讨论肺癌新TNM分期

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<p align="center"><font color="#000080" size="2">上海交通大学附属胸科医院&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <font face="楷体_GB2312">韩宝惠</font></font></p><p>&nbsp;&nbsp;&nbsp;讨论肺癌新TNM分期<br/><br/>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 本次大会讨论了将在2009年世界肺癌大会中发布的新肺癌TNM分期。该分期法是在对19个国家46个癌症研究中心100869例肺癌患者分析的基础上形成的,主要内容如下。<br/><br/>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 1. 对肿瘤大小(T)分期,将目前的T1细分为T1a(肿瘤直径≤2 cm)和T1b (2 cm&lt;直径≤3 cm),T2细分为T2a(3 cm&lt;直径≤5 cm)和T2b (5 cm&lt;直径≤7 cm),将目前T2中直径&gt;7 cm者划归为T3,现T4中同肺叶有子灶者划归为T3,现M1中同侧肺不同肺叶有子灶者划归为T4,现T4中有癌性胸腔积液、心包积液及广泛胸膜转移者划归为M1。<br/><br/>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 2. 对淋巴结(N)分期仍按照原标准。<br/><br/>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 3. 对转移(M)分期,建议将恶性胸膜腔积液及同侧胸膜转移结节由目前的T4划归为M1a,将对侧肺小结节转移由现M1划归为M1a,远处转移M1中肺外转移划归为M1b。<br/><br/>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 4. 综合TNM分期的主要变化包括将T2aN1由原ⅡB期划归为ⅡA期、将T2bN0 由原ⅠB期划归为ⅡA期、将T4N0和T4N1由原ⅢB期划归为ⅢA期。<br/><br/>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 新方案对肺癌预后判断更细致、精确。本次大会有两个专题报告讨论如何根据新分期指导外科及内科治疗,以提高疗效,减少过度治疗或治疗不足。<br/><br/>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;<br/><br/>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;肺局灶性pGGO对肺癌诊断的作用<br/><br/>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 肺局灶性纯磨玻璃密度影(pure ground grass opacity,pGGO)是多种原因引起肺泡含气量下降或未被完全充填,CT表现为局灶性云雾状密度影,可形成小结节状,但其内血管和支气管纹理仍清晰可辨。这是一种非特异性表现,可由炎性病变(包括非特异性及霉菌性炎症)、局灶性纤维化、肺癌特别是细支气管肺泡癌(BAC)、不典型腺瘤增生(AAH)等引起。局灶性GGO中伴实性/半实性结节称混合性磨玻璃结节(mixed GGO或FGGON),临床表现为FGGON的BAC并不少见。<br/><br/>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 日本Kondo报告了对58例共191个肺内GGO结节随访3年以上的结果。其中153个 (80%)无变化, 25个(13%)增大,13 个(7%)形态增大伴中央部位密度增加。未发现形态缩小或消失的结节。16个(8%)在5年或更长时间开始出现变化。共19例接受外科治疗,均被诊断为肺腺癌(含1例AAH)。<br/><br/>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 该研究提示,约20% 的肺内GGO 结节在3年后仍可能出现变化和癌变,对怀疑为早期肺腺癌或AAH者应立即活检以明确诊断。此外,在GGO随访期间一旦出现实性/半实性结节病灶,且CT增强扫描为强化结节或结节边缘有CT肿瘤微血管征的,应避免无限期随访,而应手术切除,以免延误早期肺癌的诊治。对肺内GGO病灶至少要观察10年。<br/><br/>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;<br/><br/>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;超声纤维支气管镜在肺癌诊断中的应用<br/><br/>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 经支气管镜超声(EBUS)在肺癌诊断、尤其是分期方面的作用是本次大会的亮点之一。Wallce将138例怀疑肺癌的患者随机分为3组, 分别接受传统CT引导下经支气管针吸术(TBNA)、EBUS引导下针吸术和经食管超声内镜(EUS)引导下针吸术。EBUS在纵隔3、4组淋巴结检出率高,而EUS在5、6组淋巴结检出率高。<br/><br/>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 该研究提示,EBUS和EUS引导下的针吸术优于TBNA。对于熟练使用纤支镜的医师,EBUS和EUS将为肺癌的诊断和分期提供一种更精确便捷的方法。<br/><br/>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;<br/><br/>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;探讨更新肺癌病理分类<br/><br/>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; WHO和国际肺癌研究学会(IASLC)于1998年提出的分类法将肺腺癌分为腺泡型、乳头状型、BAC、具有黏液分泌的实体型和混合型共五型。BAC又可被进一步分为非黏液型(癌细胞具有Clara细胞或Ⅱ型肺泡上皮细胞分化)、黏液型(癌细胞为杯状细胞和黏液柱状上皮)和混合型。<br/><br/>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 该分类基于光镜形态,部分肺癌的确切分类受到一定限制。研究显示,45%~70%的肺癌由两种或两种以上不同分化的细胞组成,即肺癌的异质性。光镜下诊断为鳞癌或腺癌者中相当一部分在电镜下既有鳞样分化又有腺样分化。免疫组化和电镜证实,约20%~24%的非小细胞肺癌(NSCLC)有神经内分泌样分化。肺癌异质性使其组织学形态更为复杂,需要不断修改完善其分类标准。<br/><br/>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 本次大会探讨了对肺癌、尤其是腺癌各种亚型再行详细分类的必要性。随着对肺腺癌分子生物学特征的深入了解和各种靶向治疗进入临床,有必要对肺腺癌进行重新定位和分型。<br/><br/>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;<br/><br/>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;肺癌的个体化治疗<br/><br/>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 肺癌的个体化治疗以肿瘤组织蛋白质谱、DNA 芯片、mRNA分析等新分子生物学检测手段的结果为基础,来选择有针对性的治疗方案。对不能手术的晚期肺癌,个体化治疗将提高疗效,延长患者生存期。<br/><br/>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 很多研究集中于机体核苷酸切除修复基因ERCC1。韩国学者对NSCLC研究发现,接受吉西他滨+顺铂化疗的患者中,低表达ERCC1和RRM1者中位生存时间比高表达者长。<br/><br/>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 有研究者采用免疫组化法分析手术标本中ERCC1蛋白表达水平,并评价其对以顺铂为基础的化疗疗效的影响。在761例患者中,335例ERCC1表达阳性, 426例阴性。ERCC1阴性者能从以顺铂为基础的联合化疗中受益(P=0.009),联合铂类化疗能明显延长ERCC1阴性者的生存期(P=0.002)。<br/><br/>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 对于晚期肺癌,如何筛选获益人群对合理应用靶向治疗和提高疗效尤为重要。肺癌的靶向治疗以表皮生长因子受体-酪氨酸激酶(EGFR-TKI)应用最广泛。本次大会上,许多研究者报告了EGFR突变与EGFR-TKI疗效相关性研究的最新结果,热点主要集中在EGFR突变检测手段的改进、EGFR突变与临床病理特征的关系、化疗及EGFR-TKI疗效预测、EGFR突变类型等。<br/></p>