一代耐药，化疗四次进展，后续如何治疗

希望健康平安

      老爸今年69岁，2009年上海中山医院腹主动脉人工血管置换，2010年腹主动脉放置支架。                                               2011年12月上海中山医院右上肺切除，肺腺癌，IB期（直径1厘米，被膜凹陷。腺癌,分化Ⅱ级,以腺泡型为主,部分呈贴壁型生长,累及脏层胸膜。）。     
            术后化疗多帕菲+卡铂四次。之后吃中药两三年，复查。  
        2017年10月胸腔膜转移，胸腔灌注顺铂+肿瘤坏死因子热疗两次。
      2017年10月基因检测：21突变（L858R)
      2017年11月开始吃易瑞莎。CEA=59.
     2019年1月15日，CEA=13.8
      2019年3月14日，CEA=10.5
      2019年4月16日，CEA=8.7
       2019年5月21日，CEA=8.4
      2019年2月，开始咳嗽、胸口疼，吃止痛药。肺部CT医生看不大来以为肺部纤维化，看到CEA一直下降，判断易瑞沙有效继续吃。
      2019年5月因越来越痛来上海肺科医院就诊，医生认为肺部进展，很早耐药。全身检查，骨头等都没事。穿刺两次，基因检测
      检测结果：21突变，组织丰度1.2%，血液里没有检测出。
                       TP53，组织丰度17.4%。SMAD3,SMAD4，CYP2D6突变
      2019年6月-9月，培美+卡铂化疗四次。第一次化疗后十来天就开始胸部不痛。第一二次血象还可以。第三四次，血小板很低，两次都住院治疗。第四次后CT显示进展，本来想培美单药维持的也停止。   
  
          2019年9月底基因检测，血液检测。检测结果：
                 21原来有的突变本次没有，TP53=0.6%,   KRAS＞20,    SMAD4=0.86%，                           DNMT3A=4.36%和1.35%,   KEAPI=1.31%,    ARIDIA=1.17%突变；
                  TBM=9，高，低于8%的肺腺癌患者；   微卫星检测：MSS;      HLA分型分析：部分纯合       2019年10月1日试吃泰瑞莎。（因考虑化疗已进展，安罗怕腹主动脉放支架血管出血等考虑）
         10月1日，CEA=9.98,
         10月8日,CEA=12.46,
         10月24,CEA=15.74,     24日肺部CT，医生看后，稳定，稍微有好转，继续吃。肩膀痛去骨科说可能是肺部神经牵拉引起。
         11月12,CEA=26.55，
          体感上，泰瑞莎，吃了三天后，10月4日因吃麻糍肠梗阻住院7天停吃，住院期间开始肩膀痛，后来出院后越来越痛，开始吃奥斯康定止痛药。走路痛，坐着好点，趟着不痛，所以基本趟着，胃口不好，每天只喝粥，其他菜不吃，一个月瘦了10斤，现在88斤。

          11月7日做骨扫描，右髋臼、两股骨上端骨代谢活跃，考虑骨转移。顶骨代谢活跃。
          找医生看，说骨转移，肩膀痛是肺部胸膜增厚神经牵拉所至。CEA升高是骨转所致。
           泰瑞莎再吃几天，下星期做肺部CT，如果进展，停吃泰瑞莎。                                                            对于后续治疗，医生说，假如泰瑞莎无效，安罗替尼不能吃（本来是有效果的，但是怕腹主动脉血管不够好出血不能吃），基因检测认为意义可能也不大，那么就要不试试免疫，一个月7000左右的国产的，但要承担超进展的风险。
        
       基因检测出，我爸TP53和KRAS共突变，携带有TP53或者KRAS突变的非小细胞肺癌患者，尤其是共突变的患者，对PD1抑制剂治疗更敏感。TBM也高，低于8%的肺腺癌患者，这个组织突变负荷高的患者接受免疫治疗预后较好，
     但是又因为有DNMT3A，携带DNMT3A突变的晚期黑色素瘤、肺腺癌患者，接受PD-1抑制剂治疗后，可能发生快速进展。

      
        
          想向大家咨询：
          1、基因检测因为还有一次免费的组织检测，是否有必要检测，看看有无别的靶点。
          2、免疫治疗大家有成功的案例吗，我爸爸这样的适合吗。体感体质也比较差，又怕超进展                3、有更适合的治疗方案吗