非小细胞肺癌（NSCLC ）的分期治疗模式

雨泽

1.  I  期NSCLC  患者的综合治疗：

(1)  首选外科手术治疗，包括肺叶切除加系统性肺门和纵隔淋巴结清除术，可采用  VATS  或开胸等术式。
(2)  对于高龄或低肺功能的部分  IA  期NSCLC  患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门、纵隔淋巴结清除或采样术。
(3)  完全切除的  IA、IB  期  NSCLC  肺癌患者不推荐常规应用术后辅助化疗、放射治疗及靶向药物治疗等。但具有高危险因素的  IB  期患者可以选择性地考虑进行辅助化疗。
(4)  切缘阳性的  I  期肺癌推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗联合放疗。
(5)  对于有严重的内科合并症、高龄、拒绝手术的患者可采用大分割根治性放射治疗。

2.  Ⅱ期NSCLC  患者的综合治疗：

(1)  首选外科手术治疗，解剖性肺切除加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术。(2)  对高龄或低肺功能的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术。
(3)  完全性切除的Ⅱ期  NSCLC  患者推荐术后辅助化疗。
(4)  当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨上、下缘各  2  cm，受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤  5  cm。
(5)  切缘阳性的Ⅱ期肺癌推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗联合放疗。

3．Ⅲ期  NSCLC  患者的综合治疗：

局部晚期  NSCLC  是指  TNM  分期为Ⅲ期的患者。多学科综合治疗是Ⅲ期  NSCLC  的最佳选择。局部晚期NSCLC  分为可切除和不可切除两大类。

(1)  可切除的局部晚期  NSCLC  包括：

①T3  N1  期的  NSCLC  患者，首选手术治疗，术后行辅助化疗。
②N2  期NSCLC  患者，影像学检查发现单组纵隔淋巴结肿大并且直径  <3  cm  或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合，并且估计能完全切除的病例，应接受以外科手术治疗为主的综合治疗；有条件的医院推荐行术前纵隔镜、EBUS-TBNA  或超声内镜引导下细针穿刺活检术(  EUS  guided  fineneedle  aspiration，EUS-FNA)  检查，明确  N2  分期后行术前新辅助化疗，然后行手术治疗。对于纵隔淋巴结融合、固定的患者，应行化疗、放疗或同步化放疗；治疗后  N2  降期特别是降至  N0、且经重新分期评估排除远处转移者，结合患者的机体状况，推荐手术治疗。
③  一些  T4N0-1  期的  NSCLC  患者：(a)相同肺叶内存在卫星结节的患者：首选治疗为手术切除，也可选择术前新辅助化疗，术后进行辅助化疗。(b)  其他可切除的  T4N0-1  期  NSCLC  患者：可酌情首选新辅助化疗，也可选择手术切除。如为完全性切除，考虑术后辅助化疗。如切缘阳性，术后行放疗和辅助化疗。
④肺上沟瘤的治疗：部分可手术患者，建议可考虑先行术前新辅助同步放化疗，经再评估有手术指征的患者给予手术治疗和术后辅助化疗；对于不能手术的肺上沟瘤，则行根治性放疗联合化疗。

(2)  不可切除的局部晚期  NSCLC  患者包括：

①影像学检查提示纵隔融合状肿大淋巴结，纵隔镜、EBUS-TBNA  或  EUS-FNA  检查证实为阳性的  NSCLC。
②T4N2-3  的患者。
③胸膜转移结节、恶性胸水和恶性心包积液的患者，新分期已经归类为  M1，不适于手术切除的患者，部分病例可采用胸腔镜胸膜活检或胸膜固定术。
④不可切除的局部晚期  NSCLC  首选治疗为同步化放疗。

4．Ⅳ期  NSCLC  患者的治疗：

Ⅳ期NSCLC  患者在开始治疗前，应先获取肿瘤组织进行  EGFR  和  ALK  基因的检测，根据  EGFR  和ALK  基因状况决定相应的治疗策略。Ⅳ期  NSCLC  以全身治疗为主要手段，治疗目的是提高患者生活质量、延长生存期。

(1)  孤立性脑转移的Ⅳ期  NSCLC  患者的治疗：

①孤立性脑转移而肺部病变又可切除的  NSCLC  患者，脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。
②孤立性肾上腺转移而肺部病变又可切除的  NSCLC  患者，肾上腺病变可考虑手术切除，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。
③对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节，可分别按  2  个原发瘤各自的分期进行治疗。

(2)Ⅳ期NSCLC  患者的全身治疗：

①EGFR  基因敏感突变的Ⅳ期  NSCLC  患者推荐EGFR-TKI  一线治疗，ALK  融合基因阳性患者推荐克唑替尼一线治疗。
②EGFR  基因敏感突变和  ALK  融合基因阴性或突变状况未知的Ⅳ期  NSCLC  患者，如果  ECOG  PS  评分为  0~1  分，应当尽早开始含铂两药的全身化疗。对不适合铂类药物治疗的患者，可考虑非铂类两药联合方案化疗。
③ECOG  PS  评分为  2  分的晚期  NSCLC  患者应给予单药化疗，但对  ECOG  PS  评分  >2  分的患者不建议使用细胞毒类药物化疗。
④目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依据。
⑤二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞和  EGFR-TKI。EGFR  基因敏感突变的患者，如果一线和维持治疗时没有应用  EGFR-TKI，二线治疗时应优先应用  EGFR-TKI；对于  EGFR  基因敏感突变阴性的患者，应优先考虑化疗。
⑥ECOG  PS  评分  >2  分的Ⅳ期  NSCLC  患者，一般不能从化疗中获益，建议采用最佳支持治疗。

在全身治疗基础上针对具体的局部情况，可以选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。

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