[节选]非小细胞肺癌预防性脑照射的临床共识与进展

赵峰

脑转移常发生于多种恶性肿瘤的进展阶段，严重影响了患者的生存期及生命质量，预防性脑照射(prophylactic cranialirradiation，PCI)作为一种有效预防和控制脑转移的手段已应用于多种恶性肿瘤的治疗，临床医师希望通过PCI尽早杀灭脑组织中的亚临床转移灶以减少脑转移的发生，延长患者的生存期，改善患者的生命质量。

非小细胞肺癌(NSCLC)占肺癌的85%，早期报道显示，由于治疗的不及时以及治疗手段的限制，多数患者在未发生脑转移前就已死于局部复发或者远处转移，而随着手术、放疗技术的改进，新的化疗药物以及靶向药物的应用，影像学技术的改进以及生活水平的提高，NSCLC患者的生存期得到了延长，导致脑转移问题越来越突出。即使是早期NSCLC，脑转移风险依旧很高，因此，PCI对于NSCLC的治疗价值需要重新评估。

脑转移危险因素分析
首先，哪些NSCLC患者更容易发生脑转移？Sun等回顾性分析了13个临床试验，共计纳入了3182例NSCLC患者，结果显示鳞状细胞癌为脑转移的保护因素(OR＝0.47，95%CI为0.37～0.59)，非鳞状细胞癌转移率更高，腺癌与大细胞癌对脑转移的影响差异无统计学意义；而Won等的研究也得出了腺癌为脑转移的危险因素。

Zhang等的回顾性研究纳入637例手术过的NSCLC患者，结果显示腺癌、神经元特异性烯醇化酶>60 ng/ml、淋巴结转移个数≥4个以及分期较晚为脑转移的独立危险因素。

另有一些研究显示癌胚抗原水平高为转移的危险因素。至于分期，大部分研究结果显示分期越早发生转移的概率越低。

综上所述，目前比较倾向的观点是：腺癌为脑转移的独立危险因素，分期越晚者越容易发生脑转移；而对于年龄、性别、吸烟、前期治疗的反应以及癌胚抗原、神经元特异性烯醇化酶等因素对于脑转移的影响尚需进一步探讨。

PCI有效性探索
Gore等的Ⅲ期临床试验纳入了356例手术或者放化疗后疾病无进展的患者，PCI剂量为30 Gy/15 F，实验结果显示PCI组与对照组1年总生存率分别为75.6%和76.9%(P＝0.86)，1年无瘤生存率分别为56.4%和51.2%(P＝0.11)，差异均无统计学意义；但1年脑转移率分别为7.7%和18.0%，观察组与PCI组的差异有统计学意义(OR＝2.52，95%CI为1.32～4.80，P＝0.004)。

随后，Xie等进行的Meta分析纳入1981—2012年文献报道的12个临床试验，共有1 718例患者，结果显示：在降低脑转移率方面，观察组与PCI组的差异有统计学意义(OR＝0.30，95%CI为0.21～0.43，P<0.000 01)，但PCI在提高生存率方面并未显示出优势。

最近，Li等报道了他们的Ⅲ期随机对照试验结果，研究纳入了156例手术完全切除且完成辅助化疗的ⅢA-N2的患者，PCI组81例(30 Gy/10 F)，对照组75例，无瘤生存期分别为28.5和21.2个月(HR＝0.67，P＝0.037)，5年内总的脑转移率分别为20.3%和49.9%(HR＝0.28，P<0.001)，OS分别为31.2个月以及27.4个月(HR＝0.81，P＝0.310)。该研究显示PCI不仅降低了脑转移率的发生，且与Gore等的研究相比较，还观察到PCI可延长无瘤生存期。当然，这很大程度上与患者样本的选择有关。Li等的观察对象是经过挑选的脑转移高风险患者，且行PCI前均接受了手术＋辅助化疗，而Gore等的观察对象并没有经过严格筛选。可惜的是，此研究中的OS结果并不理想，这很可能是因为提前结束了试验，与入组的患者量不足有关。

目前的研究显示PCI并没有延长NSCLC的OS，仅能降低脑转移率以及延长经手术和辅助化疗后控制良好的ⅢA-N2患者的无瘤生存期，但是Li等的试验已经得出了令人期待的结果，虽然此试验由于样本量较小证据水平较低，但其危险分层模型给了研究者们很大启发，相信基于此类模型，更精准的患者筛选势必会展示出PCI对于延长NSCLC患者生存期的优越性。

结语
对于NSCLC，PCI被证实可以延长术后辅助化疗控制良好的ⅢA-N2患者的无瘤生存期，但是由于样本量的限制，此证据水平还不够充分，需要更大规模的前瞻性研究。

来源：柳燕冬, 周菊英. 预防性脑照射的临床共识与进展 [J]. 国际肿瘤学杂志,2017,44( 3 ): 217-220. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-422X.2017.03.015