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legenddad

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2007年3月8- 10日,中国抗癌协会肺癌专业委员会召开了“第四届中国肺癌高峰共识会”, 来自全国的40多位专家,讨论了非小细胞肺癌孤立性转移之诊断和治疗,形成了非小细胞肺癌孤立性转移处理之共识。
    本共识的共识级别为:
    1级:基于高水平证据(严谨的Meta分析或RCT结果),专家组有统一认识;
    2A级:基于低水平证据,专家组有统一认识;2B级:基于低水平证据,专家组无统一认识,但争议不大;
    3级:专家组存在较大争议。
    根据肺癌之97国际分期,已发生远处转移的肺癌定义为M1即第Ⅳ期。理论上,该期肺癌属于不可治愈的肺癌,治疗以全身治疗为主,治疗目的是尽可能延长生命同时尽可能提高生活质量。但有不少的临床证据表明,该期肺癌存在一个孤立性转移的亚型,鉴别出这一亚型的肺癌并进行适当的处理,将会给这一类型的肺癌患者带来最好的临床获益。
    非小细胞肺癌孤立性转移的概念
    孤立性转移指的是单一器官单一病灶的转移。同期发生的两个器官各自单一病灶的转移不属于孤立性转移。
    非小细胞肺癌的孤立性转移包括同期发生和异期发生两种情况。一般认为,3个月内发生的孤立性转移称为同期孤立性转移,超过3个月的称为异期孤立性转移。
    常见的孤立性转移部位为脑、骨、肾上腺和肝。
    Quint 等对新诊断的非小细胞肺癌转移部位的分析发现,脑转移最常见,占10%, 其次为骨,占7%,然后是肝5%,最后是肾上腺,占3%。
    1共识一:原发性肺癌的孤立性转移病灶,应明确是真性孤立性转移还是假性孤立性转移;颅内病变推荐增强磁共振显像,颅外病变推荐PET或PET/CT显像
    共识级别: 2A。
    Albain 等评价了西南肿瘤研究组( SWOG)2500例转移性非小细胞肺癌,其中7%为孤立性转移病变,对这部分患者采取积极的手术切除或消融治疗,其预后要好于单纯的支持治疗或单纯的放射治疗或单纯的化学治疗。孤立性转移病变手术治疗的5年生存率在7%～86%之间,因此鉴别是否为真正的孤立性转移就显得特别重要。
    大量的研究报告显示,增强MRI比增强CT能发现更多和更小的脑转移病灶,Suzuki等前瞻性地研究了134例没有神经系统症状的非小细胞肺癌, MRI发现了19例脑转移,但CT仅发现12例(P=0.02), 在诊断脑转移上MRI的敏感性和特异性均超过了CT。
    PET或PET/CT诊断肺癌脑转移的敏感性只有75%,特异性83%,不如CT和MRI,但在诊断颅外的转移性病变上,其敏感性为93%,特异性88%,假阴性8%,假阳性10%。对于PET或PET/CT显示为阳性的病变,需组织学进一步确诊。
    2 共识二: 对于同期发生的孤立性转移:原发病变为T1-2N0且能完全性切除的非小细胞肺癌,其肺原发病变和可切除的孤立性转移病变推荐手术治疗+全身治疗( 化疗或靶向治疗);原发病变为T1-3N1且能完全性切除的非小细胞肺癌,其肺原发病变和可切除的孤立性转移病变推荐局部治疗(手术或放疗)+全身治疗(化疗或靶向治疗);原发病变为N2的非小细胞肺癌伴可切除的孤立性转移病变,推荐化疗为主的综合治疗;肺原发病变如评估为不完全性切除,即使孤立性转移病变为可切除,也应以全身治疗为主
    共识级别: 2A。
    这一共识强调了原发病变和孤立性转移病变为均能完全性切除这一关键所在。因此,对孤立性转移病变是否应积极地手术切除,取决于肺原发肿瘤(T)和区域淋巴结(N)的状态。只有原发病变相对较小(T1、T2)同时没有区域淋巴结转移者,孤立性转移病变的切除才能转化为生存的获益。如有了肺门淋巴结转移,则孤立性转移病变的局部治疗手段需在放射治疗和手术治疗之间进行利弊权衡,以创伤小为基本原则。如已有了纵隔淋巴结转移(N2),局部治疗仅在需对症状进行姑息治疗时考虑。
    3 共识三: 对于异期发生的孤立性转移:原发性肺癌手术后异期发生的可切除孤立性转移, 如果无瘤间期>6个月,建议手术切除+全身治疗; 如果无瘤间期<6个月,建议适形放射治疗+全身治疗
    共识级别: 2B。
    Mercier等2004年报道的一组23例肾上腺孤立性转移病变的手术患者,总的5年生存率23%,多变量分析发现无疾病生存时间>6个月是一个独立的预后因子,5 年生存率达38%,无疾病生存时间<6个月的无1例生存超过2年。
    4 共识四: 孤立性脑转移的处理:同期发生的有症状孤立性脑转移,如PS状态良好,建议的治疗模式为:手术切除孤立的脑转移病变+全脑放疗→全身化疗→手术切除原发性肺癌。同期发生的无症状孤立性脑转移,如PS 状态良好,建议的治疗模式为:全身化疗3～4周期→手术切除孤立的脑转移病变+全脑放疗或脑转移病变的适形放疗→手术切除原发性肺癌
    共识级别: 2A。
    非小细胞肺癌孤立性脑转移的处理是所有孤立性转移中研究最多且有随机对照研究结果的,见表1。
    5 共识五: 孤立性肾上腺转移的处理S状态良好,同时肺的原发病变能完全切除的孤立性肾上腺转移,推荐手术切除或适形放疗+系统性全身化疗

    共识级别: 2B。
    由腹部CT扫描发现的孤立性肾上腺肿块的发生率约为2%～9%,尸检报道的发生率为7.3%～8.7%。如果患者为癌症患者,则检查发现的肾上腺肿块32%～72%为转移性病变。Lenert发现大约一半的肾上腺肿块为良性病变。目前未有孤立性肾上腺转移手术切除的随机对照研究,但已有不少的文献报道了肾上腺转移病变术后可获得长期生存,肾上腺切除加上全身化疗,5年生存率7%～60%。由于腹腔镜下肾上腺切除术已成为泌尿外科的常规术式,其手术创伤小,住院时间短,因此,孤立肾上腺转移的局部治疗以手术切除为主。
    6 共识六: 其他部位孤立性转移的处理S状态良好,同时肺的原发病变能完全切除的其他的孤立性颅外转移,建议手术切除或适形放疗+系统性全身化疗
    共识级别: 2B。
    脑和肾上腺之外的其他孤立性转移病灶的处理,相关的文献更少,Hishida 和Luketich报道了两组分别为28例和14例的最多例数的孤立性转移,转移部位包括淋巴结、肌肉、骨、胃和肠, 局部治疗采用手术或放射治疗,5年生存率分别为32%和86%。
    7 共识七: 孤立性骨转移的处理S状态良好,承重骨的局限性转移伴功能障碍和疼痛,推荐手术治疗+放射治疗,继以全身治疗
    共识级别: 2B。
    2003年ASCO大会报道了一组前瞻性研究,脊椎转移病变的患者,随机分为手术或手术加放疗,手术包括减少压迫、肿瘤减量和脊柱稳定术,结果是手术组的生存时间延长,走路的功能得到有意义的恢复。

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