晚期非小细胞肺癌内科治疗新进展

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上海市胸科医院　　钱嘉琳　　韩宝惠
IPASS研究显示，高度选择(不吸烟的亚裔腺癌)的患者使用吉非替尼进行一线治疗，可较紫杉醇/卡铂化疗降低疾病进展风险；分层分析显示，表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR)突变患者接受吉非替尼治疗的PFS显著优于化疗，而野生型EGFR患者使用吉非替尼则疾病进展风险反而增加

一线靶向药物选择的关键是如何更准确、方便、有效的筛选出EGFR突变，这是一线表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKI)治疗临床获益的基本保证

维持治疗所采用的药物均是目前二线治疗药物或血管靶向治疗药物，这种治疗上的提早是否会有利于生存和生活质量的改善仍需更多的临床实践。但不可否认维持治疗作为提高肺癌长期生存的一个新的重要手段已经引起了临床工作者的极大重视。目前大部分维持治疗研究的益处体现在PFS方面，有学者指出仅改善PFS的意义有限，除非能同时控制肿瘤症状、减轻并发症或改善生活质量。培美曲塞维持治疗虽然改善了OS，但对照组仅19%的患者在二线接受了培美曲塞，维持治疗带来的生存获益是否优于同种药物的二线治疗尚有待进一步临床试验验证。

　根据2007年中国版NCCN推荐方案，标准二线治疗方案包括二类化疗药物(多西他赛、培美曲塞)及二类靶向治疗药物(吉非替尼、厄罗替尼)

靶向治疗对晚期非小细胞肺癌虽有独有的治疗优势，但需要强调的是，靶向治疗并不能取代传统的化疗，靶向药物相对于安慰剂确实存在优势人群，只是这一人群同时也是化疗的优势人群。传统化疗仍然发挥着很好的杀灭癌细胞的作用。在临床上，很多靶向药物也需要与化疗联合使用，才能发挥最大疗效。在原来治疗基础上发挥靶向治疗药物的优势，才是当今肿瘤治疗的科学策略

这些敏感性EGFR突变患者的预后与吸烟、性别、接受的EGFR-TKI种类(厄洛替尼或吉非替尼)无关。KRAS突变、EGFR外显子20插入及T790M突变患者对EGFR-TKI治疗不敏感

检测EGFR基因突变对于实现个体化治疗的重要性，基因检测已经从实验室走进了临床实践，基于生物标志物检测结果合理选择治疗方案成为目前一线个体化治疗的新思路，也将是今后肺癌临床治疗的新模式。对EGFR突变状态不明的患者盲目使用靶向药物，会增加EGFR野生型患者的疾病进展风险。然而临床上标本获取率和EGFR突变检测率仍然较低，制约了EGFR-TKI一线治疗的应用。

流行病学资料表明，NSCLC病理组织学亚型的发生率出现明显变化，肺腺癌发病率上升速度明显快于肺鳞癌，这也会影响治疗方案的选择。因此有必要根据不同病理类型来选择治疗方案。

病理类型结合分子生物学标记等预测指标，可更好地临指导临床个体化治疗。