、目前传统的肿瘤治疗及存在的问题
对肿瘤传统的认识，使人们在治疗肿瘤过程中把肿瘤看作界限明确的“坏人”，试图通过传统的治疗手段完全消灭之。这一传统的治疗理念体现了人们对肿瘤本质认识的不足，往往造成不合理治疗甚至过度治疗，不仅解决不了肿瘤问题，反而会人为加剧肿瘤进展。肿瘤治疗仍然需要遵循“综合治疗，个体化方案”的原则，但目前临床上仍然重视手术、放疗和化疗，生物靶向治疗等，忽视通过生物免疫治疗及其它辅助治疗对肿瘤患者体内抗御肿瘤力量的构建和维护，没有做到真正的综合治疗和个体化治疗。可以说，肿瘤的手术、化疗和放疗，通过有效地去除患者的肿瘤负荷，阻止肿瘤进展，杀灭肿瘤细胞，而为后续治疗创造条件。但肿瘤化疗药物和放疗对肿瘤的杀伤只有一定程度的选择作用，在肿瘤细胞被杀伤的同时，正常细胞也会因为剂量的不断增大而更多地被杀伤，怎样很好地把握肿瘤有效杀伤和尽量减低对正常组织细胞的负面影响之间的关系是目前难以把握的尺度。同时，因为造血屏障的限制，临床用药剂量也受到限制。

另外，化疗药物对肿瘤的杀伤是指数杀伤模式，即使是最敏感的化疗药物、最有效的化疗方案，也不可能通过化疗而杀灭所有的肿瘤细胞而治愈，身体内也会有残存的肿瘤细胞，称为微小残留病。更重要的是，由于临床的忽视，反复化疗，不断破坏业已存在的、有限的肿瘤免疫能力，肿瘤进展加速、加剧、甚至最终肿瘤爆发是不可避免的。因此，目前恶性肿瘤治疗中存在的问题根本上是理念的问题，也就是对肿瘤本质的认识问题、重新定位肿瘤与免疫的关系问题、对肿瘤治疗策略重新调整的问题。总之，对肿瘤患者进行手术、放疗、化疗和免疫治疗的综合治疗，并高度合理的个体化方案，是肿瘤治疗的希望所在，而肿瘤的免疫治疗则是其中必不可少的重要方面，也是未来肿瘤治疗取得突破的希望所在。肿瘤免疫治疗需要遵循系统性、持续性、合理性的原则，可能需要在全身内环境、肿瘤组织局部、免疫细胞水平、信号分子水平、调控基因水平不同层面上都“有所作为”。

五、肿瘤治疗和肿瘤免疫治疗的新策略
新策略是“结合细胞免疫功能重塑和长期维护的肿瘤综合治疗”：肿瘤的本质、肿瘤细胞的遗传学和细胞学特性、各种肿瘤治疗特点决定了肿瘤治疗需要一种新的理念指导，需要运用新的策略。在肿瘤治疗上应做到“有所为、有所不为”。一方面，基因突变、细胞癌变、癌细胞早期转移无法避免；高年龄因素和弱体质因素必然存在。针对这些状态所采取的治疗措施应有所“限制”。另一方面，各种治疗方法的选择都可能是合理的，但每一种方法都有其优点和缺陷，任何方法单独使用都无法解决所有肿瘤问题。因此，在把握“度”的前提下，充分发挥各种治疗手段的优势，各种治疗手段有效协同，实现真正的综合治疗、个体化考虑。即所谓的“结合细胞免疫功能重塑和长期维护的肿瘤综合治疗”：

（1）规律性体检，尽早发现肿瘤。尽早发现肿瘤能在肿瘤处于局限的状态下选择更主动，更有效、更局限的手段加以治疗。一方面，可避免治疗范围的扩大和全身性治疗；另一方面，能尽可能减少治疗措施对业已存在的肿瘤免疫能力的破坏。

（2）适应症条件下，尽早手术切除局部肿瘤，或尽可能选择局部非化疗手段治疗。多数情况下扩大手术范围并无法减少肿瘤复发；而肿瘤转移可能比人们想象的更早；肿瘤转移可能不是简单的扩散，而可能是特定局部条件下的“种植和生长”过程。因此，应选择适度的手术范围。尽可能把预防肿瘤复发和转移的希望寄托于肿瘤患者正常的免疫功能本身，而不是依赖充分甚至过度的治疗。

（3）标准的化疗方案是经过许多年的精心研究总结出来的，必定有其合理性，但标准化疗方案的确定基本上也少有考虑肿瘤免疫因素。在当今对肿瘤本质和肿瘤与免疫关系有进一步认识的情况下，应对目前的肿瘤治疗策略和标准化疗方案批判性接受。注意肿瘤化疗和放疗的目的只是利用化疗的全身性优点，通过选择敏感的化疗药物，尽可能多地减少肿瘤负荷和控制肿瘤进展的势头；应高度重视反复、长期化疗对人体抗肿瘤免疫功能的破坏和对肿瘤患者中、远期的副面影响；单纯通过放、化疗根除肿瘤具有偶然性和有限性；考虑通过与其它治疗手段结合的方式，尽量减少化疗和放疗的强度和持续的时间。提倡适应症条件下选择“限制性化疗和放疗”，并“允许肿瘤存在”、“允许带瘤生存”、“关注患者耐受能力和生存质量”。

（4）肿瘤免疫治疗不是简单的辅助治疗，而应是肿瘤治疗依赖的重要方面。目前，肿瘤患者细胞免疫功能选择调节、免疫细胞活化和扩增、各种免疫因子和免疫细胞临床使用、甚至临床安全的免疫活性细胞基因修饰已成为可能。因此，有理由深入研究肿瘤与免疫的相互影响和制约关系，设计更有效的肿瘤免疫治疗方案，实现结合细胞免疫功能重塑和长期维护的肿瘤综合治疗。合理的生物免疫治疗能有效构筑体内的抗肿瘤屏障，其目的在于通过细胞免疫调节治疗，有效纠正肿瘤患者体内的免疫抑制状态，维持免疫平衡，提高免疫监视功能，利用肿瘤患者自身的免疫系统抗御和消灭自身的肿瘤，即所谓的“把肿瘤变成慢性病”。



肿瘤的免疫治疗及免疫治疗药物选择
第二军医大学南医附院周雨林

肿瘤的免疫治疗是以激发和增强病人免疫功能为手段，以达到控制杀灭肿瘤细胞的目的。
一．  肿瘤免疫治疗的分类
1. 从免疫治疗和肿瘤关系分两大类：
（1） 特异性免疫治疗：是针对一个特定个体的特定肿瘤进行免疫治疗。目前全世界都在研究肿瘤疫苗注射属于特异性免疫治疗，以提高机体对特定肿瘤的免疫力达到治疗的目的。此项技术还没有真正过关，目前临床上还没有真正开始应用。
（2） 非特异性免疫治疗：不是针对特定个体的特定肿瘤，而是普遍提高病人抗肿瘤功能的治疗称非特异性免疫治疗。目前临床最多用的BRM，中医中药，灵芝等类产品都属于非特异性免疫治疗。
2.  以免疫治疗和病人机体关系分三大类：
（1） 主动免疫治疗：调动病人机体抗肿瘤功能发挥作用的免疫治疗称之为主动免疫治疗。BRM、中医中药、灵芝属此免疫治疗药物。
（2） 被动免疫治疗：给病人直接用抗肿瘤作用免疫反应产物（抗体）称之被动免疫治疗。其基本理论从肿瘤病人血清提取抗体治疗同类肿瘤病人。但目前该技术没有过关，还没在临床应用。目前临床上应用单克隆抗体+化疗药物或单克隆抗体+细胞因子及单克隆抗体+放射核素直接导向肿瘤，达到治疗目的。目前该项技术存在下列问题：(a)偶联物不易降解，不能释放活性形式化疗药、细胞因子、放射核素，影响治疗效果；(b)单克隆抗体偶联物受到“生理屏障”的影响，不能有效分布到肿瘤组织上；(c)化疗药、放射核素可能会产生严重副作用。总之，被动免疫治疗并没有真正应用。
3.  继承免疫治疗：
外周血液淋巴细胞经过白介素Ⅱ激活成LAK细胞，和肿瘤标本分离出的淋巴细胞在体外经过白介素Ⅱ扩张激活成TIL/TDAK细胞和经r—干扰素活化的单核细胞和巨噬细胞，直接用于治疗病人称之为继承免疫治疗。这种免疫治疗最近几年用于临床并取得一定治疗效果。但其技术条件要求高，还没有广泛开展。但目前被世界公认为有发展和影响肿瘤免疫治疗方法。这也是欧美重点研究的肿瘤治疗技术。



二 目前临床上常用免疫治疗药物的区别：
BRM、中医中药，灵芝是目前最多用免疫治疗药物。它们属于非特异主动免疫治疗药物。
它们的区别是：

种类        BRM        细胞因子 继承免疫活性细胞、单克隆抗体及偶联物、肿瘤分子疫苗都属于异体蛋白制剂
        中医中药        多种天然植物药
        灵芝        灵芝精粉、灵芝孢子粉、灵芝孢子油、AT胶囊属中药西制高科技产品
对肿瘤作用特点        BRM        直接作用于肿瘤细胞，毒杀肿瘤细胞，抑制肿瘤生长
        中医中药        通过改善病人全身状况，建立不适合癌细胞生存的内环境抑制肿瘤生长
        灵芝        灵芝三萜直接毒杀癌细胞，并可激活多种免疫细胞，类似BRM作用
对病人全身作用        BRM        作用快，克服放、化疗副作用不明显，但效果明显优于中医中药
        中医中药        能够纠正病人内环境平衡失调，改善病人各系统功能状况，可克服放化疗副作用，但要长期服用，并且效果慢
        灵芝        同中药作用一样，克服放、化疗副作用效果好，尤其孢子油效果明显、更快
副作用        BRM        属于异体蛋白制剂，可引起发烧、皮疹、水肿、过敏反应，过量应用会促进肿瘤生长
        中医中药        少数中药有副作用
        灵芝        无任何副作用
使用注意事项        BRM        ①在医生指导下定期使用②不能长期应用 ③都需要肌注或静脉输液，使用不方便
        中医中药        ①医生开方用药②使用不方便，煮沸用药 ③可长期应用 ④有配伍禁忌
        灵芝        ①按说明用药②口服用药，使用方便 ③可长期使用 ④无配伍禁忌

由上表可以看出，灵芝药品在肿瘤免疫治疗中的作用优于BRM和中医中药。是肿瘤免疫治疗的首选用药。灵芝孢子油是灵芝第五代高科技产品，它浓缩灵芝孢子有效成份的精华，其中毒杀肿瘤细胞有效成份灵芝酸（灵芝三萜）含量高达38％以上，其免疫治疗作用远远好于灵芝精粉、灵芝孢子粉、是当前最好的肿瘤免疫治疗药物。肿瘤综合治疗最佳选择应当是：手术+放疗+化疗+孢子油。

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未完待续，今天就到这里

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第一节 肿瘤和宿主免疫系统间的相互作用

肿瘤特异性抗原的鉴定是肿瘤免疫学中的一个重要进展，但正常抗肿瘤免疫在肿瘤病人中的功效是很有限的，虽可鉴定出肿瘤抗原，却不能因此制备出有用的抗癌疫苗，故必须增强对肿瘤抗原的细胞免疫。
机体对肿瘤的防御能力受到多种免疫介质的控制，其中也包括细胞因子。细胞因子介导的免疫治疗是癌症治疗中的一种有效措施，并已应用于临床，但临床试用的初步成效仍很有限。究其原因部分是由于肿瘤细胞抗原处理和呈递上的固有缺陷，以及由于免疫原性肽和MHC形成复合体的降低或消失而逃避了机体免疫系统的识别所致。由于缺少从APC发出的协同刺激信号，致使在抗原-MHC复合体经识别后而出现T细胞无反应性，这也是免疫应答发生的主要限制。多数肿瘤均不能表达B7分子，故肿瘤细胞不能诱发足以阻止肿瘤生长的免疫应答。
一、肿瘤诱发的细胞因子和免疫抑制
肿瘤细胞产生的免疫抑制性细胞因子包括TGF-b、IL-10和血管内皮生长因子（VEGF）。这些细胞因子能引起免疫应答的全身性和特异性抑制（表 -1）。此外，肿瘤亦可诱发肿瘤特异性CTL的耐受性。

表 -1 免疫抑制性细胞因子对肿瘤浸润性淋巴细胞功能的作用
                                    TGF-b         IL-10           VEGF
             T细胞生长抑制                               +                  -                     +
             CTL分化抑制                                  +                 +                     +
       细胞因子产生抑制                         +                 +                     -
             T细胞无反应性诱导                       +                  -                     -
       细胞毒性作用下调                         +                 +                     -
       抗原呈递作用抑制                         +                 +                     -   
              Th1-Th2细胞平衡移至Th2细胞    +                 +                     -
       粘附/协同刺激分子下调                +                 +                     -
             CTL介导裂解的抗性                       -                  +                     -

1、TGF-b介导的免疫抑制
TGF-b是目前已知最强的一种免疫抑制因子，可作用于参与天然免疫和获得性免疫细胞的增殖、活化与分化过程。它也可抑制免疫调节性细胞因子的产生，其中包括单核细胞产生的最为重要调节性细胞因子IL-12。作为主要的天然抑制物，TGF-b是CTL分化的强抑制物，表明其在体内亦影响肿瘤反应性CTL的发育。
2、IL-10介导的免疫抑制
许多人类肿瘤细胞自发地分泌IL-10，可抑制Th1细胞的细胞因子的合成。这种抑制作用与巨噬细胞辅助功能的抑制有关，从而导致MHC II类表达下调和抗原递呈至反应性T细胞过程中的缺陷。
3、VEGF导致的免疫抑制
VEGF是多数肿瘤细胞所产生的细胞因子，它具有生成血管的作用，同时能明显地抑制CD34前体细胞分化成为树突细胞。VEGF抑制由肿瘤细胞上清液诱发的树突细胞分化，而且这种抑制可被抗VEGF抗体所阻滞。
二、细胞毒细胞是免疫抑制性细胞因子的靶细胞
CTL和NK细胞一样，是针对肿瘤细胞而产生的主要效应细胞，它在识别MHC I类分子的基础上，对识别和消除异常细胞起着重要的作用。MHC I类抗原表达的消失是肿瘤细胞逃逸免疫监视作用的一种机制。HLA I类分子的基因传递已证实可诱发肿瘤病人的抗肿瘤免疫应答。
CTL最少有两条独立的裂解靶细胞的途径。一条主要途径为含有细胞毒效应分子穿孔素和颗粒酶B颗粒的外排。另一条细胞毒杀伤途径则主要根据表达于靶细胞上的Fas和表达于CTL效应细胞上的FasL间的细胞与细胞相互作用而形成。
肿瘤细胞产生的细胞因子能明显地影响肿瘤浸润细胞反应的后果，并因而干扰肿瘤发展的控制。肿瘤细胞产生的IL-6、IL-10和TGF-b在下调或麻痹宿主的免疫系统上起主要作用。此外，肿瘤细胞通过两种方式逃避宿主免疫系统的攻击：（1）对由细胞毒细胞、Fas和膜结合TNF（mTNF）或可溶性TNF（sTNF）所激发的凋亡产生抵抗性；（2）表达FasL，并通过Fas-FasL相互作用而杀灭浸润的免疫效应细胞。
三、肿瘤细胞中抗原处理机制的缺陷
重组DNA技术和细胞免疫学的进展，以及对CTL识别抗原的分子基础的了解，有可能鉴定出几种由人类MHC I类分子所限制的肿瘤相关抗原（TAA），这些肿瘤抗原可被CD8+CTL识别。目前鉴定的TAA大致可分为3类：（1）正常未发生突变的基因所编码的TAA在肿瘤细胞所表达，但在正常细胞内处于隐伏状态，如MAGE家族成员；（2）组织特异性分化抗原，如酪氨酸酶；（3）普遍表达基因发生点突变生成的新表位，如CDK3、b-链素（b-catenin）及MUM-1/L33-B。
1、MHC I 类抗原呈递
典型的MHC I类抗原途径在呈递所有由内源性合成蛋白质衍生的肽类过程中起作用。TAP（抗原处理相关转运蛋白1和2）在抗原呈递中的作用非常重要。
2、人类肿瘤中TAP的消失
3、恶变细胞中抗原处理机制缺陷的分子机制
四、人类肿瘤HLA I类表型改变的免疫监视
1、肿瘤组织中HLA I类表型的改变
2、HLA依赖性细胞介导抗肿瘤效应机制
3、HLA缺陷肿瘤逃避T细胞NK细胞的攻击
4、HLA消失与肿瘤生存

第二节  肿瘤的免疫学治疗

一、抗体的治疗
1、抗体治疗的机制
2、用于血液肿瘤诊断和治疗的单克隆抗体
（1）放射性核素标记单克隆抗体：
（2）连接毒素的单克隆抗体：
（3）连接药物的单克隆抗体：
3、单克隆抗体在血液肿瘤治疗上的具体应用
（1）体外净化骨髓：
（2）白血病的抗体治疗
4、抗体治疗存在的问题和展望
      人抗鼠抗体反应
二、细胞免疫治疗
1、CML的细胞免疫治疗
2、骨髓移植后疾病复发的细胞免疫治疗
三、细胞因子的应用   

四、基因治疗
           1、TIL的基因修饰
           2、肿瘤细胞的基因修饰
3、自杀基因的应用


第三节  肿瘤特异性主动免疫治疗的新策略

肿瘤主动免疫治疗的根本思想就是用肿瘤抗原在体内激发机体自身的免疫保护机制，从而达到治疗肿瘤或预防复发的作用。与其它治疗手段相比，主动治疗有以下几个特点：1 通过主动免疫能够激发全身性的抗肿瘤效应，与手术、放疗相比，作用范围更加广泛，特别适用于多发病灶或有广泛转移的恶性肿瘤；2 主动免疫治疗通过调动机体自身的力量达到抗肿瘤作用，与放疗和化疗相比，副作用很小；3 由于部分肿瘤表达的抗原是自身组织的正常成分，所以用该抗原进行主动免疫可能打破自身免疫耐受而导致自身免疫性疾病的发生。
一、肿瘤抗原
1、 肿瘤抗原的发现
2、 肿瘤抗原的分类  
（1）黑色素瘤抗原
（2）基因突变产生的肿瘤抗原，包括癌基因如ras、抑癌基因如p53等
（3）异常表达的正常成分, 如端粒酶，
（4）致瘤病毒的抗原成分
二、肿瘤主动免疫治疗分类
根据主动免疫所采用的抗原及免疫方式，将其分为以下几种：1肿瘤细胞疫苗，以完整的肿瘤细胞作为肿瘤抗原的来源，通过不同方式进行修饰后用作疫苗。2多肽疫苗，T细胞在机体抗肿瘤作用中具有很重要的作用，而T细胞识别的肿瘤抗原是由MHC分子呈递的抗原性多肽分子，这些具有免疫原性的多肽分子即为多肽疫苗。3表达肿瘤抗原的重组病毒和DNA疫苗，这种建立在迅速发展的分子生物学基础上的肿瘤疫苗，是以某些病毒或质粒DNA作为载体，直接在体内表达相关肿瘤抗原。 4 APC为基础的肿瘤疫苗或称为APC疫苗，此类肿瘤疫苗的理论基础是APC的抗原呈递功能。5 独特型与抗独特型疫苗。6细胞因子基因转导的肿瘤疫苗。7 MHC和B7分子转基因的肿瘤疫苗。
三、肿瘤疫苗的分子设计
尽管人们对肿瘤抗原的认识有了巨大的进展，某些肿瘤特异性或相关性抗原得到公认，但大多数肿瘤的抗原仍然不清，这就不得不将希望寄托在肿瘤细胞上，希望通过各种不同的方法对肿瘤细胞进行修饰或提高其免疫原性，得到更好的肿瘤疫苗。修饰的方法很多，包括中草药、化学药物、细菌及其产物等。
1、   MHC和B7等分子转基因的肿瘤疫苗
CD8+的T细胞（CTL）是机体抗肿瘤反应的重要效应细胞。CD8+的T细胞必须识别由肿瘤细胞的MHC I类分子所呈递的肿瘤抗原才能被活化，部分肿瘤细胞缺乏MHC I类分子的表达，无法呈递肿瘤抗原，也就难以诱导产生肿瘤特异性的杀伤性T细胞。因此设想将MHC I类基因导入此基因表达缺陷的肿瘤细胞以制备肿瘤疫苗。
CD4+的Th细胞在肿瘤免疫中的作用在某种程度上更胜过CTL。Th细胞分泌的细胞因子对CTL的产生是必不可少的。Th细胞识别由MHC II类分子呈递的肿瘤抗原。然而绝大多数人类肿瘤细胞不表达MHC II类分子，因此缺乏Th细胞应答被认为机体抗肿瘤免疫缺陷的一个重要原因。实验证明将MHC II类分子的cDNA通过基因工程的方法导入肿瘤细胞，可诱导产生对该肿瘤的特异的免疫保护。
B7是辅助刺激分子，可提供非特异的辅助刺激信号作为T细胞活化的第二信号。B7通过与T细胞表面的CD28（B7的配体）相互作用，CD28向T细胞传入辅助刺激信号。但除了少数造血系统来源的肿瘤外，绝大多数人类肿瘤不表达B7等辅助刺激分子，因此认为辅助刺激信号的缺如可能是机体抗肿瘤免疫应答缺陷的重要原因。所以用B7或其它粘附分子转染瘤株制备肿瘤疫苗的研究取得了预想的结果。（多媒体制作时加一些实验例子 P1276）
2、细胞因子基因转染的肿瘤疫苗
细胞因子在免疫应答的诱导和效应阶段都具有不可替代的作用，尤其是CTL等效应细胞的产生需要诸如IL-2、趋化因子等细胞因子（如TKL、LAK的研究）。
将细胞因子（IL-2、IL-4、GM-CSF、IL-12）的cDNA导入肿瘤细胞，可获得不同程度的免疫应答增强，诱导免疫记忆等效果，其中IL-2、GM-CSF基因转染制备的瘤苗较好。单一细胞因子基因转染有时不能诱导很强的抗瘤反应，可以同时导入多个细胞因子，结果表明，共同转染的瘤细胞的致瘤性较单基因转染者低，用做肿瘤疫苗的免疫保护和治疗作用均更强。
3、多肽疫苗
使用肿瘤抗原性多肽进行肿瘤的主动免疫治疗反映了有关肿瘤抗原及免疫
学的进步。T细胞是主要的抗肿瘤效应细胞。TCR所识别的是由MHC分子呈递的多肽片段，CTL在行使杀伤功能所识别的靶抗原也是多肽。
          （1）肿瘤抗原性多肽的获得及作用 （肽7~9肽，MHC槽）选择与MHC 分子的抗原结合位点有较高亲和力的片段，以此片段作为抗原进行免疫，已经证明多肽能够作为抗原诱导出特异的免疫应答。（举例  见书 1279）
（2）多肽疫苗存在的问题及对策
分子量太小，免疫原性较低，解决途径：肽免疫的同时加佐剂（肽与脂质成分结合）；将多肽抗原与树突细胞在体外共育后，用树突细胞进行免疫；个别氨基酸置换可提高多肽免疫原性；
游离肽在体内易为血清酶降解，可通过对多肽进行修饰或将多肽以缓释微球技术进行免疫，可延长多肽抗原在体内存留时间；在抗原性多肽的N端加上一段糖类侧链，可大大提高多肽的稳定性。
肿瘤的异质性导致同一瘤体不同瘤细胞的免疫原性差异很大，使选择作为疫苗的抗原性多肽更为`复杂。“多价”抗原可克服肿瘤异质性的问题，故选用肽段的延长或多个抗原肽混合构成一个“多价”抗原。
如何获得肿瘤抗原性多肽：A 人工合成大量前后重叠的短肽（8~10肽），用CTL进行筛选；肽库寻找抗原表位，肽库技术是采用基因工程的方法得到大量的一定长度的随机肽段，然后从中筛选与MHC分子结合的多肽。
4、重组病毒或核酸瘤苗
    通过基因工程的方法在体内表达肿瘤抗原是肿瘤主动免疫的方法之一。分子生物学的飞速发展使得多个肿瘤抗原的基因完全清楚，许多致瘤病毒的基因组也有了深入的了解，为直接在体内表达肿瘤抗原奠定了基础。
（1）表达肿瘤抗原的重组病毒  通过反转录病毒载体向小鼠CT26结肠肉
瘤中转入一个模拟的肿瘤抗原，可使动物获得对该肿瘤的抵抗力。实验表明，这种免疫能够诱生CTL活性，提示重组病毒免疫的确可以诱生出特异的抗肿瘤免疫应答。
（2）核酸疫苗  DNA以核苷酸形式进入机体，其本身没有致病性，DNA免疫原性较低，一般不会诱生抗DNA抗体。其它优点：1 制备简便；2 十分稳定，应用方便；3目的基因可以和编码某个细胞因子或辅助刺激因子的质粒同时免疫，利用后者编码产生的因子对目的基因引发的免疫应答进行调节，有利于提高免疫效果； 4 基因载体的质粒具有很好的佐剂作用。有的载体具有免疫促进作用，称为免疫刺激序列：ISS。ISS具有以下特点：5’-嘌呤-嘌呤-CG-嘧啶-嘧啶-3’，即CpG基序。CpG能刺激产生IFN-g和IL-12，更有利于诱导产生Th1细胞免疫应答，也能促进B细胞活化。
（3）mRNA瘤苗
5、独特型和抗独特型瘤苗
（1）独特型瘤苗
（2）抗独特型瘤苗  针对肿瘤抗原的免疫应答能够产生具有独特型决定簇的抗体，这些抗体的独特型决定簇能够进一步诱发抗独特型反应，产生抗独特型抗体。抗独特型抗体可以模拟起始免疫应答的抗原分子的抗原性表位，即抗独特型抗体和起始免疫应答的抗原分子具有相同的或类似抗原性表位。抗独特型抗体作为肿瘤疫苗，能够模拟肿瘤的独特型抗原表位诱发特异性的抗肿瘤反应。

安全

抗肿瘤血管生成主动免疫治疗研究进展
国际免疫学杂志2007年1月第3O卷第l期

吕秋琼 潘建平
基金项目：浙江省科技攻关重点项目资助(2005C230005)
作者单位：310058 杭州，浙江大学免疫学研究所
          (现工作于绍兴市第六人民医院)
通讯作者：潘建平E—mail：jppan@zju．edu．cn

摘要 肿瘤血管生成在肿瘤生长、侵袭、转移中具有十分重要的作用。调控血管生成的因子很多，包括血管内皮细胞生长因子(VEGF)、成纤维细胞生长因子(FGF)、表皮细胞生长因子(EGF)等。近年来抗血管生成的肿瘤治疗已经取得较大进展，特别是抗肿瘤血管形成主动免疫治疗，已经成为抗肿瘤研究的热点。因而，以异种同源分子和非异种同源分子为疫苗的研究很有意义。

关键词 肿瘤；肿瘤血管生成；主动免疫治疗；异源同种

肿瘤血管生成是指在肿瘤生长过程中新血管的形成，包括从微血管前期到毛细血管形成新的血管结构。恶性肿瘤的生长与转移必须依靠新生血管提供足够的营养才能实现，近年来，以抑制或破坏肿瘤血管生成为目的的肿瘤治疗新方法已成为肿瘤学领域新的研究热点。抗肿瘤血管生成治疗策略的主要优点是：不易产生耐药性；药物最易达到作用部位，即血管的表面；对具有血管新生的肿瘤均有效；新生血管内皮细胞的有限损害可抑制或消减大量的肿瘤细胞等。

1 肿瘤血管新生对肿瘤生长及转移的作用
1．1 新生血管在肿瘤生长中的地位
肿瘤血管形成在肿瘤生长、侵袭和转移中具有重要意义，如果没有新生血管进入肿瘤为其带来足够的氧气和营养，并运走代谢产物，肿瘤直径将很少超过2～3mm，因为仅靠周围的血管对肿瘤弥散作用是完全不够的，肿瘤只能处于休眠状态或发生退化。如果血管一旦长入肿瘤组织，提供给肿瘤组织营养和氧气的方式由弥散转变成血流灌注，其代谢产物将能够被及时和彻底地清除，则肿瘤呈指数生长，显现出无限制扩张的趋势。肿瘤的生长和血管生成是相辅相成的。肿瘤细胞产生的促血管生成因子能够刺激内皮细胞的生长及生存，而血管的生成不仅是提供营养、氧气和运走代谢物，血管内皮细胞还可向肿瘤提供生长启动的因子。

1．2 肿瘤远处转移的必须条件
血管生成是肿瘤转移的必由之路，也是肿瘤转移的通道之一。通过新生血管将原发的肿瘤细胞运送到大循环中，从而转移至靶器官。一般认为，如果没有新生血管长入，肿瘤极少发生转移。一旦血管长入，就有可能出现转移，而且长入的微血管数量越多，原发肿瘤细胞进入血循环机会就越大。

2 肿瘤血管形成的特点与调控
肿瘤血管形成的全过程与正常生理过程的血管生成具有相似性，涉及到一系列形态学及生化学方面的改变。形态学改变包括内皮细胞降解母体小静脉的基底膜、内皮细胞的定向运动、有丝分裂、血管腔形成、芽式生长并形成血管袢、产生新的基底膜、外膜细胞形成等一系列步骤。通常情况下内皮细胞的更新需要数百天，在体内处于休眠状态，是体内的极度静止细胞。血管生成时，微血管内皮细胞的增殖速度同骨髓细胞相似，分裂率约6×10 细胞／h。生化学机制涉及到血管生成因子与血管生成抑制因子之间的调节关系，如上调血管生成因子或下调血管生成抑制因子，其能使内皮细胞增殖和血管形成，这种“血管性开关”是肿瘤生长所必须的。

主要的血管生成因子和相关因子有：血管内皮细胞生长因子(VEGF)、酸性及碱性成纤维细胞生长因子(aFGF、bFGF)、表皮生长因子(EGF)、转化生长因子(TGFa、TGF．B)、胎盘生长因子(P1GF)、血管生成素(angiogenesis)。主要的血管生成抑制因子有：TNF-Ot血管抑素(angiostatin)、内皮抑素(endostatin)、IFIV等，其中VEGF及其受体介导的信号转导是肿瘤血管生成中的限速步骤，对肿瘤的血管形成具有重要作用。

3 抗肿瘤血管生成的主动免疫治疗
以肿瘤抗原为基础的疫苗能主动特异地激发机体对肿瘤的免疫应答，然而一般情况下机体免疫系统对自身分子呈免疫耐受，难以诱导有效的免疫反应，以肿瘤血管为靶点的主动免疫治疗的主要任务就是打破自身免疫耐受。根据疫苗作用机制的不同可将抗肿瘤血管形成主动免疫治疗分为两类：一是以异种同源分子免疫交叉反应为基础的抗肿瘤血管生成主动免疫治疗；二是非异种同源分子免疫交叉反应机制打破肿瘤血管生成相关分子免疫耐受的抗血管生成免疫治疗，即以VEGF、FGF、EGF等肿瘤血管生成调控因子为靶点的主动免疫治疗。

3．1 以异种同源分子免疫交叉反应为基础的抗肿瘤血管生成主动免疫治疗。
许多分子在生物进化过程中相对保守，它们既要保持序列的稳定性以维持相似的生理功能，又要有一定的进化以适应不同的环境和生理需要，这就形成了生物进化过程中不同种属之间的异种同源分子。在肿瘤治疗中可以用一定相似性的抗原来诱导机体产生针对自身分子的免疫反应。肿瘤组织中新生血管内皮细胞表面表达一些在正常血管内皮细胞上没有或几乎检测不到的蛋白分子，如ave3整合素及一些生长因子受体，小鼠血管内皮细胞上的这些蛋白质与人类及其他种属中相应的分子具有不同程度的同源性。Wei等 用经甲醛固定处理的异种(人、牛)血管内皮细胞作为疫苗免疫小鼠，利用其异种同源性成功打破小鼠体内对自身血管内皮细胞的免疫耐受，产生了保护性及治疗性的抗肿瘤免疫反应。实验中观察到，来自异种疫苗免疫小鼠的免疫球蛋白在体外能够抑制内皮细胞的增殖。过继性实验显示纯化的自身反应性免疫球蛋白能够抑制肿瘤血管生成，同时小鼠肿瘤生长受到抑制。免疫组化染色发现，异种疫苗免疫小鼠肿瘤组织中的血管内皮细胞上有自身抗体沉积。Western blot检测发现，小鼠内皮细胞提取物与异种疫苗免疫小鼠血清反应出现多个阳性条带，其中至少有两个条带的相对分子质量分别为220 000和130 000，与已知的血管内皮细胞生长因子受体2(VEGFR2)以及整合素hv的配体结合部位的相对分子质量相近。

研究发现，异种血管内皮细胞疫苗抗肿瘤作用的产生和诱导抗小鼠血管内皮细胞自身抗体的产生与体内CD4 T淋巴细胞有关。Wei等 利用异种分子的同源性针对性地选择了与肿瘤血管发生有关的几个重要靶分子进行研究。序列比较分析发现，非洲爪蟾的VEGF在氨基酸序列上与小鼠VEGF164及人VEGF165分别有75％和73％的同源性。他们构建了小鼠和非洲爪蟾VEGF的重组真核表达质粒，分别命名为MVEGF-P及XVEGF—P，并由此制备核酸疫苗。XVEGF-P免疫小鼠在多个肿瘤模型中产生了保护性及治疗性的抗肿瘤免疫效应，Western blot和ELISA检测都发现，在XVEGF．P免疫小鼠的血清中有抗VEGF特异性抗体存在，纯化的免疫球蛋白在体外能够抑制由VEGF介导的内皮细胞的增殖，体内过继性实验能够抑制肿瘤血管生成，产生抗肿瘤效应。经XVEGF—P免疫的荷瘤小鼠体内的VEGF水平低于对照组，抗CD4 单抗能阻断血清中免疫球蛋白IgG1和IgG2b的升高，同时也阻断了异种VEGF核酸疫苗的抑瘤作用。此后，学者们相继构建了非洲爪蟾VEGF重组蛋白质疫苗、非洲爪蟾FGFRI核酸疫苗、鸡整合素B核酸疫苗、鸡基质金属蛋白酶2(MMP2)核酸疫苗、鹌鹑VEGFR2重组蛋白质疫苗、鸡EGFR核酸疫苗以及蛋白质疫苗等。研究显示上述疫苗均能成功打破机体对自身分子的免疫耐受，产生针对靶向分子特异性的自身抗体，阻断其在肿瘤血管生成中相应的作用，抑制血管生成，产生依赖于CD4 T淋巴细胞的抗肿瘤效应。

3．2 以非异种同源分子免疫交叉反应机制为基础的抗血管生成主动免疫治疗
VEGF与表达在血管内皮细胞上的相应受体VEGFR2结合所引起的信号转导是血管生成中的限速步骤，在整个血管生成过程中发挥着关键的作用。因此，VEGFR2是抗肿瘤血管生成治疗的关键靶点之一，通过某种途径打破对VEGFR2的自身免疫耐受，诱导产生针对VEGFR2的免疫应答，破坏表达VEGFR2的血管内皮细胞是抗肿瘤血管生成治疗最经济、最有效的方法。Li等用VEGFR2蛋白冲击致敏的树突状细胞(DC)免疫小鼠能打破对VEGFR2自身免疫耐受，诱导针对VEGFR2抗体和细胞毒性T细胞(CTL)应答，抑制肿瘤细胞诱导的血管生成，有显著的抗肿瘤转移作用。Niethammer等报道，给小鼠口服由减毒沙门氏菌携带的VEGFR2 DNA疫苗能打破对VEGFR2的自身免疫耐受，诱导针对VEGFR2的C11L应答，抑制肿瘤诱导的新生血管形成，在多种肿瘤模型中能抑制自发性和实验性肺转移灶的形成，该疗法对伤口有轻微影响，而不影响造血和生育。Nair等报道，用VEGFR2 mRNA转染的DC免疫小鼠能诱导针对VEGFR2的CTL应答，部分抑制肿瘤诱导的新生血管生成，抑制肿瘤的转移。

我们曾研究IFN-γ对体内最为重要的抗原提呈细胞——DC分化发育的调控，发现IFN-γ是DC分化发育和功能成熟的自分泌因子，IFN基因转染能促进Dc的分化发育和功能成熟，IFN-γ基因修饰的DC其诱导Thl型免疫应答的能力显著增强。瘤内注射IFN-γ基因修饰的Dc能增强Dc的抗肿瘤作用。考虑到IFN-γ本身也是新生血管形成的负调控因子，Pan构建了表达小鼠VEGFR2胞外区(sVEGFR2)与IFN-γ融合蛋白的重组表达质粒pcDNA3．1／sVEGFR2一IFN-γ，结果发现，该重组质粒所表达的融合蛋白同时具有sVEGFR2和IFN-γ的生物学活性，sVEGFR2一IFN-γ基因转染的DC免疫小鼠能显著增强针对VEGFR2的CTL应答，与sVEGFR2基因转染的DC相比，该融合基因修饰的DC免疫接种能更加强烈地抑制肿瘤细胞诱导的血管生成、抑制肿瘤的转移。Wada等筛选了与人HLA—A木0201具有较高亲和力的VEGFR2抗原肽，发现该抗原肽能成功诱导特异性CTL应答，继而构建了表达HLA—A jl：0201的转基因小鼠A2／Kb，该小鼠的血管内皮细胞不仅表达VEGFR2，还表达人MHC I类分子。A2／Kb小鼠注射HLAAjl：0201限制性的VEGFR2多肽疫苗后，ELISPOT检测特异性表达IFN-γ的CTL，得到阳性结果；在肿瘤模型中，以VEGFR2抗原肽疫苗免疫小鼠，与不表达HLA—Ajl：0201的正常小鼠相比，A2／Kb转基因小鼠的肿瘤生长明显受抑。检测肿瘤组织中的血管新生，发现VEGFR2抗原肽免疫的小鼠血管生成明显抑制。为了进一步研究能否在人体诱导VEGFR2特异性的CTL应答，用VEGFR2抗原肽疫苗刺激从6位癌症患者分离的外周血单个核细胞，结果发现，所有患者的淋巴细胞均对该抗原肽有应答，产生一定量的IFN-γ，被成功诱导出VEGFR2特异性的CTL，对表达VEGFR2的靶细胞具有显著的细胞毒作用。

碱性成纤维细胞生长因子(bFGF／FGF2)是一种重要的促血管生成因子，它由肿瘤细胞、巨噬细胞产生或由细胞外基质释放，并以自分泌或旁分泌的方式发挥作用。它能够上调一些重要的促血管生成因子如VEGF以及纤溶酶原激活物，并通过Bel-2途径抑制内皮细胞凋亡。bFGF主要通过与其高亲和性受体——成纤维细胞生长因子I型受体(FGFR1)的结合来发挥其生物活性。Plum等研究发现，合成的FGF2肝素结合结构域肽段和受体结合结构域肽段在体外均能抑制人脐静脉内皮细胞的增殖，随后将上述两种肽段以脂质体为佐剂分别免疫小鼠，发现接受肝素结合域肽疫苗免疫的小鼠体内产生了针对FGF2的特异性抗体，该抗体能够抑制FGF2与硫酸肝素的结合，抑制了明胶海绵模型的肿瘤血管生成，并在肿瘤转移模型中抑制肿瘤的生长。最近的研究发现，针对FGF2的特异性抗体不影响伤口愈合和生育。

表皮生长因子受体(EGFR)是一种具有酪氨酸激酶活性的膜表面传感器，广泛分布于哺乳类动物的细胞膜上。EGFR在生理状态下是细胞生长的调节因子，与其配体(如EGF)结合后发挥生理效应，调节细胞的分裂、分化和增殖，其过度表达与细胞的癌变有关。Hu等用重组的小鼠EGFR胞外区冲击DC(DC—edMER)，用该致敏DC免疫小鼠在脾细胞中检测到较多数量的表达特异性抗EGFR抗体的细胞，血清中发现较高浓度的抗体，同时能诱导特异性CTL应答。在肿瘤模型中，DC—edMER免疫的小鼠肿瘤血管生成受抑制，肿瘤生长减慢，荷瘤小鼠的生存期延长。

4 小结
抗肿瘤血管生成主动免疫治疗作为肿瘤治疗的一种新方法。近年的研究成果展示出令人鼓舞的应用前景，虽然与传统治疗方法相比具有诸多优点。但仍有不足和缺陷。首先，肿瘤生长早期，当肿瘤直径小于2—3 mm时，肿瘤细胞依靠单纯的被动扩散即可获得生长所需的氧和营养成分，因此，单纯的抗血管生成不能彻底根除肿瘤；其次，尽管目前抗血管生成主动免疫治疗所选用的靶点较特异，但仍有一些潜在的副作用，如影响伤口愈合，影响女性月经周期等，并且其在儿童肿瘤的应用上有局限性。因此，随着分子生物学和免疫学的发展，通过多种方法发现更多的肿瘤特异性内皮细胞标志，并以该内皮标志为抗肿瘤血管生成主动免疫治疗的特异性靶点，将是今后的研究重点。这些方法有：基因表达系统分析的方法(SAGE)分析正常内皮细胞和增殖内皮细胞的基因表达、噬菌体展示技术发现新的内皮细胞受体、蛋白质组学的方法发现调节内皮细胞生长的肽段或蛋白质等。以抗肿瘤血管生成主动免疫治疗的特异性靶点将是今后的研究重点。此外，如何构建疫苗打破自身免疫耐受，诱导有效的免疫应答仍是需解决的重要问题。随着上述问题的不断解决，抗肿瘤血管生成主动免疫治疗将日臻完善。





肿瘤的过继性免疫治疗
临床医药实践杂志 2006年11月第15卷第11期
杨 光综述，刘卓拉审校
(山西医科大学第二医院，山西太原030001)

生物免疫治疗被认为是继手术、放疗、化疗之后，对肿瘤具有确切效果的又一治疗方法。而生物免疫治疗中以过继性免疫治疗最为成熟，它包括在体外选择扩增效应细胞和将效应细胞回输给肿瘤病人两个主要过程，尤其适用于治疗细胞免疫功能低下者，如接受大剂量放、化疗，骨髓移植或因病毒感染而损伤免疫细胞数量及功能的患者。本文对近年来过继性免疫治疗的进展与局限加以综述。

在某种程度上，体外完全模拟出体内环境从而培养扩增出与体内效应细胞完全一样的细胞是不可能的，这也正是某些实际需要的效应细胞只能在体内产生，或者在体内产生远较体外培养容易的原因。现在所能做到的只是尽可能地让两者更趋于一致。不过，当过继性免疫治疗需要的效应细胞可以在体外培养，并大量扩增时，对其特异性、效应强度、细胞免疫表型、功能特征标志等的测定就远比对在体内发生免疫反应后产生的效应细胞进行测定要容易的多，得到的结果也更为准确。所以进行过继性免疫治疗前，就可以对输入的成败进行相对于体内接种瘤苗更准确的判断和估计，适时地进行调整，这是过继性免疫治疗受到关注的重要原因之一。虽然已经出现了敏感度更高的体内免疫应答检测工具，但仍然很难做到对体内疫苗诱导的效应细胞进行与体外培养的效应细胞同等级别的检测。此外，虽然不能保证输入的效应细胞在体内可以完成与体外实验一致的生物学效应，但进行过继性免疫治疗前，可以对效应细胞加以特殊的处理和选择，从而解决肿瘤疫苗不能解决的问题，这种优势也是其他肿瘤生物免疫治疗方法不具备的。

在进行效应细胞大量扩增前，过继性免疫治疗遵循输入细胞“越多越好”的原则，但随着培养技术方法的成熟完善，细胞在体内的存活能力、体内环境对细胞的影响等因素上升到与细胞数量同等重要的地位。

1 过继性免疫治疗的定义
过继性免疫治疗是指通过回输体外培养扩增的免疫效应细胞，达到放大机体抗肿瘤免疫目的的肿瘤治疗方法。包括细胞的体外分选、刺激诱导、扩增、确定抗原特异性和免疫表型等技术过程。通过以上方法，可以获得不同的效应细胞的多克隆细胞群，也可以获得高选择性的T细胞群，该细胞群具有确定的免疫表型、肿瘤特异性和肿瘤亲和力。一般包括以下培养扩增方法：外周血淋巴细胞非特异性扩增；TII(肿瘤浸润淋巴细胞)的体外扩增；从PBMC(外周血单个核细胞)中利用特殊的细胞因子等诱导效应细胞，以获得对预期免疫应答更为确定的肿瘤特异性和明确的免疫表型。由以上方法诱导扩增的效应细胞不仅可以用于实体瘤患者，也可通过特殊的诱导方法或者特殊的输注方式，比如供体淋巴细胞输注、弱抗原性的CTL等对接受异体干细胞移植的白血病患者进行后续治疗。

2 过继性免疫治疗的优点
在肿瘤生物免疫治疗的诸多方法中，过继性免疫治疗出现的较早，多年的研究证实与其他治疗方法相比，具有以下主要优点：第一，免疫细胞在体外处理，可绕过肿瘤患者体内免疫障碍的种种机制。如新鲜分离的肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)往往缺乏抗肿瘤效应，而在体外一定条件下培养一段时间后可恢复特异性抗肿瘤作用 。实验显示肿瘤疫苗在体内应用可增加体内的肿瘤特异性细胞毒性T淋巴细胞(CTL )的数量，但到一定时候，体内的CTL到达平稳期而不再增加，这主要是由于体内存在的特异性及非特异性免疫调节网络限制了CTL 的扩增。而在体外培养可突破此调节网络，大量扩增免疫效应细胞。免疫细胞的活化及效应过程往往由一些细胞因子介导，而目前利用生物技术可大规模生产多种细胞因子、肿瘤抗原或多肽，这使体外大量扩增抗肿瘤免疫细胞成为可能。免疫细胞的体外活化扩增可避免一些生物制剂在体内大量应用而带来的严重毒副作用，如白细胞介素(IL)一2，肿瘤坏死因子(TNF)一a，IL一4，IL 一7，IL一12等具有抗肿瘤作用，抗CD3单克隆抗体(CD3mAb)的体内应用可激活T淋巴细胞，但这些制剂的作用极其复杂，在体内大量应用可产生严重的副作用，甚至会导致死亡，而在体外操作可避免这些副作用。目前已能在体外大量扩增自体或异体的抗肿瘤免疫细胞，其数量大于肿瘤疫苗在体内激活的效应细胞数，一些体外培养的免疫细胞已进入临床治疗试验。

3 过继性免疫治疗效果的影响因素
影响过继性免疫治疗效果的不只是输入细胞的数量、肿瘤特异性、肿瘤亲和力和细胞免疫表型，而且包括输入效应细胞在体内的存活时间及体内环境的影响等。
3．1 扩增细胞数量
在小鼠实验中已经证实，免疫治疗的抗肿瘤免疫应答的强度度量值是能否根除肿瘤的重要指标lg。尽管难以确定进行肿瘤特异性效应细胞输入的频率，并且该频率受到肿瘤负荷、周围环境，尤其是效应细胞自身特征等多重因素的影响，但研究者普遍认为存在着一个输入细胞的数量临界值和周期临界值。用小鼠进行的相关实验认为效应细胞应至少占到总CD8 T细胞的1 ～1O ，也就是说输入人体的效应细胞应达到2～2O×10。个。已证实使用非特异方法可以在2～4周内将PBMC在体外成功扩增到>10，TII 在体外经大剂量IL一2诱导可以在l0b12周内扩展到1O ～1O个。使用抗CD3抗体共刺激条件下，具有确定的抗原特异性和免疫表型的CD8和CD4 T细胞在2周内可以扩增500甚至>5000倍，细胞数量>1O。在此条件下对患者进行反复回输，可以使宿主体内的特异性T细胞达到占总CD8T细胞5 的比例。动物实验显示，这种反复的输入可能可以起到对肿瘤细胞的持续打击，从而使其逐步缩小的作用。
3．2 效应细胞体内存活时间
效应细胞在体内的存活时间很大程度上取决于其体外培养方式和处理方法。研究显示输入细胞的数量、IL一2投入剂量、PBMC的来源等都会对效应细胞的体内生存时间产生影响。MITCHEIL等研究显示：输入1O 肿瘤特异性CTL，患者当天外周血中可以检测到特异性CTL，而3 d后，则完全检测不到CTL。虽然在其他研究中，进行了1O倍于此剂量的输注，仍然不能保证在检测中找到特异的效应细胞。而在体外，大量研究显示效应细胞可以在低剂量IL-2存在的情况下，存活2周以上。这种检测缺失可能是因为缺乏共刺激信号，没有同期给予IL2以及输入剂量相对较小或者过高估计了效应细胞的浓度等，或者这正是该效应细胞的体内存活特征。在另外一些研究中显示通过同期给予IL-2，或者使用以脐带血为来源的效应细胞，可以延长效应细胞可被检测到的窗I=I期，不过所检测到的效应细胞大都变异。因为在上述研究中都发现，接受治疗的患者均有不同程度的病情改善，仍然可以认为效应细胞在体内引起了所预期的肿瘤免疫反应。
3．3 效应细胞在体内受到的免疫抑制
肿瘤患者的免疫系统由于肿瘤因子的影响或者多次的化疗放疗而能力低下，因此接种肿瘤疫苗大多不能引起强烈的免疫应答。而过继性免疫治疗的效应细胞在体外进行培养扩增，患者的免疫状态和临床情况通常不会直接影响到效应细胞的抗肿瘤能力。对于这些患者，在体外进行抗肿瘤细胞的筛选和扩增，而后回输以治疗肿瘤就更显得优越。但是，当效应细胞回输入集体后，其也不可避免地受到体内存在的免疫抑制状态影响，目前对此影响尚无较好的解决方法。研究显示，同期给予IL一2、IFN 等免疫调节因子，可增加效应细胞在机体内引起的免疫反应。但其缺点在于类似IL一2的免疫调节因子在增强输入效应细胞的功能、保持其在体内存活的同时，也会不可避免地引起CD4+，CD25+、TR细胞的扩增，后者是目前认为引起肿瘤免疫逃逸的重要原因之一。而如果在输入效应细胞时，给予抗CD25抗体，又可能将具有潜在益处的CD25+T细胞耗竭。

过继性免疫治疗的优点决定了它在肿瘤生物治疗中的地位，已有的临床研究也大都提示其具有良好的前景。由于肿瘤特异性抗原的研究仍未取得实质性的突破，肿瘤疫苗和靶向制剂的使用仍难以表现出其理论上的优越性，在今后一段时间里，过继性免疫治疗仍将是肿瘤生物免疫治疗中最重要的手段。

sunbubble

我也想了解一下免疫治疗，可是这么多方法看得都头晕，这些方法似乎也不是很成熟吧？这些方法在实际治疗当中听说得很少，作为患者家属我最想知道的就是哪个医院做免疫治疗最好，哪种方法最有效

qwaszxln

我也想知道这个有确切的疗效吗，已经使用了吗？