对晚期非小细胞肺癌的治疗的若干认识

jasminzlr

对晚期非小细胞肺癌的治疗的若干认识

【说明】
以下文字出自于一位晚期肺腺癌患者（非医生、非学者）家属之手，纯属一个草根从奇迹网站、网络文库、国外网站学习之余结合治疗经历的主观认识。文中出现的结论有助于新手借鉴，但同样有争议甚至错误的结论，仅作借鉴，切勿照搬！同时也希望高手指正，更好的帮助后来之人。


一、确诊后怎么办？
最严谨做法是尽快取得病理和基因检测和免疫组化，依据检测结果采取最科学合理的治疗方案。有条件者尽可能多跑几个医院多问几个专家。事实上，种种原因，草民很难在第一时间取得病情的全面状况。病情不等人，这个时候就得“试”。下面是“试”的几点依据。
1.       脑转：若一开始就发现脑转，若不能手术，本草根的观点尽可能先放疗，后续的治疗手段对于脑转效果均不如放疗来的干脆。放疗后后续靶向、化疗选择余地治疗效果会更佳。
2.       鳞癌：对于鳞癌，到现在为止还未找到确切的驱动基因，因此放化疗是首选。
3.       腺癌：明确EGFR突变、ALK融合者，优先上靶向。明确野生者，首选也是放化疗，明确野生者硬上靶向有效率很小，还有可能会对后续化疗产生负面影响（降低效率，降低ps评级）


二、EGFR突变者选易还是选特？
1.初次使用
有人说特的血药浓度3倍于易，因此疗效比易好，其实本草根从各方获得这么个信息：血药浓度高低对于同一种药物而言，浓度在一定范围内效率的确与浓度正比。但对于两种不同药物讲血药浓度没逻辑依据的。其实真正衡量抑制肿瘤的强弱不是看浓度，而是看作用于广义EGFR表皮生长因子受体的半抑制浓度（ic50）ic50值越小，抑制能力越强。易的该值远小于特。易特两者的分子结构不同，它们与个体核内激酶蛋白的结构结合的牢固效果就好，结合的不好效果就不好。用易还是用特，这个完全是由体内激酶蛋白的个体差异决定，用之前谁也不知道哪个效果好。当然，吸烟者，用特效果好于易，这个的确是浓度影响（吸烟者会降低血药浓度）大量病例中已经验证。
2.易瑞沙能有效控住肺部，但是转移灶控制不良
更换特罗凯是一种可行的尝试
3.易耐药后要不要用特？
也是由于受到浓度影响，有的人易耐药后用特，其实这个观点是前几年药物没更上的无奈之举。这里讲一下易耐药用特仍然有效的可能原因：
①体内一开始存在L74突变，特对付这个突变有效，而易不能。
②对于T790M突变两次突变者，特罗凯的分子结构特点使得它仍可以到达激酶蛋白的小块区域继续发生作用
个人的观点易耐药后，即使有效，特的有效时间不长（不排除特例），可以通过化疗或后续靶向后回特再尝试。
4.脑转后用易还是特？
对于脑转的病人，血脑屏障已经破坏，药物入脑与浓度有关，因此用特好于易。


三、盲试易特无效怎么办？
1.鳞癌：在放化疗可以的情况下还是积极放化疗，除次之外可供选择的靶向药物较少，概率也很小。可以尝试的药物：阿法替尼、bkm120（单药）、克唑替尼，阿西替尼容易引起出血，对于中央型、肿瘤尺寸特别大者慎重。
2.腺癌：在放化疗可以的情况下还是积极放化疗，若继续靶向，可参考下面几点信息
①大量数据表明，对于大陆、台湾地区女性来说，在EGFR、KRAS、CMET、BRAF等常见基因野生的情况下，ALK阳性率可以达到30-42.5%，同时，克药还有CMET、ROS1两个靶点。因此克药是首选。
②用抗血管生成药物阿西替尼
③阿法替尼
阿法替尼对于原发20位点突变的两种亚型有效：S768L突变、her2突变
④对于易特短暂有效而快速无效者，这类患者变数最多，也最麻烦，最好的办法是做基因检测。有报道称可能存在KRAS突变，也可能在下游通路的快速上调引起，可以联合6244、184、120、做尝试。


四、如何对付易特的耐药突变
I耐药原因：T790M突变，CMET扩增，790与met混合型，HER2扩增，下游通路上调，旁路信号激活（差），小细胞转化(差)，TPEN失调或缺失（差）上皮间质转化（极差）以及未知的其他原因。
II 对付T790M突变，CMET扩增策略
两者占耐药突变比例超过接近60%，790耐药往往表现为有易特时间较长（超过6个月），进展期变现为缓慢进展；CMET则易特时间较短，这种扩增细胞侵袭强，恶化程度高，进展迅速，好发于骨、肝，代表着比790更差的预后。
（1）若患者ps评级较高，年纪轻，则首选放化疗。全身转移较多，考虑全身化疗，有效4-6个周期后，尝试回一代TKI(易特互换)，转移部位单一则可以考虑局部放疗或介入等手段后继续原来的一代TKI。
（2）患者不能、不想化疗
①以前用药时间长（一年左右），进展缓慢者，优选考虑4002或9291，换药时候个人推荐单药（特别是9291），进展缓慢者，体内790细胞比例一定较多，若有效，肿瘤肯定会得到控制。等到再次失控时候， 部分790细胞可能会复敏，这时就再联合易特。4002考虑到e点能力，可以留半片易特，取得效果后，果断单药，过量的e点不仅会打击野生的EGFR而增加副作用，可能还会刺激更多的790.
②以前用药时间较短(6个月以内)，进展快速者，个人推荐先联合cmet抑制剂（184、280、克）
③以前用药时间较短(6个月以内)，进展较慢者，而无远端转移，这种情况可以用2992，若取得效果，则很可能是790，以后可以大胆上4002、9291.若无效，则先考虑cmet扩增。


五、关于换药的看法
1.要不要主动轮换：癌细胞的险恶在于经过单一方案长期治疗百分百会适应和变异。如何在遏制肿瘤的时候，尽可能的延长肿瘤变异时间，这就要求我们在治疗过程中尽可能找到打压肿瘤诸多办法，从而保持靶点的持续敏感性，实现与癌共存。纵观最近的各方信息，医学界对于“综合应用放化疗靶向治疗可以取得最佳治疗效果”也趋向认同。这里就存在一个问题，到底是主动换还是被动换？从肿瘤随单一方案治疗时间的变异特性推理，主动轮换无疑更有利，最终的生存期或许可以延长。
若你有具备下面几个条件在：
① T790M耐药、身体状况良好
②有一个敏感的肿瘤指标
③后续有比较有把握的后续方案
④有一定得学力
⑤有足够的胆量
若上述条件条件漏一个，以下文字忽略。
2.轮换的策略
①轮换毕竟有风险（少数人轮换失败后很惨），本草根觉得，可以在易特耐药苗头（cea从下降到稳定再次上升）出现时可以尝试
②相同靶点在每一轮中，尽可能采用不同分子结构药物（如第一轮易第二轮就特，原因在一中已说明）
③2992控制790能力较弱，应该用4002和9291进行轮换
④阿西这个药物有效率其实不高，早期的实验有效率只有10%左右。况且目前抗血管类药物可以搞到只是针对V靶点，在效率不佳或乏力的情况下，可以采用化疗联合其他抗血管类药物（培美+小剂量凡德他尼；多西+BIBF1120，培美+小剂量2992）尝试。
六、非小细胞肺癌常见靶向药物（不含alk类）特性之见解
药物 主要靶点分布 主要靶点能力 入脑能力
易瑞沙 E 强 中
特罗凯 E 强 强
阿法替尼 E/T790M/HER2 E强/T弱 弱
达克替尼 E/T790M/HER2 E中/T弱 最强
wz4002 E/T790M E弱/T强 弱
Azd9291 E/T790M E中/T强 中
Bkm120 PI3K 弱 强
卡博替尼 CMET/ V1V2V3/ROS1 C强 中
凡德他尼 E/V2V3 E弱/V弱 弱
BIBF1120 V1V2V3/FGFR1/2/3 PDGFRα/β 弱 弱
阿西替尼 V1V2V3/PDGFR/CKIT V强 弱
多吉美 V1V2V3/PDGFR/FLT3/RAS/BRAF/MEK/CKIT 各方弱 弱
索坦 V2V3/PDGFR/FLT3/ /MEK/CKIT V强 弱
司美替尼 MEK 弱 弱

fredmax

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jasminzlr

关于西乐葆的作用
下文为摘录出版物：（内容版权属原作者所有，如有侵权，我将在第一时间内删除，但是相信此文所含的信息是作者乐于给广大患者和家属共同分享的，在此非常感谢，致诚挚的敬意！-----英雄武松）
预防肺癌复发的最有力手段安全性高的COX-2抑制药。
“和癌肿有关的是COX-2，COX-2过量分泌就会促进细胞的分裂和增值。实际上无论是肿瘤周围浸润的地方，还是在淋巴结的转移灶，都确实有COX-2含量过高。”COX-2的作用被抑制了，癌细胞的分裂、增值就被抑制了。
世界上医药公司致力于开发只抑制COX-2的药物，西乐葆（Cerekokisibu）就是其中之一。超阿司匹林--COX-2抑制药作为肺癌的治疗新药物得到重视，是以流行病学调查搞清楚了阿司匹林预防肺癌的效果和只抑制COX-2的作用为背景的。
在作为肺癌治疗药物的COX-2抑制药的研究中，具有推动作用的是发表了在肺腺癌中发现有COX-2的含量过高的划时代论文。
“重要的是，调查了*****中心手术切除肺腺癌患者81例以后，没有COX-2含量过多患者5年生存率为88%，10年生存率为81%，发现有COX-2含量过多患者5年生存率为66%，10年生存率停留在52%。”显然没有COX-2含量过多的患者的生存率比有含量过多的患者为高，这是前者的术后复发比起后者极为少见的重要原因。
“癌肿一旦发展就会向周围阻止浸润和向周围淋巴结转移，因为其浸润、转移的肿瘤里COX-2含量过多，促进癌细胞的分裂、增值，当然就考虑到在浸润、和转移的地方COX-2含量也过多。即使手术全部切除了肺癌（原发灶），往往也会复发，是因为在手术时眼睛不能察觉到癌细胞向周围组织浸润和向其他组织远端转移的缘故。因此，在浸润和转移的地方，微小残留细胞增值到影像诊断能够捕捉到的大小，就被诊断为复发和转移。”
通过COX-2抑制药，如果能阻止存在于浸润、转移处COX-2的作用，就能抑制肿瘤的生长，不仅能延长生存期，也可以避免患者发生复发、转移。

        
        
通过cox-2抑制药可以提高抗癌药和放射治疗效果。
癌肿当受到抗癌药和放射线的攻击时，为了从损伤中恢复并延长生命，癌肿自身促使COX-2含量增加来促进自身的分裂、增值。但是，通过COX-2抑制药抑制其作用，更能提高抗癌药、放射线对癌细胞的杀伤力，这增强抗癌药、放射线的作用是显而易见的。
例如，紫杉醇，已判明当和COX-2抑制药合并使用时，使用以前的1/3的量可以得到同样的治疗效果。长春瑞滨用以前的37%、盐酸氨柔比星约用50%的量可以得到同等的效果，其他顺铂、Vp16、氟尿嘧啶、伊立替康也看到有增强效果，并且也期待服用伊立替康造成腹泻的等不良反映也能被抑制。
用比标准量小的剂量达到和使用标准量一样的治疗效果的COX-2抑制药，对于因为不良反应而在治疗中被迫停止治疗的进行性复发肺癌患者来说是福音
已经明确，COX-2抑制药在抑制癌的营养补给通道（癌肿新生血管）的同时，也提高患者的免疫力。肺癌的进展及复发使全身状态恶化的患者，也是服用COX_2抑制药为好。COX-2抑制药在抑制癌的新生血管的同时，提高了患者自身免疫力，改善症状和提高生活质量。

西乐葆仅是 COX-2抑制药物种的一种。在现在销售的非类固醇类消炎镇痛药（NSAID）中也有和西乐葆有同等或作用更强的环氧化酶-2抑制作用的消炎镇痛药美洛昔康（莫比可，mobic）、Hypen等药物。

和易瑞沙、格列卫等红火的分子靶向药物相比，COX-2抑制药朴实的存在着，不久将来，相信COX-2抑制药将作为支持癌肿化疗的骨干药物。