《默沙东诊疗手册》肺癌部分，帮你全面了解这个恶性肿瘤

奇迹资料室

肺癌是世界范围内引起死亡最多的恶性肿瘤。约85%的患者与吸烟有关。症状包括咳嗽、胸部不适或胸痛、消瘦和咯血（不常见），但很多病人即使出现转移时也没有任何临床症状。胸部X线或CT扫描可疑诊，确诊需活检。根据疾病分期，治疗包括外科手术、化疗、放疗，或联合治疗。在过去的几十年，肺癌患者的预后较差，从确诊开始，只有15%的患者能存活超过5年。IV期（转移）患者，5年总体生存率<1%。但是，随着可用于靶向治疗的突变基因的发现，肺癌预后有所改善。

流行病学


2014年，美国有约224,210例肺癌新发病例，约159,260人因肺癌死亡。男性肺癌的发病率在过去的20年呈下降趋势，而女性的发病趋于平稳并开始轻微的下降。

病因


约85%的肺癌与吸烟有关。

吸烟

其危险性因年龄、吸烟量和持续时间而异。

同时暴露于毒物和香烟烟雾的人群患肺癌的危险性增加。其他确定的或可能的危险因素包括空气污染、吸食大麻、雪茄和二手烟烟雾暴露；致癌物的暴露（如石棉、射线、砒霜、铬酸盐、镍、氯甲基乙醚、多环芳烃、芥子气、炼焦炉排放物、原始烹饪、供暖的临时工棚。 与电子尼古丁输送设备（如电子香烟）相关的肺癌风险仍有待确定。

戒烟后肺癌的危险性降低但却无法回到基线水平。约15~20%的肺癌患者从不或几乎不吸烟。

家里氡的暴露是否会增加患肺癌的风险以及增加的程度还具有争议性。

COPD、α1-抗胰蛋白酶缺乏症和肺纤维化可能增加肺癌易感性的观点也值得怀疑。患者若有其他的肺部疾病（如结核）所致瘢痕，那么他们潜在的患癌风险也将增加。此外，吸烟者补充β-胡萝卜素也可能增加患肺癌的危险性。

基因因素

呼吸道上皮细胞需长时间暴露于促癌物质下并逐渐积累多种基因突变才能成为新生物（这种作用称作field carcinogenesis）。

在某些肺癌患者中，刺激细胞生长的基因（K-ras, MYC）发生继发或额外的突变，导致生长因子受体信号通路的异常（EGFR, HER2/neu），同时抑制 凋亡，从而促进异常细胞的失控增殖。此外，肿瘤抑制基因的突变（如p53, APC）亦可导致癌症。其他可能相关的突变包括 EML-4-ALK 易位以及 ROS-1、 BRAF和 PI3KCA突变.这些主要促进肺癌的基因被称作致癌驱动突变。致癌驱动突变尽管可引起或促进吸烟者发生肺癌，但这些突变很可能只是非吸烟者发生肺癌的原因之一。2014年，肺癌突变联盟（LCMC）发现在733名吸烟者和非吸烟者的肺癌患者中，64%的人存在驱动突变（25％ K-ras 突变，17％ EGFR 突变，8％ EML-4-ALK, 和2％ BRAF 突变[1])。其他的突变也有报道，以致癌驱动突变为靶点的新型疗法正在开发中。


病因参考文献
1.Kris MG, Johnson BE, Berry LD, et alKris MG, Johnson BE, Berry LD, et al: Using multiplexed assays of oncogenic drivers in lung cancers to select targeted drugs.JAMA 311 (19): 1998–2006, 2014.doi: 10.1001/jama.2014.3741.


分类


肺癌分为2大类：

● 小细胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC），约占15%。
● 非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）约占85%。

SCLC是一种高侵袭性癌，几乎均发生于吸烟者。它生长迅速，大约80％的病人在确诊时已发生广泛转移。

NSCLC的临床表现依据组织学分型不同而变异较大，但是约有40%的患者在确诊后会有肺外转移。致癌驱动突变主要发现于腺癌，尽管正在尝试在鳞癌中发现相似的突变。

两类肺癌的其他特征（例如发病部位、危险因素、治疗方案、并发症）也各不相同。


症状和体征


大约25％的肺癌病人无症状，由胸部影像学检查偶然发现。症状和体征可由局部肿块压迫、局部蔓延或远处转移引起。副癌综合征和全身症状可以发生在任何时期。虽然不同分类的肺癌临床表现并无特异性，但不同类型的肺癌可能会有特定的并发症。



局部肿块

局部肿块可引起咳嗽，偶有气道阻塞引起的呼吸困难、阻塞性肺不张或肺炎，和淋巴管播散引起的实质损失。阻塞性肺炎可引起发热。多达1/2的病人主诉含糊或局限的胸痛。咯血较少见，失血量极少，除非在极少数病例中肿瘤侵蚀大动脉引起大出血，进而因窒息或失血而死亡。

局部蔓延

肿瘤局部蔓延可引起胸膜炎性胸痛或胸腔积液所致的呼吸困难。肿瘤侵犯喉返神经引起声音嘶哑，膈神经受累引起膈肌麻痹而致呼吸困难和低氧血症。

上腔静脉综合征是肿瘤压迫或侵犯上腔静脉引起头痛或头胀、面部或上肢肿胀、仰卧时气促、颈面部和上半身静脉扩张，以及面部和躯干潮红（多血症）。

肺上沟综合征出现是由于肺尖部肿瘤，一般是非小细胞肺癌（Pancoast瘤）侵犯臂丛、胸膜或肋骨，引起肩部和上肢疼痛以及同侧手无力或萎缩。 肺上沟综合征也包括Horner 综合征。

Horner综合征（上睑下垂、瞳孔缩小、无汗症）发生于脊旁交感神经链或颈部星状神经节受累时。

肿瘤播散至心包可以无症状或导致缩窄性心包炎、心包填塞。在少数病例中，肿瘤压迫食道引起吞咽困难。

远处转移

远处转移最终引起的症状因部位不同而异。转移可以扩散到

● 肝脏，引起疼痛、恶心、早饱，最后肝功能不全
● 大脑，引起行为改变、神志不清、失语、癫痫、麻痹或瘫痪、恶心呕吐，最后昏迷死亡
● 骨骼，引起剧烈的疼痛和病理性骨折
● 肾上腺，很少引起肾上腺皮质功能不全

副癌综合征

副癌综合征是一组发生于远离肿瘤原发灶或转移灶部位的临床症状。肺癌患者中常见的副癌综合征包括

● 高钙血症（鳞癌患者中，由肿瘤产生甲状旁腺激素相关蛋白引起）
● 抗利尿激素分泌综合征（SIADH）
● 杵状指伴或不伴肥大性肺性骨关节病
● 高凝状态与游走性浅血栓性静脉炎（特鲁索综合征）
● 肌无力样综合征（兰伯特-伊顿综合征）
● 库欣综合征
● 各种其他副肿瘤性神经综合征

其他副肿瘤性神经综合征包括神经病变、脑病、脑炎、脊髓病和小脑疾病。神经肌肉综合征的发病机制涉及肿瘤表达自身抗原进而产生自身抗体，但其他大部分综合征的原因尚不清楚。

诊断


● 胸部X线检查
● CT或者PET-CT
● 胸水或痰液细胞学检查
● 支气管镜引导下活检和穿刺活检
● 必要时开胸活检

影像学

胸片是初筛检查。它可以显示明显的异常，如单个肿块、多发肿块或孤立的肺结节，肺门增大、纵隔增宽、气管支气管狭窄、肺不张、不消散的实质浸润、空洞、不能解释的胸膜增厚或积液。这些发现可提示但不能诊断肺癌，需要进一步的CT或PET-CT检查和细胞病理学证实。


CT显示许多特征性的解剖结构和形态可能强烈提示诊断。CT也可引导在病灶处细针穿刺活检，并且有助于疾病分期。如果胸部平片中的阴影高度疑似肿瘤，可以使用PET-CT检查用来诊断和分级。这个检查综合了CT的解剖学影像和PET的功能影像特点。PET影像可以帮助区分炎症和恶性肿瘤。

细胞学检查

获取细胞或组织用于诊断的方法取决于组织的可获得性和病变的部位。痰液和胸腔积液的细胞学检查是创伤性最小的方法。病人若有咳痰，晨起时咳嗽收集的痰液标本可能含有较高浓度的恶性细胞，但该方法的总体诊断率<50%。胸腔积液是另一种方便的细胞来源；恶性胸腔积液是预后不好的指征，同时可能预示着疾病已至晚期。

一般而言，应一早采集尽可能多的痰液或胸水标本并立即送至病理实验室以免细胞破坏，这样能最大限度地减少细胞学假阴性结果。分子（基因）研究可以在由石蜡包埋的来自胸水的肿瘤细胞中进行，如果胸水被及时离心并且细胞团被立即石蜡包埋。

操作步骤

经皮穿刺活检是其次创伤性小的操作。其对转移部位（如锁骨上或其他浅表淋巴结、胸膜、肝脏和肾上腺）比对肺脏病变更有帮助。风险包括20~25％的机会引起气胸（主要发生在有明显肺气肿的患者）和获得假阴性结果的风险。

支气管镜检查是诊断肺癌最常用的方法。理论上，应选择创伤性最小的方法获取组织；但是实际上，常在其他创伤性较小的检查后加行支气管镜，或以支气管镜替代其他检查， 因为该方法的诊断率更高，并且对疾病分期很重要。结合灌洗、刷检和支气管内可见病变及气管旁、隆突下、纵隔、肺门淋巴结的活检，可得到组织学诊断。 引导支气管镜技术的进步提高了对周围病变的诊断率和采样的准确性。支气管内超声引导下活检（EBUS）有着很好的效果。 EBUS是目前纵隔淋巴结分期的首选方法，除了出于解剖学原因不能检获淋巴结的情况。

纵隔镜是评估纵隔淋巴结的标准检查手段，但也是风险较高的检查方法，通常用于胸外科手术前，以确定或排除肿大的纵隔淋巴结内是否存在肿瘤。

开胸肺活检, 是通过开胸手术或视频辅助胸腔镜进行的检查，当患者的临床和影像学表现强烈提示肿瘤可以切除，而其他创伤性较小的方法不能诊断时，可选择开胸肺活检。

穿刺活检和细针穿刺相比更容易被选择，因为细针穿刺有时获得的组织太少不能进行准确的基因研究。

筛查

肺癌筛查被认为对于处于疾病早期，尤其是有手术切除指征的早期非小细胞肺癌患者是有利的，同时现在也被推荐在高危人群中进行筛查。 一项大型研究（1）表明，与采用胸部X线筛查相比，每年用低剂量螺旋CT（LDCT）筛查可使肺癌死亡率降低20％。 该研究将高危人群定义为曾经或正在主动吸烟的人群（主要年龄在55岁~74岁之间），吸烟至少30包年，已在过去15年内戒烟的既往吸烟者。但是，LDCT筛查对于非高危患者可能不适合。

同时，美国由于“适度的净效益”，预防服务工作组（USPSTF）推荐（2）年龄55~80岁，目前吸烟或戒烟小于15年，有≥30包－年吸烟史的无症状吸烟者进行每年一次的LDCT筛查。 在筛查之前，医生和患者之间应该共同参与决策讨论。筛查需要排除那些早期发现不能受益的患者，例如那些拒绝接受治疗或由于其他严重的疾病无法完成治疗的患者。此外，建议LDCT筛查应该在对LDCT精通和遵守已建立的后续诊断和治疗策略的诊所开展。

在未来，肺癌筛查可能会包含基因标志物（如K-ras，p53，EGFR）的分子分析，痰细胞学检查和呼出气中肿瘤相关的挥发性有机化合物（如烷、苯）等的检查。


诊断参考
1. National Lung Screening Trial Research Team, Aberle DR, Adams AM, et al: Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening.（低剂量计算机断层扫描筛查降低肺癌死亡率）New Engl J Med 365 (5):395–409, 2011.doi: 10.1056/NEJMoa1102873.
2.Moyer VA, US Preventive Services Task Force:Screening for Lung Cancer: U.S. 预防性服务专项工作组建议声明。Ann Intern Med 160 (5):330–338, 2014.doi: 10.7326/M13-2771.


分期


SCLC分2期：

● 局限期
● 广泛期

局限期SCLC指肿瘤局限在单侧胸腔（包括同侧淋巴结），能被一个可耐受的放疗窗覆盖，无胸腔积液或心包积液。

广泛期指肿瘤超出单侧胸腔，或伴有恶性胸腔积液或心包积液。不到1/3的SCLC患者会是局限期，其余患者常有广泛的远处转移。

NSCLC分为4期：Ⅰ期到Ⅳ期（根据TNM系统）。TNM分期基于肿瘤的大小、肿瘤和淋巴结的位置、有无远处转移。



初步评估和分期的检查

所有的肺癌患者都需要进行影像学检查，以确定癌肿是否已经扩散转移。可以采用不同的检查组合。其中，有些是常规检查，而另外一些检查就需要根据检查结果是否可以影响治疗方案而采取：

● PET或者PET-CT
● 从颈部到盆腔的CT检查和骨扫描（无法接受PET-CT检查时采用）
● 胸部MRI（用于评价靠近肺尖和膈肌的肿瘤的血供）
● 不明性质的结节活检（如果PET无法定性）
● 头部CT或者头颅MRI

如果无法接受PET-CT检查，从颈部至上腹部的薄层高分辨率CT（HRCT）（以发现颈部、锁骨上、肝脏和肾上腺的转移）对SCLC和NSCLC都是首要的分期检查之一。然而，CT通常难以区分炎症后改变和恶性胸腔内淋巴结增大，或难以区分肝脏、肾上腺的良恶性病变（这些区分可决定分期）。因此，如CT见这些部位有异常则行其他检查。

PET扫描是一种相对准确、无创的检查，用于识别恶性纵隔淋巴结和其他远处转移（代谢分期）。PET-CT扫描是由一个扫描架中的两台扫描仪将PET和CT图像整合为一幅图像，其对NSCLC的分期比单独应用CT、PET或目测两种图像的关联更准确。PET和PET-CT的应用受到经济、设备条件和特异性的限制（也就是说该检查非常敏感，并且有着非常理想的阴性预测值，但是它的阳性预测值就不是那么高了）。

PET扫描无法明确时，支气管镜、纵隔镜或视频胸腔镜（VATS）可用于活检有疑问的纵隔淋巴结。无PET扫描时，肝脏或肾上腺的可疑病变需通过细针穿刺活检来评估。

对肺尖( Pancoast) 和靠近膈肌的肿瘤(如间皮瘤) 进行分期时，胸部MRI比高分辨CT略为准确，同时还可以提供肿瘤周围血管的信息。

通常还会对患者进行血液检查。钙和碱性磷酸酶水平升高，提示可能有骨转移。其他的血液检查，包括全血细胞计数、血清白蛋白、AST、ALT、总体胆红素、电解质和肌酐水平，虽然不能帮助分期，但是可以提供很多预后相关的有用信息，如患者是否可以耐受治疗，是否可能存在副癌综合征。

确诊后，所有肺癌患者应进行头颅影像学检查；MRI优于CT。头颅影像学检查在出现头痛或神经系统异常的患者中尤其必要。

有骨痛、血清钙或碱性磷酸酶增高的病人应行PET-CT检查，若无条件行PET-CT，则应行放射性核素骨扫描。


预后


对于SCLC患者，总的预后差。局限期SCLC患者中位生存期为20个月，5年生存率为20%。广泛期SCLC患者预后非常差，5年生存率不到1%。

对于NSCLC患者，5年生存率因分期而异，从Ⅰ期病人的60%～70%直至Ⅳ期病人的<1%。未治疗的转移性NSCLC病人平均生存期6个月，而治疗者中位生存期大约为9个月。近年来，早期和晚期的NSCLC预后有所改善。最近有证据显示以铂类为基础的化疗方案结合手术可改善早期病例（IB期到IIIB期）的生存率。另外，靶向药物能够改善IV期患者的预后，尤其是有EGFR突变、EML-4-ALK和ROS-1 易位的患者。5年整体生存率为17％左右。

治疗


● 手术（根据细胞类型和分期）
● 化疗
● 放疗
● 免疫治疗

肺癌治疗依据细胞类型和分期而不同。许多非肿瘤因素可影响治疗的选择。心肺储备功能差、营养不良、意志薄弱或体能状况差（如卡诺夫斯库执行情况标准[KPS]或东部肿瘤协作组体能状态[ECOGPS]进行评估）、合并症、包括血细胞减少症、精神或认知障碍，这些都可能导致选择姑息性治疗而非根治性治疗或放弃任何治疗，即使在技术上通过积极治疗有治愈的可能性。

当大面积的肺脏长时间暴露于高剂量射线下，放疗会带来放射性肺炎的危险。放射性肺炎可迟至治疗后3个月发生。咳嗽、呼吸困难、低热或胸膜炎性胸痛以及胸部听诊的湿啰音或胸膜摩擦音可提示该病。胸片可能有非特异性表现；CT可显示非特异性浸润而无明显的肿块。诊断通常为排除性。其治疗主要为糖皮质激素的规范治疗，几周后逐渐减量，以及适当加用支气管扩张剂减轻症状。

射频消融术是一种利用高频电流来杀死肿瘤细胞的技术，可以用于肿瘤病灶较小的早期患者或放疗后的复发患者。这是一种创伤较小的治疗手段，较开胸手术而言，可以尽可能多地保护肺功能，适用于无法手术的患者。

免疫治疗利用自身免疫系统消除癌症，用于治疗PD-1或PDL-1表达升高的晚期（IV期）非小细胞肺癌的。


一些非小细胞性肺癌的靶向治疗药物

SCLC

任何分期的SCLC初治效果明显，但通常疗效短暂。根据患者疾病分期来选择化疗，或化疗联合放疗。在较多患者中，化疗可以延长生存期并改善生活质量。虽然手术可治愈极少数有局部小病灶而无扩散的SCLC病人（例如 孤立的肺内结节），他们通常在手术切除后才确定是SCLC，但总体而言手术治疗无效。

最常用的化疗方案是依托泊苷联合一种铂类药物（顺铂或卡铂），其他常用药物包括伊立替康、拓扑替康、长春花碱（长春碱、长春新碱、长春瑞滨）、烷化剂（环磷酰胺、异环磷酰胺）、阿霉素、紫杉醇类（多西紫杉醇、紫杉醇）和吉西他滨等。

在局限期, 当疾病局限于单侧胸腔，放疗能够进一步改善临床转归；这种对放疗的反应是定义疾病局限期的基础。在特定的患者中，提倡全颅预防性照射来预防脑转移；因为SCLC的微转移灶很常见，而化疗药物难以穿透血脑屏障。

在广泛期病人中, 治疗以化疗为主而不是放疗，尽管在出现骨转移或脑转移时，放疗经常作为姑息性治疗的手段。 对化疗反应良好的局限期SCLC患者，有时也可考虑应用预防性全颅照射，以防止SCLC在大脑中生长。在少数对化疗反应达到完全缓解的患者中，胸部放疗有时被认为能够更好的控制疾病。以拓扑异构酶抑制剂（依立替康或托泊替康）替代依托泊苷是否可提高生存率尚未明确。这类药物也常单独或与其他药物联合用于难治病例和任何分期的复发病例。

总体而言，复发的SCLC患者预后差，然而对于一般状况良好的病人仍应尝试参与临床试验进行更多治疗。

NSCLC

NSCLC的治疗因肿瘤类型和分期不同而异，通常首先评估手术可行性，随后采取相应的治疗方案，比如手术、化疗、放疗以及各种模式的联合治疗等。

对于Ⅰ期和Ⅱ期患者, 标准治疗是肺叶或全肺切除联合纵隔淋巴结活检或清扫。对肺储备功能差的病人行切除范围较小的手术，包括肺段切除和楔形切除。Ⅰ期病人的手术治愈率为55%～70%，Ⅱ期病人35%～55%。 若手术切除由具有肺癌专业知识的胸外科肿瘤医生完成，效果会更好(1, 2)。 早期肺癌患者若手术风险很高，可能需要代之以局部非手术治疗，如放射治疗（立体定向或常规）或射频消融术。

术前肺功能 需要评估。只有切除一叶或一侧肺后仍保留足够肺功能的病人才能行手术治疗。若病人术前FEV1>2L通常可耐受肺切除术。FEV1<2L的病人应当行定量放射性核素灌注扫描以确定病人在肺切除后将丧失多少肺功能。未切除肺的灌注百分比乘以术前FEV1可预测术后的FEV1。预计值FEV1> 800mL或>40%正常预计值 FEV1 提示术后有足够的肺功能，但COPD病人肺减容术的研究显示，如肿瘤位于功能较差的大疱区域（通常在肺尖），即使病人FEV1 <800mL也可耐受手术。

术后的辅助化疗目前是Ⅱ期或者Ⅲ期患者，甚至是肿瘤直径>4cm的ⅠB期患者的常规治疗手段。临床试验证实术后辅助化疗可以延长患者的5年生存率。但患者能否接受辅助化疗要根据患者的其他疾病以及风险评估而定。常用的化疗方案是以顺铂为基础的双药治疗（顺铂联合另一种化疗药物，如长春瑞滨，多西他赛，紫杉醇）。在早期NSCLC患者中，新辅助（术前）化疗也是常用的治疗，通常包括4个周期的顺铂双药治疗。不能耐受顺铂的患者，可以用卡铂代替。 多项试验正在研究应用免疫治疗药物的新辅助治疗。

Ⅲ期患者 治疗时采取化疗、放疗、手术或者联合治疗的手段；治疗方式的选择和顺序主要取决于肿瘤所在位置和患有的其他疾病。总体而言，同步放化疗被认为是治疗不能手术的临床ⅢA期患者的标准治疗手段，但是生存率依旧很低（中位生存期为10～14个月）。ⅢB期伴有对侧纵隔淋巴结或锁骨上淋巴结累及的患者采用化疗、放疗或两者联合。肿瘤局部进展侵犯心脏、大血管、纵隔或脊柱的患者常接受放疗。在某些患者（即有T4N0M0的肿瘤）中手术切除加新辅助或辅助放化疗具有可行性。治疗的ⅢB期病人的5年生存率为5%。

Ⅳ期病人的治疗目标是缓解症状。化疗、靶向药物和放疗可用于减轻肿瘤负荷、缓解症状和改善生活质量。但是如果没有发现突变的患者接受靶向药物治疗，其中位生存时间仅9个月；<25%的病人可存活1年。可能需行姑息手术，如对复发的胸腔积液行胸腔穿刺术和胸膜固定术、留置胸腔引流管、对累及气管和主支气管的肿瘤行支气管镜下电灼术、放置支架以防气道阻塞、在一些病例中固定脊柱以防脊髓压迫。

靶向治疗NSCLC

NSCLC治疗基于精准治疗。 对腺癌进行分子分析，寻找可指导治疗的特定突变( 一些非小细胞性肺癌的靶向治疗药物)。 该领域发展迅速，正在评估其他药物。 几种肿瘤免疫药物（纳武单抗，派姆单抗和阿特朱单抗）可用于NSCLC治疗。 这些药物刺激免疫反应，协助自身识别异己的癌症，并抑制肿瘤对抗非特异性免疫应答的能力。 这些药物将用于化疗（通常是以顺铂为基础的联合治疗）后肿瘤持续进展的患者，目前正在进行大量的研究工作来确定哪种肿瘤会对这种治疗产生反应。 例如，PD-L1蛋白高表达的肿瘤对潘布利珠单抗治疗有反应。

对于携带致癌驱动突变的肿瘤，优先采用靶向治疗。在有EGFR敏感突变（即19号外显子缺失，21号外显子L858突变）的IV期患者，EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）可作为一线治疗方案；其获得的反应率和无进展生存期比标准化疗方案更好。EGFR TKIs包括吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼和布格替尼。 Osimertinib是具有获得性T790M突变的EGFR突变型NSCLC的治疗选择。 对于未发生致癌突变的非鳞状细胞NSCLC患者，血管内皮生长因子抑制剂贝伐单抗可与标准化疗联合使用（如含铂类双联化疗，如卡铂加紫杉醇）以改善预后。 耐昔妥珠单抗目前可与顺铂加吉西他滨联合，用于非小细胞性肺鳞状细胞癌的一线治疗。有EML -4-ALK 易位的患者应该给予ALK 和 ROS-1的抑制剂（克唑替尼、色瑞替尼或阿来替尼）。有ALK突变的患者可以给予阿雷替尼或色瑞替尼。有BRAF 突变的患者可以从BRAF抑制剂（如达拉非尼和曲美替尼）中受益。许多其他的靶向生物制剂正在研究，包括一些药物特异性靶向肿瘤细胞的信号传导通路，或靶向提供氧气和营养来促进肿瘤细胞生长的血管形成通路。


复发性肺癌

肺癌复发的治疗选择因肿瘤部位而异，包括转移予以重复化疗或靶向药物治疗，局部复合或转移相关性疼痛予以放疗，支气管内病灶不能耐受体外放疗时予以腔内放疗。少数情况，考虑手术切除孤立转移灶或行姑息性手术治疗。

局部复发NSCLC的治疗原则与Ⅰ期到Ⅲ期的原发肿瘤相同。如果原先已行手术，那么放疗是主要的治疗方式。如果复发表现为远处转移，Ⅳ期病人的治疗应注重缓解症状。

复发或转移的IV期NSCLC的治疗包括化疗或新型靶向药物。方案的选择应根据肿瘤的组织学类型、患者功能状态以及患者的意愿。例如，EGFR TKI，如吉非替尼或厄罗替尼，甚至在没有 EGFR 敏感突变的患者中，可作为二线或三线的治疗。 NSCLC进展时，反复多次活检以进行重复突变分析，这可以指导后续治疗。

肺癌的并发症

无症状的恶性胸腔积液无需治疗。有症状的胸腔积液的初始治疗是胸腔穿刺术。多次胸腔穿刺仍复发的有症状的胸腔积液通过胸管引流。向胸腔内注射滑石粉（有时用四环素或博莱霉素）使胸膜产生瘢痕而消除胸膜腔（胸膜固定术），在90%以上的病人中有效。 胸膜固定术也可通过外科手术进行，通常采用VATS操作。

上腔静脉综合征的治疗同肺癌：可应用化疗（SCLC）、放疗（NSCLC）或两者合用（NSCLC）。常使用糖皮质激素，但效果不确切。

肺尖肿瘤导致的Horner综合征的治疗是手术加或不加术前放疗；放疗加或不加辅助化疗。

副癌综合征的治疗因其表现不同而异。

临终关怀

因为整体生存率较差，故需要临终关怀 。据研究报道，早期姑息治疗干预能够减少临终关怀的化疗使用甚至可能延长寿命（也就是说避免积极治疗带来的副作用）。

呼吸急促可以予以提高氧供和支气管扩张剂。临终前的呼吸急促可以给予阿片类药物治疗。

疼痛、焦虑、恶心和食欲减退等症状特别常见，可注射吗啡；口服、经皮、注射阿片类药物；给予止吐药治疗。

医院提供的临终关怀深受广大患者及患者家庭的认同，但此种措施目前仍没有广泛开展。

治疗参考文献
1. Farjah F, Flum DR, Varghese TK Jr, et al: Surgeon specialty and long-term survival after pulmonary resection for lung cancer.（肺癌切除术后的外科特点和长期存活）Ann Thorac Surg 87 (4):995–1004, 2009.doi: 10.1016/j.athoracsur.2008.12.030.
2. Schipper PH, Diggs BS, Ungerleider RM, Welke KF: The influence of surgeon specialty on outcomes in general thoracic surgery: A national sample 1996 to 2005.（外科医生专业性对普通胸外科手术结局的影响：1996年至2005年全国样本）Ann Thorac Surg 88 (5):1566–1572, 2009.doi: 10.1016/j.athoracsur.2009.08.055.


预防

除戒烟外无其他有效的主动干预措施。

降低居所中高水平的氡可消除致癌性辐射，但未证实可降低肺癌发病率。

多进食富含维生素A和β-胡萝卜素的水果和蔬菜对肺癌发病也无影响。吸烟者补充维生素无确切疗效（维生素E）甚至有害（β-胡萝卜素）。证据表明非甾体类消炎药（NSAIDs）和维生素E可能保护既往吸烟者免患肺癌，但这还没有被证实。 除了戒烟，化学预防干预措施应该仅作为临床试验的一部分。

目前正在研究靶向细胞信号转导、细胞周期通路及肿瘤相关抗原（精准化疗预防）的新的分子学方法。