再次发生脑转移，如何治疗？请给予指点！

liyqa

        我爱人（女，43岁）2011年6月查体确诊肺肿瘤,当月手术切除右肺下叶，病理诊断：右肺下叶腺鳞癌，免疫组化染色显示肿瘤细胞：HER-1(+)，CK7(+)，Ki-67（+ >75%），p63（-）,TTF(+)，VEGF(+)，Top-║a(+ 50-75%)，CK5(+)。EGFR基因突变：18、19号外显子未见突变，20号外显子：同义突变（CAG→CAA,Q787Q）,错义突变(ACG→ATG,T790M)，21号外显子：错义突变(CTG→CGG,L858R)。KRAS基因突变检测：12、13、61号密码子未见突变。BRCA1、ERCC1、RRM1表达检测结果：低，TOP2A、VEGF表达检测结果：高。
        2011年7月至9月多西他赛（进口）联合顺铂化疗4次，后定期复查，一切均正常。2012年6月脑转移手术，病理显示：肺腺癌。后脑全放10次，局放20次，总剂量6000。2012年9月份右肺门和纵膈淋巴肿大，行培美曲塞化疗5次（2次联合顺铂，2次联合卡铂，1次单药），无效。2013年4月到5月20日，因胸椎T3、T10、T12脊髓内转移，放疗20次，同时对右肺门和纵膈淋巴放疗15次，效果显著。并于2013年3月18日开始吃仿版易瑞沙。2013年7月行PET-CT、MRI检查，发现右锁骨淋巴浓度聚集，腰2-骶1脊髓内多发结节影，发生转移，对右锁骨淋巴和腰2-骶1脊髓放疗，分别是15次和20次。2013年8月因头疼行MRI，确诊脑多发转移，最大为0.7㎝。从2013年8月开始服替莫唑胺和仿版特罗凯，患者身体尚可，食欲一般。9月份停服仿版特罗凯，开始服用299804（达可替尼），同时继续服用替莫唑胺。2013年9月30日，进行复查，除脑外，其他部位均正常。查体结果是：cea为65（比2013年8月14日高，8月14日为35左右），行MRI，影像显示病灶比2013年8月14日略多，最大病灶为0.7㎝。具体请问：
        一、服用299804（达可替尼）是否耐药？
        二、针对脑转，可以做射波刀或进行化疗（化疗方案为：阿瓦斯汀+紫杉醇或健泽+奈达铂）？
        三、针对脑转，VEGF表达高，可以服用凡德他尼、索坦或阿西替尼？
        四、针对脑转，还有更有效的药物或治疗方案？请给予解答，真诚感谢！

活在当下

存在20原发突变，即使19或21突变，其EGFR有效率会很低。

1、299804是否耐药，要看吃之前的CEA及其它肿标，但从影像看，似乎有耐药迹象。
2、如果脑转点不多，可以做伽马的；化疗入脑概率很低。
3、凡德、阿西、索坦入脑机会甚微，别指望这些药。
4、目前有统计入脑机会大的靶向是特/易、299804、AP26113。

建议你给爱人上AP26113吧。

liyqa

谢谢当下大哥！祝您节日快乐！我们吃299804已月余，cea和吃前相比高了将近1倍。但是自服用804后，病人症状明显好转，象正常人一样生活。再就是我们服用仿版特罗凯月余，是否继续服用，并和804一起服用？服用替莫唑胺效果如何？9月30日，行核磁共振，脑病灶不少于5个，能做射波刀或伽马刀？能再放疗吗？

流浪四方

299804应该可以继续服用，因为你说症状明显好转。ap26113也确实可以尝试下，我本来是说可以尝试下alk靶点的克里唑蒂尼，ap26113也有alk靶点哦。

阿梁

原生T790M突变确实少见，既然T790M突变和21突变同时存在，而299804服用后症状明显好转，不妨试一试299804联合4002？

liyqa

谢谢流浪四方和阿梁！299804能否联合仿版特罗凯？

ye1860

1、AP其中EGFR靶点，是否有些弱，299804如果CEA升的这么多，有耐药的可能，但主要还是以CT为准。
2、后脑全放总剂量已经到了6000，是否已经到了最大放疗剂量了，能否补伽玛要好好和医生商量一下，化疗是可考虑，主要是化疗如果有效之后，有可能回易或特，而入脑效果比较好的应该是卡铂而非奈达铂吧。
3、抗血管生成的靶向入脑的效果都不太好
4、应对耐药，有病友会在达可替尼的基因上联4002或XL184

肺腺-小莎

好深奥啊，，，看不懂耶，我得再去努力学习