复发转移乳腺癌治疗若干问题的讨论

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--2009年中国乳癌临床实践指南cNCCN解读
307医院乳腺肿瘤科　　王　涛　　江泽飞
专家组并不推荐在评估复发患者时常规使用PET或PET/CT扫描，除非其他分期方法的结果模棱两可或存有疑问

全乳切除后复发的患者，可以采取局部复发灶切除术加区域放疗，尤其是既往没有接受过胸壁放疗或复发区域放疗的患者。在这种情况下，手术切除的意义在于局限性切除肿块。保乳手术后局部复发的患者可以接受全乳切除加必要的腋窝淋巴结清扫。在局部治疗后，这些仅有局部复发的患者可考虑接受与辅助化疗部分所列相同的全身化疗或内分泌治疗，但应注意避免重复使用辅助治疗用过的药物。

　美国NCCN指南中将局部热疗加入局限复发患者放疗

全身疾病的晚期乳癌患者，如果激素受体(ER和/或PR)阳性，如果没有有症状的内脏转移存在，可以首选内分泌治疗。

复发转移乳腺癌内分泌药物的基本原则：
　　1、尽量不重复使用辅助治疗或一线治疗用过的药物。
　　2、他莫昔芬治疗失败的绝经后患者首选芳香化酶抑制剂治疗。
　　3、他莫昔芬治疗复发的绝经前患者，可以选择有效的卵巢功能抑制联合芳香化酶抑制剂，而有效的卵巢功能抑制可以通过外科切除卵巢，也可以应用促黄体生成激素释放激素(LHRH)拮抗剂。
　　4、芳香化酶抑制剂失败的可选择孕激素治疗或氟维司群。
　　5、非甾体类芳香化酶抑制剂(阿那曲唑或来曲唑)治疗失败可选甾体类芳香化酶抑制剂(依西美坦)、孕激素或氟维司群。
　　6、既往未曾接受过抗雌激素治疗者仍可选择他莫昔芬或托瑞米芬。

HER-2阳性的转移或复发乳腺癌患者，推荐一线使用曲妥珠单抗和某些化疗的联合方案。对于蒽环类失败的HER2阳性需要化疗患者，首选方案是曲妥珠单抗联合紫杉类药物，但对于紫杉类药物也失败的患者，应考虑曲妥珠单抗联合长春瑞滨或卡培他滨的治疗。

专家组几乎没有发现支持联合化疗优于单药序贯化疗的强有力证据。

专家组推荐的一线单独用药包括：蒽环类--多柔比星、表柔比星、聚乙二醇化脂质体多柔比星；紫杉醇类--紫杉醇、多西他赛、白蛋白结合紫杉醇；抗代谢药--卡培他滨和和吉西他滨；以及非紫杉醇类微管形成抑制剂--长春瑞滨。专家组推荐的一线联合化疗方案包括：CMF方案(环磷酰胺、氨甲喋呤和氟尿嘧啶)；环磷酰胺、多柔比星和氟尿嘧啶(FAC/CAF)；氟尿嘧啶、表柔比星、环磷酰胺(FEC)；多柔比星、环磷酰胺(AC)；表柔比星、环磷酰胺(EC)；多柔比星联合多西他赛或紫杉醇(AT)；环磷酰胺、氨甲喋呤、氟尿嘧啶(CMF)；多西他赛联合卡培他滨(XT)；吉西他滨联合紫杉醇(GP)。其他有效的单药还包括环磷酰胺、顺铂、口服依托泊苷(2B类)、长春花碱、米托蒽醌、伊沙匹隆和氟尿嘧啶持续静脉给药方案。
　　复发转移乳腺癌化疗选择应该注意：
　　1、辅助治疗仅用过内分泌治疗而未用过化疗的患者，可以选择CMF方案或蒽环类为主的CAF/CEF方案。
　　2、辅助治疗中未曾用过蒽环类药物的首选蒽环类联合紫杉类的方案，部分辅助治疗曾经用过蒽环类或紫杉类的患者，只要未判定耐药和治疗失败也可使用AT方案。但是蒽环类药物作为乳腺癌治疗的基石药物已经很多年，AT方案并不是蒽环类药物治疗失败患者的最佳选择。
　　3、研究证实，XT方案和GP方案与单药紫杉类药物比较能够提高蒽环类药物失败的转移乳腺癌的有效率，延长疾病进展时间，并有延长生存优势，因此是蒽环类药物失败转移乳腺癌的首选方案。
　　4、随着越来越多的乳腺癌患者在术后辅助治疗中接受了紫杉类药物治疗，出现复发转移目前并无标准治疗方案，可以考虑的药物有卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨和铂类药物，可以考虑单药或联合方案。
　　5、联合化疗后取得疗效的患者，由于不良反应不能耐受联合化疗者也可以考虑原有效联合方案的单药序贯治疗，以尽量延长疾病控制时间。
　　晚期乳癌的治疗，如果连续3种化疗方案无缓解或ECOG体力状态评分≥3，则建议仅给予最佳支持治疗。无限制的不断更换方案对于这样的患者没有意义。这里的化疗方案无缓解是指使用化疗方案后甚至未获得边缘性的缓解。在化疗后获得缓解再出现病情进展则不属于对治疗无缓解。