保乳术的临床应用

以马内利

     1.1 保乳术的适应证 保乳术主要对象是对早期乳腺癌患者,必须掌握严格的适应证,否则将直接影响手术疗效和患者保乳形体的美容效果.根据"早期乳腺癌规范化保乳综合治疗的临床研究"的规定,我国的标准为肿瘤原发灶<3 cm,腋窝未触及肿大淋巴结,且无远处转移.但是西方国家的妇女对保乳的要求更强烈,故西方国家对上述标准明显放宽,对于原发灶5 cm的患者,术前实行新辅助化疗或放疗的患者也实行保乳术.目前我们推荐的标准仍以瘤体直径2 cm,临床腋窝淋巴结阴性的患者为限.对于瘤体直径3~5 cm且腋窝淋巴结阴性,肿瘤距乳头> 1 cm,患者强烈要求保乳者,可先行2~4个周期的新辅助化疗后进行.对于多原发病灶,妊娠期间或伴有其它血管性疾病者则不能行保乳术.
　　1.2 保乳术的技术要求 保乳术的目标是既减少肿瘤术后局部复发机会,同时又达到乳房形态美容的完美统一.但是手术切除的范围没有统一标准,有文献报道瘤体距切缘0.5~1 cm,切缘的阳性率仅占5%.意大利米兰国立癌症研究院比较了肿瘤切缘距瘤缘2~3 cm与1 cm组的预后,局部复发率分别为2.2%和7.0%,本人根据实践总结,切缘距瘤体的距离至少应> 2 cm,且要求作切缘的快速病理活检,以减少病灶的局部残留,因为即使早期的乳腺癌也有可能出现局部转移.Axelssos C K比较了腋窝淋巴结均无转移的两组预后,结果切除淋巴结数目≥10个组与<10个组,无论局部复发率还是远期生存率,前组均优于后组.为了尽可能取得根治效果,我们主张至少清扫到levelⅡ水平.目前的前哨淋巴结活检技术已广泛开展,使早期乳腺癌前哨淋巴结活检取代常规的腋窝淋巴结清扫成为可能.
　　1.3 保乳术的综合治疗 放疗是防止保乳手术后局部复发的重要治疗步骤,国外已有大量文献报道其疗效同根治性手术非常接近.对于保乳术后的患者,常规加用放疗可消灭亚临床病灶,明显减少术后的复发率,但也有日本学者对切缘阴性者不加放疗,其复发率为3%.对于根治性放疗,应照射乳腺区,腋窝,内乳淋巴结及锁骨上,但是已作腋窝淋巴结清扫的患者如无淋巴结转移,可以不照射腋窝和锁骨上,而对乳腺和内乳淋巴结应该给予足量照射.保乳术后是否应用静脉化疗,则应根据病理组织学检验结果来决定.对于年龄< 35岁,淋巴结转移4个以上的患者应给予术后化疗,并根据ER,PR受体状况应用内分泌治疗.