肺腺癌EGFR突变脑膜转7年，治疗经验总结，9291 299804 3759 184怎么联好？之一

保尔柯察金

         先介绍我家病情，家母肺腺癌7年，2013年手术，2014年复发，靶向药从易瑞沙2年、特罗凯4个月到92后靶向治疗联合804、3759、184，尝试众多，也做过培美化疗及免疫治疗联合，目前仍在靶向药治疗中。希望交流经验的病友可以加我v心vheartsmile，治疗过程道阻且长，与其说积累了一些经验教训，也是用血泪换来的，如果真能帮大家扫个雷，也算是功德一件。
   对于EGFR突变的病人了来说，入脑比较强的靶向药物有9291、804（达克替尼）、3759、特罗凯、184、乐伐替尼，贝伐等 ，相信这些对于肺腺癌脑膜转的患者并不陌生，实际使用中也经常用到联药的方案，今天就来谈谈脑膜转联药的思路，以及化疗、鞘注、免疫治疗对于肺癌脑转脑膜转的治疗效果。
   加量：以我母亲为例，最初可能单一的9291加量到120mg，140mg以上就能控制住脑膜转，当加到160mg以后，副作用也会逐渐明显，如果再继续上加到200mg，甚至240脉冲（其实很多人是受不了的，虽然理论可行，但是实际走不通的例子很多，不适合就是不适合），单纯加量及无法耐受的副作用会令这种办法时效缩短，过段时间脑膜还会失控。根据我的体会，特别是对于21突变L858R的病人，单纯 9291加量收效并不大，实际中所见的例子也多半验证这一点），那么接下来利用联药的方式控制脑膜转是我们通常使用的方案。两种武器好过一种武器。所谓的加大打击力度和打击面。目前来看，随着肺癌可用方案的增多，生存期延长，病程越长的患者，特别是长期依靠靶向药控制的，出现脑膜转的概率也会提高，基因的复杂程度也会逐渐升级。
   脉冲：对于有些发现就脑转，脑膜转的短期病人，或者是使用易瑞沙，特罗凯，凯美纳等入脑比较弱的病友，是存在入脑药血药浓度不够的情况的，这时候，用加大剂量冲击的办法可能会控制一段时间，例如，一代药改成入脑更强的3759，或者用特罗凯脉冲，或者加入贝伐增强靶向药的入脑引导，通常会获得控制。但是由于耐药等原因，早晚还是会失控。
基因检测：耐药必有因，肿瘤的生长特性就是这样，一条路被堵死后，它就会选择其他通路逃逸，所以耐药后做基因检测，特别是脑膜转用脑脊液做基因检测准确性高，是十分必要且有意义的。如果找出耐药驱动基因，就可以选择合适药物联合。
   联药：92+804 、92+3759，92+特罗凯，92+184 的思考路径。
804的入脑效果很强，45mg搭配120mg 92 对于初期轻微脑膜转可控；50mg 804+140mg 或160mg 92 威力则更强，适用于肺部控制ok，脑部失控的，如果再搭配贝伐，效果更加。如果肺、脑同时进展的，查出精准耐药突变，而两种药物又都入脑强，强强联合就能应对，例如her2突变，met突变，联合804/184.
    但是如果耐药突变的药物入脑不强，仍要联合，又要加强脑部管理，怎么办？例如出现met（184耐药后，换280、克），braf，kras，pik3ca等突变，对应药物入脑又不ok，单一给92加量是不够的，主要原因不在92而在耐药基因，92量再大，正作用也不大，还徒增副作用，那么这时候贝伐就有妙用了，它可以让血管正常化，帮助药物入脑。
    贝伐珠单抗的应用：它是应对脑膜转移的利剑，降颅压，去脑水肿，见效快，配合靶向起到治疗目的，而不像甘露醇地米只用来缓解症状，治标不治本。
    另外，对于发现较晚，全身已出现多处转移的患者，能够靶向或者化疗、免疫的同时联合贝伐，也能快速的压制病情，取得更大收益，贝伐的加入无论是控制脑转还是其他转移都远不止1+1＞2的作用。
    如果不用贝伐，考虑利用其他抗血管生成药（卡博替尼、阿西替尼、乐伐替尼，安罗替尼等）轮换，节奏性地联合打击耐药突变同时兼顾控制脑部，也能够对病情控制一段时间。
    再谈AZD3759，3759也是入脑很强的靶向药，靶点与易瑞沙重合，主要是为了控制脑转而研发。通常情况下患者到脑膜转的程度，一般都是9291耐药了，所以3759联用居多。通常的剂量是150mg*2 或200mg*2搭配92 100~120mg ，我家当时使用时，联用了几天头不疼了，副作用是皮疹，肝损，剂量大可能还会有心脏毒性，因人而异，副作用会逐渐显现，建议在用者应该定期监测肝功。3759一般在92耐药后应用的时效较短，短期增强EGFR靶点的入脑效果。之前提到， 92耐药后突变情况一般比较复杂，单靠联3759长期逆转的概率比较低。（除非反式突变，又有脑膜转的）。另外，如果发病初期就脑膜转的，用3759的有效时间也会很长（类似于使用一代靶向药），但是由于目前还在临床，医生一般不推荐原料，这种情况多半直接9291了。
    184（卡博替尼）也是92耐药后的常用药，我家断断续续联用184近两年，盲试的。期间联合过280，克唑替尼，单用都没有184效果好，所以我考虑没有met因素，重点在它的V靶点起效，入脑强劲还能控制转移，作用类似于现在常用的安罗替尼，正因于此用药较久，如果是met估计就没这么久了。
    相同原理的还有乐伐替尼（E7080）的V靶点及入脑能力也很强，和184、贝伐一样，也是增效及控制转移的好药。因为很多病友都是盲试的，所以具体对应上哪个点位不确定，多靶点的抗血管药都是大包围结构，打击面广，适应范围广，有一定高的有效率也是不足为奇的。
另外需要敲黑板注意的是，所有的抗血管生成药都有个用药前提，就是血栓禁忌症，有血栓的患者不能用，特别是在你不了解自家情况的时候（不查凝血常规，不知有无静脉血栓或脑血栓，肺部咳嗽出血（有些肺鳞癌位置不好易出血的），为了急于控制病情，不顾安危一顿乱试的做法是不提倡的，如果脑转病人已到长期卧床的状态，还尝试抗血管药的，重视预防监控血栓要大过治疗。何况没有血栓的患者，服用抗血管靶向药都会有易患血栓的风险，定期检查（凝出血，纤维蛋白原、D二聚体），不容忽视。抗凝溶栓的药可以提前使用进行预防。

来日可期

7年了呀，一直在轮换靶向药吗？

翱翔蓝天

谢谢分享，想请教您，对于肺鳞癌常无突变基因，是否可以尝试E靶点的药联合V靶点的药，楼主有没有遇到这样的病历啊？如果尝试，有没有好建议，我母亲是肺鳞癌，感谢~

保尔柯察金

翱翔蓝天 发表于 2020-3-8 08:37
谢谢分享，想请教您，对于肺鳞癌常无突变基因，是否可以尝试E靶点的药联合V靶点的药，楼主有没有遇到这样的 ...

阿法替尼单，无效再联V，卡博替尼或者尼达尼布的都有人尝试过，有效，但会造成肿瘤空洞的可能

躺尸家猪

请问。9291耐药迹象。疑似骨转。腰疼。新增少许腹水。应该怎么联药？

奇迹在前方

疑似骨转。?做骨扫确诊

翱翔蓝天

保尔柯察金 发表于 2020-3-8 10:31
阿法替尼单，无效再联V，卡博替尼或者尼达尼布的都有人尝试过，有效，但会造成肿瘤空洞的可能

谢谢您的回复，对于鳞癌，那E靶点的药是否有尝试的意义？

保尔柯察金

翱翔蓝天 发表于 2020-3-9 19:06
谢谢您的回复，对于鳞癌，那E靶点的药是否有尝试的意义？

阿法替尼就是EGFR类