不能手术又不想放化疗，晚期非小细胞肺癌还有何选择？

360健康科普

约1/3的NSCLC患者诊断时为局部晚期（III期），不可手术切除的，一般状态较好的III期NSCLC的标准治疗方案为铂类为基础的化疗联合同步放疗。患者接受同步放化疗的中位PFS为8-10个月，5年生存率为15%。过去几年，关于局部晚期NSCLC治疗一直没有取得重要进展，亟需新的有效的治疗策略。

而近几年免疫治疗的兴起，似乎给无法手术切除的局部晚期（III期）非小细胞肺癌患者带来了新的希望。

2018年1月20日在深圳成功举办的阿斯利康第一届肺癌高峰论坛上，我国肿瘤内科、放疗科和肿瘤外科的中青年专家对话国际肺癌免疫治疗领域的大咖——来自美国Moffitt癌症中心的Scott Antonia教授，分别从不同领域深入探讨肺癌免疫治疗联合放化疗的效果。

免疫联合放化疗的效果

在PACIFIC研究中，入组了放化疗结束42天内的患者接受抗PD-L1单抗Durvalumab治疗。在后续的分析中，对比了放化疗结束2周内结束免疫治疗和放化疗结束更长时间后接受免疫治疗，这两组患者的疗效，结果显示，放化疗结束2周内开始免疫治疗的效果更好，这也提示可以进一步探索放疗与免疫治疗同步使用。

不过对于联合治疗所带来的肺毒性，广大医生也表示了担心。不过Scott教授解释，免疫治疗引发的自身免疫性肺炎是T细胞介导的，而放疗引发的放射性肺炎是因为物理损伤导致的。所以，当放疗和免疫治疗联合使用时，可能并不会加重肺毒性。他还介绍了自己正在做的一项抗PD-1单抗nivolumab的临床研究，胸部放疗结束后的局限期SCLC立刻接受nivolumab治疗，在这个研究中没有观察到额外的肺毒性。

PD-L1表达水平对免疫联合治疗效果的影响

近日，来自官方的新闻称III期研究KEYNOTE189取得阳性结果，目前还没有公布具体的研究数据。KEYNOTE189研究入组时却没有检测PD-L1表达和TMB等免疫疗效预测标志物。

Scott教授表示，在II期KEYNOTE-021研究中，Pembrolizumab联合化疗显示出非常好的疗效，但这个研究入组的样本量较小，并不是随机III期研究，因此需要进行III期的研究来进一步验证。从II期研究的数据来看，免疫预测标志物对患者的疗效并没有非常重要的影响。

此外，对于PD-L1高表达的患者中，接受K药治疗的有效率较高，再次基础上联合放化疗，并不能进一步增加疗效，而放化疗的副作用不容忽视。因此，对这类患者不需要采用免疫联合放化疗。

与靶向治疗检测的基因突变不同的是，肿瘤微环境受肿瘤细胞的正常生理调控， PD-L1表达可变，不同部位的表达也不同。所以探寻免疫治疗的疗效标志很困难。未来，免疫治疗的重大进展将有赖于探寻最佳的疗效预测标志物，可能不同的免疫治疗方案、不同的疾病，标志物的选择都不同。

免疫治疗联合放化疗适合哪些人？

对于肿瘤侵袭性强且有症状的患者，可以考虑采用免疫联合放化疗的方案，使得患者的获益最大化。局部晚期（III期），不可手术切除的患者如果先接受放化疗，治疗疗效欠佳，患者后续能够接受免疫治疗的机会不大，这一类患者在临床上大概占20-25%。

目前，Scott教授所在的肿瘤中心正在进行这样的研究，对于晚期NSCLC，首先会检测患者PD-L1表达。如果PD-L1表达≥50%，他们会推荐患者接受Pembrolizumab单药治疗；其余的患者可能会参加免疫联合化疗的临床研究或化疗序贯免疫治疗的研究。如果是疾病进展快速的患者，他们会推荐其接受免疫治疗联合放化疗。

晚期NSCLC的免疫治疗还有很多探索的空间。总之，对于晚期NSCLC的最佳治疗模式，应该根据目前正在进行的临床研究，治疗中心以及患者既往的治疗史来综合选择。

参考来源：https://mp.weixin.qq.com/s/gRWwwmHqhz8NmcnP77qqkw

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