第16届中国肺癌高峰论坛：非小细胞肺癌围术期治疗六大专家共识

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围手术期：是围绕手术的一个全过程，从患者决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5天~7天至术后7天~12天。



2019年3月1日至2日，第16届中国肺癌高峰论坛在广州保利洲际酒店召开。本次肺癌高峰论坛立足于实践性、前瞻性和创新性，以“肺癌围手术期精准治疗”为主题，重点从围手术期治疗的实践、探索、展望、共识等四个角度开展相关学术讨论。

会上，肺癌各领域专家围绕围术期新辅助治疗和辅助治疗的相关问题进行了全面总结和深入讨论，最终达成围术期精准治疗专家共识，吴一龙教授对这一共识进行了公布。



■ 共识一：围术期辅助化疗（共识级别：1A）


1、尽管肺癌患者接受了完全性切除手术，但所有的术后患者都存在复发转移的危险，危险度随分期的增加而增加。


▲ 通过新版TNM分期与旧版对比，可以发现，即使肺癌的生存率及预后有了明显提高，但术后患者复发转移的危险度随着分期增加而增加的规律并无改变

2、远处转移是肺癌术后复发的最常见模式，辅助或新辅助治疗应该重点关注预防或治疗肺癌术后的转移。

3、早期肺癌新辅助或辅助化疗提高了患者5%的总生存率，但疗效已达到平台。

4、不同于围术期化疗，靶向治疗和CheckPiont阻断剂提供了肺癌围术期治疗的全新视角。

■ 共识二：辅助靶向和辅助免疫治疗（共识级别：2A）



1、辅助靶向EGFR治疗可作为EGFR突变型肺癌术后淋巴结转移患者的一种选择。

2、DFS可作为终点指标。

不同的辅助治疗模式，研究终点也不同，辅助治疗临床试验存在ADD和OR两种模式：

（1）ADD模式

➤ 在原来的模式下增加一种药物，又称为“锦上添花”
➤ 对照组为安慰剂
➤ 终点指标必须是OS

（2）OR模式

➤ 比原来的模式更好或等效于原来的模式但安全性更好、EFS更好
➤ 头对头研究
➤ 终点指标为PFS、DFS、EFS、OS



将2002年-2018年期间的辅助治疗临床试验总结后，可以发现：由于时间长、OS影响因素主要由非研究药物决定，导致ADD模式试验几乎都失败了；而与之相对，OR模式试验研究时间短、DFS（EFS）都是由药物本身决定且对照组弱，几乎都成功了。

3、辅助靶向治疗的目标人群应为淋巴转移的高复发危险人群。

4、辅助治疗持续时间目前推荐两年，最佳持续时间仍需探索。

5、辅助免疫治疗还不足以推荐为临床使用。

■ 共识三：新辅助靶向治疗和免疫治疗（共识级别：2B）



1、靶向癌基因药物高效低毒、免疫检查点抑制剂可能持久疗效的特点，适合于可手术非小细胞肺癌的新辅助治疗。

2、新辅助靶向或免疫检查点抑制剂显示了极具前景的疗效。

3、目前CT对新辅助治疗的评价似乎不能完全反映病理学疗效。

➤ CT快速、可及性和重复性好，但用于评价新辅助治疗的经验有限；
➤用CT评价新辅助化疗的有效率，但最终只能转化成5%的5年生存获益；
➤用CT按RECIST标准评价疗效，似乎与病理学反应不一致；
➤在评价新辅助免疫治疗的疗效时，这种差异可能更为明显。

4、PET/CT的SUV变化比相同病灶的CT大小改变似乎更能预测新辅助治疗后的预后。

➤ SUV的百分比变化比相同病灶的CT大小改变更能预测新辅助治疗后的预后；
➤ 虽然PET对新辅助治疗的反应可能与预后改善有关，但PET反应的定义尚未被普遍采用；
➤ 不管是作为常规使用或研究方案的一部分，应统一收集及分析治疗前、后使用功能性影像学评价的数据。

5、主要病理学反应（MPR）和病理完全缓解（pCR）似乎能预测新辅助治疗的长期生存，但缺乏标准化和前瞻性数据。

➤ 以顺铂为基础的化疗，pCR的发生率一般小于10%，因此将pCR作为新辅助化疗试验的主要终点是不切实际的；
➤ 病理淋巴结降期已被提出作为疗效的预测指标，但它只能应用于治疗前活检证实的淋巴结转移，迄今为止尚未明确降期与生存率提高相关；
➤ 许多研究已经将小于10%残留肿瘤细胞作为主要病理学反应（MPR）的标准，MPR和长期生存改善具有相关性，因此可使用MPR作为评价新辅助化疗疗效的终点指标之一。

6、应进行更多详细的免疫检查点抑制剂和癌基因靶向药物新辅助治疗的研究。

■ 共识四：液体活检是非侵入性监测治疗反应的有效工具（共识级别：2B）


1、肺癌根治性手术或放疗后仍可检测到的ctDNA，可作为预测高复发风险的敏感性、特异性标志物。

2、治疗后短时间内检测到的微小残留病灶和辅助治疗期间ctDNA变化可能预测生存。

3、未来的临床试验应包括对液体活检样本的连续收集和测试能否能用于预测新辅助治疗的早期治疗反应，联同MPR和pCR以识别出可能受益于新辅助或辅助治疗的患者。

■ 共识五：辅助和新辅助治疗应报告标准结果（共识级别：2B）


1、完全切除率（Completeresection rate）。

2、主要病理缓解率（MPR），完全病理缓解率（pCR），病理降期率（ratesof pathologic downstaging）。

3、无病生存期（DFS）/无事件生存期（EFS）。

4、总生存期（OS），1年、2年、3年、4年及5年生存率（%survivalat 1,2,3,4，and 5 years）。

5、首次复发部位（Sites offirst recurrence）。

6、手术并发症的公认报告（住院过久，再次入院，30天和90天死亡率）Accepted reporting of surgical complications（length ofstay，re-hospitalition，30-and 90-day mortality）。

■ 共识六：辅助、新辅助治疗的随访应标准化（共识级别：2B）

1、前三年每6个月随访一次，然后每年一次。

2、间隔史（Interval history），体格检查（physical examination），戒烟（smoking cessation），每6个月进行一次胸部CT对比并持续3年，然后每年一次低剂量、无对比胸部CT扫描（chest CT with contrast every 6 months for 3years，then a low-dose，non-contrast chest CT scan yearly）。

本文综合自：医脉通


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附指南证据级别和推荐类型的定义表述：

1类推荐：基于高水平证据提出的建议，专家组一致同意。

2A类推荐：基于低水平证据提出的建议，专家组一致同意。

2B类推荐：基于低水平证据提出的建议，专家组不一致， 但分歧不大。

3类推荐：基于任何水平证据提出的建议，专家组意见存在明显的分歧。