草根报告6：免疫疗法请重点关注CAR-T！（兼暂停回帖通告）

阿梁

草根报告6：免疫疗法请重点关注CAR-T！（兼暂停回帖通告）

我家最近9291耐药后，出现重度反流性食管炎，一度吃不下东西，目前能吃点东西了，但没力气。现在在试单药培美。目前没有精力再帮大家分析病情帖了，只能暂停回帖，借这个帖子说一声抱歉了。


PD-1和CAR-T是免疫疗法的突破，个人觉得CAR-T的希望更大，所以做一下简单介绍。

一、PD-1／PD-L1，针对癌细胞的免疫逃逸，其突出表现主要是对黑色素癌，但对非小细胞肺癌的效果没有大家期望的强，且费用高昂，性价比极差。

PD-1，即Programmed Death-1的简称（直译程序性死亡1），一种细胞膜蛋白受体。PD-L1是一种能和PD-1蛋白结合的配体。其中的明星是百时美施贵宝的nivolumab（商品名：Opdivo）和默沙东的pembrolizumab（商品名：Keytruda）。

不过，从“mindfury”贴的临床试验数据汇总看，对非小细胞肺癌的效果其实PD-1/PD-L1明显不如易瑞沙对EGFR阳性非小细胞肺癌的效果。

而其价格，以默沙东的Keytruda为例，1年15万美元。目前香港邵祖德医生帮订的价格是1支2.4万，通常一次要3支，2.4*3=7.2万。三星期一次。而单抗需要注射，做不成YL，除非有100万的零花钱，又或者费用能大幅下降，否则恐怕还是不要指望PD-1／PD-L1了。

或许，能做原料的IDO靶点的NLG919更值得期待一些。


二、CAR-T，有效的话效果极强，有可能会达到治愈效果，有可能2个疗程即可，且国内有医院能做。

CAR-T，全称是Chimeric Antigen Receptor T-Cell Immunotherapy，嵌合抗原受体T细胞免疫疗法。

简单地说，就是找到癌细胞的特异抗原，用其改造T细胞，使T细胞能找到癌细胞并发动自杀性攻击。目前CAR-T临床上对白血病、非霍奇金淋巴瘤体现出惊人效果。

对于非小细胞肺癌，我个人感觉，如果对EGFR、ALK、HER2等某类药很敏感的话，癌细胞的特异抗原应该比较容易找，CAR-T可能会有很好的效果。

北京301医院有肺癌EGFR阳性的CAR-T临床，“wxfgy”打过北京301医院杨清明大夫的电话，肺可以做，一次25000元，加住院一共3到4万，三个月到半年一次。

显然，一次PD-1的费用就够2次CAR-T了。如果肺癌患者能象不少白血病、非霍奇金淋巴瘤患者那样2个疗程就搞掂的话，可行性就很高了。


去年在医院住院时曾经遇到一位非霍奇金淋巴瘤的工友，当时去淋巴瘤之家看过一下。这次又去看了一下，果然出现了非霍奇金淋巴瘤CAR-T能完全缓解的病例。

这是“乐山乐水”家的CAR-T完全缓解的治疗记录：http://www.house086.com/thread-19289-1-1.html



乐山乐水：完全缓解！CAR-T 治疗记录
2015-01-26 12:54:06

经过了漫长的治疗，很高兴的和大家汇报，PET-CT和胃镜病理都是完全缓解，终于放松了几天，才有时间把治疗过程来整理一下，关于CAR-T的知识，大家可以去论坛上找些帖子学习一下，我把我们的CAR-T治疗经历跟大家分享一下，希望这些经验可以给考虑CAR-T治疗的病友一些提示和帮助。



一、选择CAR-T

我爱人是原发胃部的弥漫大B，经过6周期R-CHOP、1期RCHOPE（提干）、1期DICE、2期Gemox，以及来那度胺联合CEPP全口服化疗方案三个月，肿瘤始终无法有效控制，最终选择在北京肿瘤医院入组CAR-T治疗。

      CAR-T目前属于临床试验，经伦理委员会审批通过的只有北京肿瘤医院和301医院，北肿是张隆基教授的技术，301的技术不了解（关于张隆基教授见论坛专家说），因为我们是在北肿做的治疗，我也主要说下北肿的事情，CAR-T目前收治的患者都是耐药难治、复发的患者，在常规方案下无法有效治疗才会收治入组，如果想要入组CAR-T治疗，首先要对CAR-T有个大致的了解，包括有效率和风险，因为都是难治复发的患者，总会碰到肿瘤负荷较大的问题，可能会被医生以此拒绝入组（细胞因子风暴风险），这就需要患者或家属在医生面前表现出强烈的治疗意愿，以及自己愿意承担相关风险，否则会被拒之门外（我知道的就5、6位患者被拒绝了），因为无路可走，必须破釜沉舟（常规治疗有效的绕开）。

    另外，总有一些患者无论如何也是无法收治入组的，可是生命还需要坚持，这就需要另走一条路，找到愿意配合回输治疗的医院，并且对CAR-T有意开展研究治疗的医院，与实验室合作治疗，这就需要自己把握流程和承担一切风险（其实在哪治疗都是自己承担风险），我个人的感受总结就是，无差别，可能感受更好一些！！！有些已开展合作治疗的医院可去看张隆基教授的专家说。


二、入组后准备

目前国内已开展的CAR-T治疗为CD19和CD30，在美国的数据也都是CD19的，CD30在美国还没有上，也没有数据披露，CD30我不清楚，需要做CD30的病友可咨询北肿或301，我只介绍一下CD19的治疗。

入组CD19的病友，需要在治疗医院重新做一次病理会诊确认CD19阳性，最靠谱的方式是重新取病理，因为我家病灶在胃部，取病理较为简单，但有些患者病灶位置不好取，拿之前的切片重新病理会诊一下就可以了，因为根据医生介绍，的确有在治疗过程中CD19转阴的案例，所以去北肿的时候把之前病理免疫组化的染色片和白片都带着，以免耽误时间。

为了验证CAR-T治疗，北肿还需要PET-CT评估一次，北肿有PET-CT阶梯价格，第一次12000，第二次7000，第三次3000，因为各医院注射显影剂浓度不同，保证SUV摄取值稳定表达，前后PET-CT最好在一家医院做。需要重新检查骨穿和骨髓活检检查（伦理审批内的临床试验要求检查程序比较全面），另外，一些检查如心脏彩超也是必须做的，因北肿预约时间较长，建议提早预约。

     确定了CD19抗体阳性以及PET-CT评估，可以准备采集细胞了，采集细胞前需要骨髓抑制期过后，停止相关口服药物（具体药物禁忌咨询主管医生），查看外周血淋巴细胞计数是否达到采集标准，采集过程与自体干细胞采集程序一样，只不过收集的是单个核的集淋巴细胞，根据我家第二次采集细胞经验，注射升白针或者胸腺肽等外界干预动员出来的淋巴细胞较为脆弱，培养时很难成活，所以，尽量通过自体恢复上来的细胞质量最好。

很多难治复发以及伴随大肿瘤负荷的患者，难免有疼痛症状，根据我家的经验，可以口服止疼药物，尽量选择无掩盖发热症状的口服止疼药（比如奥施康定），为了顺利进行治疗以及患者的生活质量，这个时期的止疼药不用太多考虑日后依赖问题，根本问题解决了，疼痛也自然就解决了。


三、CAR-T治疗开始

采集完淋巴细胞后，细胞的扩增与CAR-T的制备完全由张教授实验室完成，一般制备的时间为5天至2周不等， 根据实验室培养批次安排，同时北肿可以开始预处理化疗。

北肿当时CAR-T治疗都在9楼层流仓进行，现在都改为在南院治疗（个人对南院有较为有意见的），预处理方案都为小剂量FC方案（福达拉滨、环磷酰胺），预处理化疗主要为清除体内淋巴细胞，为CAR-T的植入提供空间以及尽量的降低肿瘤负荷，一般肿瘤症状在预处理后会有不同程度的缓解，此方案一般耐受较好，无太多胃肠反应，有一定的骨髓抑制（根据患者骨髓功能有差异），多伴有发热症状，化疗时间根据个体差异为2-3天，接下来就是对症治疗，头疼医头，脚疼医脚，尽量在CAR-T回输前解决并发症问题。

CAR-T制备完成就可以立即回输细胞，回输一般为2针回输，在第一针回输后的2天后回输第二针，根据北肿发表的论文来看，回输的CAR-T细胞中位数据为1.81×108（1.3-6.3×108），我家采集的数量不足，回输数只为6.6×107，但是效果也是非常好，我家回输两周后的CAR-T细胞检测高达60%，重点还是CAR-T回输后体内扩增效率。

根据医院以往经验，CAR-T回输后的反应，也就是细胞因子风暴一般出现在11-14天左右，最快为7天开始出现，我家因为化疗后一直有发烧症状，无法判断是从哪天开始，但是最高峰在9天出现，也是同时疼痛症状开始缓解（之前一直靠止疼要维持），因为主要病灶在胃部（也是当时最大的担心，胃穿孔风险极大），当晚凌晨出现胃出血症状并伴随高热39.7，开始禁水食以及退热治疗，回输后要严密观测血压和体温，高热主要还是退烧药物治疗，还要及时监测转化生长因子—β1,肿瘤坏死因子 α，IL—10因子等，必要时给予白介素治疗。细胞因子北肿一次没有给我们检测，可能是因为细胞因子风暴被过分高估了，实际上下来我们也没有做过任何特殊处理，还算是很安全。

细胞风暴出现到结束大概为2周时间，发热逐渐降低恢复正常，LDH在风暴开始就激增至1000，然后逐渐降到800-600-400，出院时为380，我家从进入层流仓化疗开始到出院时间为一个月，出院时所有症状已经消失，我对伦理审批的临床试验安排有些意见，因为程序是死的，程序不一定适合所有人，我没有按照程序安排及时复查PET-CT，在我认定效果有效的情况下，不愿意短期接受辐射，另因为考其他个人原因，我退出了北肿的临床试验，重新规划的治疗安排，我家后续治疗纯粹为个人考虑，就不给大家介绍了，以免误导大家，只能向大家汇报，我家最新的胃镜病理和PET－CT报告，都为完全缓解，在出院期间身体一直很好，没有任何不适症状。


四、CAR－T费用

据我得到的信息，北肿收费模式已经改变，原来为5万元一次治疗，第一次不收费，在治疗有效的情况下，第二次收取5万元，现在为初始收取6万元（2次CAR-T治疗），如果算上前后PET-CT对比、病例会诊、骨穿检查等，以及治疗中对症治疗的费用，费用大概底线在10万元（祈祷治疗中没有并发症的出现，否则无法估计），我家单并发症治疗的费用就６万块钱，还好我爱人有北京医保，绝大部分报销了，所以，有条件有机会准备一份北京医保还是很有必要的（医保还是可以开动脑筋的）。

此外上述费用还不包括因为B细胞缺失造成的免疫球蛋白底下，定期输注丙球价格也是昂贵的（丙类药物全自费），以我家为例，2.5ｇ一瓶的丙球（６００多一瓶），一次要打３－４只，连打２天，一个月内至少重复２次，要根据个人免疫球蛋白代谢时间长短，丙球缺失主要还是感染风险，所以做CAR－T的患者还要考虑后续丙球的费用，也可以低剂量丙球维持低水准，关于这点，因为技术太新，长期丙球缺失的危害和维持剂量还有没有太多经验。


五、CAR－T治疗后

很高兴我家能够得到了完全缓解，也正是CR后我反而不知道了后续的治疗选择，是维持CAR－T治疗，还是自体干细胞移植，还是多靶点治疗巩固，完全没有经验可循，专家们也是在过程中对此治疗逐渐认知和学习，通过这几天的了解和沟通，我基本倾向自体干细胞移植了，但要考虑的因素还很多，可能过段时间会有个决定。

对于准备CAR－T治疗的患者，希望要清晰的认知自己处于的境地，如果常规方案还很有希望，可以继续尝试化疗去缓解，毕竟CAR－T细胞还是一个非常新的技术，未知的东西太多，缓解率根据技术也不同，常规治疗失败再考虑也来得及，对于很多处于完全缓解的患者，更是不建议CAR－T治疗考虑。

那些常规治疗真的没有办法，或者移植后复发的患者，在有条件选择CAR－T的面前，就不要过多、过度的犹豫，最后导致并发症一堆，很多医院都无法收治，失去了治疗的最佳时间，这种例子我最近接触了好几例，还是要认真用心的了解自己的病情，多去了解些治疗的相关资讯，别总是依赖医生提供信息，人的命运要适当自己把握一下，谁也无法为你们后续的治疗负责，只有自己。

　　希望以上信息可以给一些病友们一些提示，对治疗过程有个了解，为治疗做出有利的判断和准备，还有一些患者觉得CD19失败了，那不就是最后的稻草没了么，实际上，CD19即使不幸失败了，还有新CD20、CD22、CD38、CD123以及PD-1可以选择，只要不放弃，新技术，新希望还是一直存在的！

aduee

真心感谢阿粱一直以来的详细讲解，祝福你父亲治疗一切顺利。

balabo

心里难受，阿梁前辈热心的帮助了许许多多论坛里的病友，作为菜鸟却帮不上忙，只能衷心祈祷阿梁爸爸顺顺利利平平安安！

85765185

看到阿梁遇到困难又帮不上忙，很着急，你总是热情无私的帮助大家，对不起，希望你会想尽办法，祝福你们

豆豆爸

我来帮你完成这个临床的相关信息，比如联系人，电话，医生等

Beijing General Hospital of PLA（解放军总医院）  
weidong han, Dr      Ph: 86-10-13651392893     Email: hanwdrsw@sina.com
Kaichao Feng, Dr       Ph: 86-10-13811421950      Email: timothyfkc@126.com

上述信息在NCI上面查到的，药品由NCI提供。

有需要的病人，去入组吧

mzc666

楼主帮了那么多病友的忙，非常感谢你！祈祷楼主父亲平安渡过难关。

渴望救父亲

阿梁爸爸好些了吗？希望一切顺利！好人有好报，一生平安！

求医

阿梁，啥忙也帮不上，为你爸祈祷！