EGFR-TKI一线治疗晚期非小细胞肺癌的认识与思考

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浙江省肿瘤医院　　范　云

大规模的Ⅲ期临床研究及Meta分析肯定了TKI在晚期NSCLC二、三线治疗中的地位[9-11]，与标准的二线化疗药物多西他塞相比，TKI有相似及略优越的疗效，更有获益-风险比的优势

TKI与化疗联合III期临床研究均得到阴性结论的可能解释为TKI与细胞毒化疗药物之间有潜在的拮抗作用，因为TKI使细胞停止增殖，停留在G1期，阻滞细胞进入S期和M期，而后两期却是化疗药物起效的关键所在。

总之，现有的临床研究尚不足以得出TKI与化疗序贯联合的结论；除临床试验以外，在未经选择的人群，不推荐常规使用化疗与TKI的序贯联合。

虽然，现已公布的三项TKI维持治疗的研究均带来PFS的改善，有的甚至有OS的延长，但TKI维持治疗能否成为临床治疗新模式，尚有一些疑问有待解决。维持治疗与同一药物用于二线治疗相比，是否有生存获益？在延长PFS的同时能否改善患者的生活质量和症状？维持治疗所带来的益处与其相应的治疗费用及不良反应的增加相比，是否值得？同时，对这些维持治疗研究的进一步分析中发现，有些亚组获益最多，因此有必要进一步探索TKI维持治疗的最适宜群体，个体化思路依然是TKI维持治疗的发展方向。

EGFR突变是吉非替尼一线治疗晚期NSCLC获益(PFS，ORR)的强有力预测标志，这一结果也可扩展至厄罗替尼及亚洲以外的人群；但对突变状态不明者，引用美国Fox Chase癌症中心西蒙教授的一句话“一线应首选化疗”。IPASS研究的结果将改变晚期NSCLC一线治疗的格局，具有里程碑式意义。

从现有临床试验结果来看，不支持在未经选择的PS评分≥2的患者中，一线首选EGFR-TKI。

早期临床试验的相关性分析即提示TKI疗效与NSCLC的某些临床特征有关，这些治疗有效的预测指标包括女性、亚裔、无吸烟史、腺癌及伴细支气管肺泡癌(BAC)成分的类型

目前基本认为EGFR蛋白表达水平与TKI的疗效没有显著相关性[23]。而EGFR的基因拷贝数可能是一个预测TKI疗效的有效指标

一些研究报道两个敏感突变，外显子19缺失和外显子21错义突变，与EGFR-TKI的疗效密切相关，这个发现是当代肺癌治疗中最有意义的分子事件。

EGFR敏感突变是预测TKI疗效的最有核心价值的生物指标

在晚期NSCLC的一线治疗中，除了在不吸烟的人群，不支持EGFR-TKI同步或序贯联合化疗，FAS-TACT的Ⅲ期研究结果值得我们期待。TKI的维持治疗为广泛患者带来确切获益，能否成为临床治疗新模式尚有待时日。对EGFR突变患者，最适宜的治疗方法尚未确定，但根据IPASS提供的数据，一线采用TKI是合适的；应该注意，这些患者接受TKI联合标准化疗(加或不加贝伐单抗)可能有更大的获益。在未经选择的老年或PS评分较差患者，TKI不应常规一线使用。EGFR敏感突变是TKI的有效预测指标，而KRAS突变可能是TKI治疗的反指证，以基因型为指导的靶向治疗将是未来发展方向。