「非法囤积，异常聚集」，一起来看清胸水的真面目

雨泽

这次我不啰嗦了，开门见山直入主题，一起来揭开胸水的真面目！

一、认识胸腔积液

胸腔积液是胸膜腔（覆盖在肺上的两层薄膜之间的腔隙）内液体异常聚集，顾名思义，即胸膜腔内积聚的液体。

正常情况下，脏层和壁层胸膜表面覆盖有一薄层10~20ml的胸液，其成分与血浆相似但蛋白含量较低（<1.5g/dL），促进肺和胸壁之间的运动。液体从壁层胸膜毛细血管进入胸膜腔，从壁层胸膜的小孔和淋巴系统排出。当液体进入胸膜腔过多或排出过少时，胸腔积液即形成。


▲ 显示胸腔积液的胸片

二、胸腔积液的病因和类型

● 许多疾病（包括感染、损伤、心脏或肝脏功能衰竭和肺栓塞）和药物都可引起胸腔积液。

● 胸腔积液症状可包括呼吸困难和胸痛，尤其在呼吸和咳嗽时明显。

● 胸腔积液的诊断手段包括胸部X光，胸水实验室检查和通常的计算机断层扫描。

● 胸腔积液的治疗手段包括将导管插入胸腔引流大量液体（胸液引流）。
正常情况下，仅有一层薄的液体分割两层胸膜。许多原因都可引起胸腔积液，通常分为漏出性和渗出性。通过体格检查和胸片可诊断，常需胸腔穿刺术和胸水分析明确病因。

漏出性胸腔积液是由体循环静水压增高和血浆胶体渗透压降低引起。心衰是最常见的病因，其次是肝硬化腹水和肾病综合征引起的低白蛋白血症。

渗出性胸腔积液是因局部病变使胸膜毛细血管通透性增加致液体、蛋白、细胞和其他血清成分渗出。原因多样，最常见的是肺炎、恶性肿瘤、肺栓塞、病毒感染和结核。



无症状漏出液不需要治疗，有症状的漏出液和几乎所有的渗出液需行胸腔穿刺术、胸腔置管引流、胸膜固定术或胸膜切除术治疗。


▊ 液体类型

视其病因，液体可能：

● 富含蛋白质（渗出液）

● 呈水样（漏出液）

医生利用这种差别以帮助确定病因。例如，心力衰竭和肝硬化是胸膜腔水样积液的常见病因；肺炎、癌症和病毒感染则是渗出性胸腔积液的常见病因。

三、胸腔积液的症状

很多胸腔积液病人无任何症状，偶然经体格检查或者胸片检查发现。不管胸腔积液的类型和原因，其最常见的症状是气短和胸痛。

胸痛通常是一种称为胸膜炎样胸痛（“胸膜炎”一词已不再或鲜有使用），是一种模糊的不适感或者尖锐的疼痛，吸气时加重，提示壁层胸膜的炎症。可仅在病人深呼吸或咳嗽时出现，或持续存在而在深呼吸或咳嗽时加重。疼痛通常在炎症部位上的胸壁上感觉到。然而，有时疼痛作为牵涉痛亦可仅出现于上腹部或颈部和肩部。胸膜痛也可是胸腔积液以外的其他疾病造成的。



随着液体积聚，胸腔积液引起的胸膜炎样胸痛可消失。大量胸腔积液可导致呼吸时一侧或双侧肺的扩张困难，引起呼吸困难。

还有些胸腔积液无症状，大部分胸腔积液引起呼吸困难、胸膜炎性胸痛，或者二者兼有。

四、胸腔积液的诊断

● 胸片

● 有时可对液体样本进行实验室检查

● 计算机断层扫描(CT)管造影术

胸部X光检查，可显示胸腔内液体，是通常用来诊断的第一步。然而，少量的液体可能无法被胸部X光所发现。

超声检查有助于医生检出少量积液，因为包裹性积液是因胸膜粘连或肺叶间裂内液体流动受限积聚而成，如果X线片密度不能确定是积液或肺实质浸润或所怀疑的积液是否包裹，可以做超声检查。

CT并非常规手段，但在有胸水存在时肺部是否合并有渗出或占位、以及X线片无法区别包裹性积液还是占位时是有价值的。CT血管造影可更为清晰地显示肺部和积液，并显示可能导致积液的肺炎、肺栓塞、纵隔肿块、肺脓疡或肿瘤的证据。完成CT血管造影时，患者需要憋气24秒。

CT、超声或侧卧位胸片检查提示胸腔积液厚度≥10mm，并且胸腔积液为新发或病因不明时，几乎所有病人均应行胸腔穿刺 。

关于胸腔穿刺：

行胸腔穿刺术时，异常聚集胸膜腔的液体被抽出。进行胸腔穿刺的两个主要目的：

1.是为了缓解肺组织受液体压力产生的呼吸困难；

2.收集液体样本用于诊断性检查。

在胸穿过程中，患者采取舒适的坐位，身体向前倾斜，手臂放于支撑体上。消毒背部局部皮肤，进行局麻。接下来医生从肋间隙进针，不能伤到肺，抽出一些液体到注射器中。有时医生通过超声引导进行穿刺（以明确在哪儿进针）。将抽取的液体进行化检，检查其化学成分，判断是否存在细菌或癌细胞。




若存在大量胸积液，则需以塑料导管进行引流，且可能需要使用比注射器还大的液体容器。如液体需要连续数天引流，可以更大的导管（胸腔引流管）置入胸腔并持续进行抽吸。

胸腔穿刺术中和术后发生并发症的危险性很低。患者在肺复张碰及胸壁时会感觉到疼痛或者想要咳嗽。患者也可能会感觉到暂时的头晕，呼吸困难。其他可能的并发症包括肺刺破导致气体进入胸膜腔（气胸）、出血进入胸膜腔或胸壁、晕厥、感染、刺破脾脏或肝脏，存在数周至数月的大量胸水，如果抽水过快，可致肺内液体聚集（肺水肿）。程序后应做胸腔X线来判断是否发生了以上并发症。

胸水的外观有助于医生确定病因，胸水标本也用来检查细胞数量和类型以及有无癌细胞。

如果这些检查不能确定胸腔积液的原因，则需要进行其他检查。

五、胸腔积液的治疗

● 治疗导致胸腔积液的疾病

● 大量引流胸腔积液

针对潜在病因治疗时，无症状的胸腔积液本身一般不需要治疗，因为多可自行吸收，特别是单纯肺炎、肺栓塞、手术引起的胸水。胸膜痛通常可使用非甾体类消炎药（NSAIDS）或其他口服镇痛药治疗，必要时可短期口服阿片类药物。

大量胸水病人，尤其引起气短症状者，需要引流胸液。引流常能显著缓解气短症状，常用胸腔穿刺术引流胸液。在下胸部两根肋骨间进行麻醉，然后插入一细针，轻轻向下推动针头直到抽出胸水。常用一个细塑料导管经针头引入胸膜腔抽液，以减少刺破肺脏和引起气胸的几率。出于诊断目的，医生通常会进行胸腔穿刺，此操作中医生可安全抽取多大1&#189; 夸脱（1.5升）的胸水。



当需要抽取大量胸水时，可经胸壁插入导管（胸腔引流管）。进行局部麻醉，在两根肋骨间插入一塑料导管。然后医生把管子连接到能阻止空气漏入胸腔的水封引流系统。


行胸部X光检查以明确导管的位置。如胸腔引流管位置不正确或扭结，则可阻塞引流。如果胸水很粘稠或有凝块，引流会不畅。

▊ 肺炎引起的积液

因肺炎引起的积液需要静脉使用抗生素和胸水取样。医师通常会对胸水取样进行检查和测试。如胸水是脓性或胸水有一定特征，胸水通常需要经导管引流。如果在胸膜腔的瘢痕（纤维性分隔）中有胸水形成，引流更加困难。有时将血栓溶解剂（纤溶药物）注入胸膜腔有助于引流，可避免手术。（为有效引流，须结合使用纤溶药物和阿法链道酶。）

如需手术，可实施可视胸腔镜清创术或开胸术。在术中剥去肺表面一层厚的纤维样物质以使肺能正常扩张。

▊ 肿瘤引起的积液

肿瘤引起的胸水可能很难治疗，因为胸水易于迅速重新聚集。引流胸水和给予抗肿瘤药物有时能阻止进一步液体积聚。一个小管可留置胸腔以便周期性的将液体引流到真空瓶中。但如果胸水继续积聚，封闭胸膜腔（胸膜固定术）可能有用。

用导管将胸水引流至导管内，再将其与胸膜刺激物如多西环素刺激物，博莱霉素，或滑石粉混合注入胸膜腔。这种刺激物把两层胸膜封闭在一起，就没有空间来容纳多余液体。胸膜封闭术也可使用胸腔镜来操作。

▊ 乳糜胸

乳糜胸的治疗关键在于消除胸导管的渗漏。治疗手段可包括手术，化疗或放疗治疗阻塞淋巴引流的肿瘤。

六、一篇专家文章，关于胸腔积液抽液的几个问题

作者：北京朝阳医院施焕中教授

胸腔积液（简称胸液）是指由胸膜、肺脏及肺外疾病导致过多液体在胸膜腔的积聚。患者的病史资料和体检发现通常可以为胸液的鉴别诊断提供重要的线索，但要作出明确诊断时必须行胸腔穿刺术（简称胸穿）收集胸液进行检测，且应首先判断是渗出液还是漏出液，在此基础上争取尽快作出病因诊断。

胸穿有一定的创伤性，其相关的并发症包括穿刺部位疼痛、气胸、复张性肺水肿、出血（包括血肿、肋间动脉撕裂以及肝脏或脾脏刺伤等）、血管迷走性事件（胸膜反应）、一过性低氧血症、穿刺孔道恶性肿瘤种植以及胸穿所用的麻醉剂或消毒剂的毒副作用等。现将与胸穿相关的几个常见临床问题介绍如下。

1.胸穿后气胸的发生

胸穿后发生气胸并发症的发生率为6.0%，出现气胸后有34.1%的患者需要胸腔置管引流排气。使用超声引导或定位穿刺可以明显降低气胸发生的风险。训练有素的操作者气胸的发生率（3.9%）明显低于低年资医生（8.5%）。此外，治疗性胸穿出现气胸的概率明显高于诊断性胸穿；胸穿过程中患者出现胸痛或咳嗽等症状提示术后发生气胸的可能性也较大（Arch Intern Med 2010, 170: 332-339）。实时超声引导或定位下进行胸穿可降低气胸的发生率。

2.抽液量多少为宜

英国胸腔协会制定的新版指南中推荐，诊断性胸穿时以50 ml注射器配中号针头在超声定位或引导下抽取50～60 ml胸液即可满足一般的常规、生化、病原学以及细胞学等检测的要求（Thorax 2010, 65(Suppl 2): ii4-17）。也有学者指出，由于不同患者胸液中的细胞成分以及标本处理过程不同，适当增加送检标本量可提高检出恶性细胞的阳性率。

对于恶性胸液，治疗性胸穿的抽液量应视患者当时的症状如咳嗽、胸部不适等情况而定，单次抽液量不宜>1 500 ml（Thorax 2010, 65(Suppl 2): ii32-40），目前没有循证医学证据支持首次胸穿抽液量要<1000 ml的说法。大量恶性胸液需要胸腔置管引流时，首次排液量不宜超过1 500 ml，以后每间隔2 h排液1 500 ml。排液过程中如果患者出现胸部不适、持续咳嗽或胸膜反应时应随时终止操作。

3.复张性肺水肿

少数胸液患者胸穿排液后会出现复张性肺水肿这一比较严重的并发症，由于其病死率可高达20%，所以是一个非常重要的临床问题。Feller-Kopman等回顾分析了185例连续入组的胸穿抽液患者，全部患者每次抽液量均>1 000 ml，结果只有1例出现明确的复张性肺水肿，经过利尿剂和持续正压通气后很快康复，抽液量更多的其他患者均未出现复张性肺水肿。可见，复张性肺水肿的发生率并没有我们想像的高，其出现也未必与抽液相关。目前尚无关于抽液速度与复张性肺水肿关系的报道，有兴趣的同道可进行研究。

4.有出血倾向患者胸穿的安全性

以往的观点认为，胸穿应要求患者的凝血功能指标如国际标化率及血小板计数在正常范围内，如不正常，则需要输注血液制品纠正，或暂停胸穿等待凝血功能恢复至正常后再行操作。最近的研究发现，即使存在凝血功能障碍或有明确的出血倾向时胸穿也是很安全的，且无需术前输注血小板或其他新鲜血液制品。

综上所述，胸穿是各临床科室尤其是呼吸内科常见的有创操作之一，整体而言比较安全，但意料之外的并发症在所难免。出现并发症如气胸、出血或复张性肺水肿后，只要密切观察、及时处置，通常可避免严重情况的发生。

最后指出，美国自2004年1月1日至2011年12月31日8年间共有14例胸穿部位错误地发生在健侧肺，导致其中2例死亡（JAMA Surg, 2014, 149: 774-779）。分析发现，签署胸穿知情同意书、注重医患沟通、术前结合影像学和现场体检核实穿刺部位、加强对操作者的培训、强调团队协作、术后重视监测和随访等些措施可最大限度地减少或避免此类悲剧的发生。


参考资料：

[1] 施焕中.关于胸腔积液抽液的几个问题.科学网
[2] 默沙东诊疗手册.胸膜和纵膈疾病-胸腔积液

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