胸腔积液的诊断和治疗方案全攻略!

德仔

胸腔积液是癌症患者常见的并发症，在治疗的各个阶段都可能会发生，恶性胸腔积液是肿瘤播散到胸腔的一种表现形式，胸膜活纵隔淋巴结转移，可引起胸腔积液；肿瘤累及胸膜，使其表面通透性增加，或淋巴引流受阻，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜，均可引起渗出性胸腔积液；偶因胸导管受阻，形成乳糜胸。提示肿瘤多为晚期。发生胸水后生存期的长短与原发肿瘤的类型有一定关系。

据统计因肺癌引起约占三分之一，如乳腺癌、淋巴瘤等多种肿瘤都会因转移到胸膜腔而引起恶性胸腔积液，还有5%-10%的恶性胸腔积液找不到原发灶，百分之六十以上的肺癌患者最终都会遇到恶性胸腔积液的问题。恶性胸腔积液增长迅速，常伴有胸闷、气急、心悸、不能平卧等症状，如不及时治疗会造成患者呼吸循环功能障碍、低蛋白血症、贫血、严重者甚至危及生命。因而，迅速、有效地治疗恶性胸腔积液是整个肿瘤多学科治疗中的重要环节。

正常的胸膜腔里都会有少量积液，约10ml左右，在呼吸运动中起润滑作用，当胸膜腔内液体大量增加时，称为胸腔积液。如果是因为疾病造成的胸腔积液增多，在控制原发疾病后，大部分胸腔积液是可以吸收的。

而胸腔积液根据性质可分为漏出液与渗出液，良性与恶性，也有血性、脓性、乳糜性等。良性胸水大多为淡黄色清亮胸水，类似啤酒样。恶性胸水大多为血性胸水。

而根据病因分类引起胸腔积液可达五十多种常见有恶性肿瘤、肺梗死、血管瘤破裂、胸导管破裂受阻；全身性：低蛋白血症、肝肾病综合征；其它疾患：腹膜透析、粘液性水肿、放射反应；创伤性：胸部手术后、胸部外伤。

　　少量积液（＜300ml），一般无症状。当积液量>500ml时X线检查可见肋膈角模糊、变钝。中量以上，患者可能感到胸闷、呼吸困难，x线可见弧形阴影。超声检查对于胸腔积液定位及确定胸穿时进针深度较为可靠。

　　胸腔积液的鉴别诊断，主要是抽取胸水进行检查，以及胸腔及肺部的原发病灶检查来区分肿瘤，结核和积液性质。注意事项：脓胸和有出血倾向患者禁止做胸膜活检

胸腔积液的治疗目的是在于有效地控制积液增长，缓解呼吸困难，提高患者生存质量治疗。

胸水的症状及其他临床表现

1.常见症状

积液量少于0.3-0.5L时症状多不明显，大量积液时会出现心悸及呼吸困难。，少数人有胸痛，恶性胸膜间皮瘤的胸痛会较严重，常为局部钝痛。肺癌患者常会伴有咳嗽、咯血或痰中带血等症状。癌性胸水患者常会伴有体重减轻、乏力、食欲减退等全身症状。

2.影像学检查

除极少数肿瘤在确诊时就出现胸水外，大多数是在疾病晚期才出现。超声、胸水的检查一般使用胸片、B超或者CT，不但能够准确看到胸水的量，甚至可以坐位包裹性积液的穿刺定位。

3.胸腔积液并发症主要有：

　　1、周围组织损伤：气胸、出血、横隔及腹腔脏器损伤
　　2、胸膜反应性休克
　　3、胸腔感染
　　4、蛋白丢失
　　5、电解质紊乱
　　6、肺复张性肺水肿
　　7、胸水栓塞

胸腔穿刺术的原则和注意事项

胸腔穿刺术也就是我们俗称的抽胸水，医学上多在超声定位或超声引导下从背部穿刺连接引流袋。作为恶性胸腔积液最常用的手段适用原发肿瘤尚未明确、胸腔积液检测作为诊断和病情危重时中大量胸水无法行置管引流的患者，可以快速有效的缓解患者胸腔的压迫症状。如果患者状况较好，病情相对简单的，抽胸水可以在门诊治疗室进行处理。但如果诊断比较困难，或病情比较严重的，还是需要住院进行处理。第一次抽胸水不超过600-800ml，随后每隔2小时可引流1 L，并注意放液速度不能过快。以后每次不超过1000ml，可以每周抽液2-3次，如果使用缓慢放液设备或者需要反复抽胸水的患者，可以根据病情适当增加。如果是胸腔镜手术，因为胸腔开放，气体可以迅速进入，避免肺复张过快，基本不受液量限制，可以将胸腔积液大部分吸净。胸水引流后反复出现，提示病情未能控制，如果合并呼吸困难，可以再次引流，或在下一次胸腔治疗前进行引流。如果患者在胸腔穿刺术中出现头晕，心慌，冷汗，面色苍白，胸闷，胸痛，剧烈咳嗽，呼吸困难等情况，要立即停止操作。让患者平躺，吸氧，并根据情况给与进一步抢救治疗。但需要注意的如果没有进行原发病灶的处理，胸水无法吸收只会越抽越多，在后续还会形成胸膜粘连甚至包囊性积液，蜂窝状分隔的发生，抽胸水的效果就会直线下降，除了胸腔镜和手术处理外没有太好的办法了。漏出液和心肺功能不全的患者不适合进行胸腔穿刺术。（因大量胸腔积液导致的心肺功能不全，需要根据具体情况来考虑。）

恶性胸腔积液治疗方案

胸腔穿刺术是最常用的治疗方案，但单纯抽胸水控制率低复发率极高，多在1-3月内就会复发，反复抽液会致蛋白质大量丢失(4 g/100 mL)的快速下降，导致低白蛋白血症。

内置胸腔引流管：适应胸腔积液中等量以上患者。胸腔内置管引流方式有多种：既往胸腔粗管引流操作较复杂，损伤较大，癌性胸水者拔管后伤口难愈合，现已不提倡采用。现临床常用微创中心静脉导管，但对于恶性胸腔积液黏稠度较高者，应采用内径较大的硅胶管引流以防阻塞。拔管指征：引流量 < 150 mL/ 天，胸片显示肺复张。

胸腔镜引流术：可在直视下取得病理诊断、抽吸液体、打断粘连分隔，吸液较为彻底，并可在直视下注入药物或喷入滑石粉以封闭胸腔（胸膜固定术）。但这种手术国内比较少见，主要利用滑石粉、四环素等灌注在胸腔两层膜的腔隙中，结痂封闭腔隙。

胸腔内药物注射：当胸腔内液体基本排尽时，可进行胸腔内药物注射治疗，其目的是促使胸膜粘连或杀灭肿瘤细胞。目前临床常用药物种类有四环素、博来霉素、顺铂、香菇多糖、白介素-2、干扰素、卡铂、恩度和贝伐珠单抗，白介素和贝伐珠单抗应用较多且有效率比较高，联合药物灌注如白介素+铂类药物对胸水的控制率会高很多，但是相应对肺部也会造成更大的损伤和副作用，需要医生进行评估。合并脓胸的患者，要积极抗感染治疗，必要的时候也可以再灌注一些抗生素类药物。

胸膜部分切除术：相较于传统术式（胸膜剥脱术），微创下行胸膜剥除，吸净胸内积液，术后并发症少，胸腔积液复发率低。但肿瘤患者尤其是晚期患者行有创手术的风险很大，需要医生考虑有没有这个必要性。

中医治疗：这个是中国特色替代疗法，比较常见的有紫龙丸和臌症丸等中成药还有很多中药的方子，这个我见过有些病友是有效果的，但不排除是人体自己吸收而不是药物的效果，如果一定要试的话建议密切关注肝功能和电解质状况并和医生商量有没有用药的冲突。

全身治疗：化疗 靶向治疗 免疫治疗，恶性胸腔积液在经过全身治疗，原发病因得到控制，胸水大多数都是可以吸收的，在化疗后或者刚刚开始靶向药治疗出现胸水不一定是进展，也有可能是大量肿瘤因子坏死导致的，可以继续观察。

常见的并发症低蛋白血症

血液检测里面有一项指标是白蛋白。而晚期肿瘤患者检查后往往被告知出现了低白蛋白血症。一方面，晚期肿瘤患者食欲下降，饮食摄入过少，肿瘤快速生长又消耗了大量的营养，导致合成白蛋白的原材料不足，长期素食者往往也会出现低蛋白血症。恶性肿瘤复发转移，使机体长期处于系统性炎症反应状态中，血管通透性增强，白蛋白外移和分解增加。另外白蛋白主要在肝脏合成，一旦出现肝脏转移瘤，肝硬化，肝功能下降等也会导致合成能力下降。还有恶性胸水，腹水持续引流也会导致白蛋白的迅速丢失。所以需要补充蛋白质，并考虑联合开胃的药物不至于快速消瘦，低蛋白血症也会引起水肿到了一定程度也会诱发胸腔积液，形成恶性循环导致快速进入恶病质。

胸腔积液患者住院期间需注意哪些问题？

1、大量胸腔积液患者应当采取舒适的体位。半卧位或坐位，可以减轻呼吸困难症状，胸闷严重时，可以吸氧。

2、胸腔积液刺激胸壁疼痛难忍时，可以使用宽胶布或者胸带固定胸壁，减少胸廓活动幅度，减轻疼痛。

3、配合医护人员，做好胸腔闭式引流量的记录，便于对疾病进展的掌握。

草莓朵朵

很有用

想飞的熊

学习了

再创希望

想飞的熊 发表于 2018-6-14 19:27
学习了

这知识应多发，我认真地学习了。

沛沛

哎，我妈三月份胸腔积液住院检查发现肺癌晚期，做了胸膜固定术，五一出院回家吃靶向药，上周胸水又复发了，不知道是不是靶向药无效啊，不过这次水量少了很多，平均一天300左右