肺癌微创治疗新进展（一）

阿孟的妈妈 · 发表于 2007-9-2 11:51:13

主持人：各位网友下午好！欢迎光临搜狐健康访谈间，今天我们谈论的主题是肿瘤微创治疗的最新进展，重点会谈到在肺癌、肝癌的实质内介入治疗。据权威部门统计，恶性肿瘤的死亡率已经超过心血管疾病成为我国疾病致死率的第一位，并且有着增长的趋势，给广大人民群众的健康带来了严重的威胁。而肺癌、肝癌是最常见的恶性肿瘤，发病率和死亡率居于前两位，并且很多患者发现时就已经属于晚期，手术创伤大、带来功能障碍，放化疗的反应大、患者不能够耐受。微创靶向治疗成为新的治疗趋势。 　　那我们今天非常荣幸请到了北京世纪坛医院肿瘤中心的冯威健教授做客专家访谈间，与网友们谈谈肿瘤微创治疗的最新进展。 　　冯教授从事肿瘤临床与研究25年，在肿瘤治疗上，倡导绿色、微创、靶向的现代肿瘤治疗理念。擅长：肺癌、肝癌的微创靶向原位灭活治疗，发明肝癌的经皮盐酸注射疗法、开展CT断层下射频适形原位灭活术病例最多，对于中晚期肿瘤，先进行肿瘤减容，然后区域化疗，疗效高、副反应低。 　　首先请冯教授跟网友打个招呼。 　　冯威健：各位网友，大家下午好！ 　　主持人：访谈的开始首先请冯教授简单介绍一下何为肿瘤的微创治疗？主要有哪些优势？包括哪些方法？ 　　冯威健：大家知道传统的肿瘤治疗方式主要有三大力量，手术、放射治疗、化学药物治疗，当然还有中医中药。但是到目前为止，我们还没有找到根治肿瘤的确切有效的方法，肿瘤仍然是威胁我们人类健康的一个重要疾病。但是随着科学技术的发展，人们越来越重视微创治疗，不断追求如何在治疗疾病的基础上把治疗本身对病人的伤害降到最低，这就是微创治疗的精髓。 　　要达到这一目标，现代的微创治疗应该做到两点，首先，尽可能地去治疗疾病，包括对肿瘤的根治治疗或者是姑息治疗，在此基础上要尽量地减少病人的痛苦，这种痛苦既来自于病人的本身，又来自所谓的医源性痛苦，比如手术造成的创伤疼痛、降低身体的免疫功能、化疗引起的免疫细胞杀伤，通过最大限度的保证功能组织的完整来提高生活质量。 因此肿瘤的微创治疗就有这样的优势，第一，创伤小，只需要开一个很小的口，甚至不需要开口，而通过腔镜、穿刺、导管进行治疗，恢复比较快。第二，局部治疗的效果比较确切。第三，治疗的范围比较宽。除了对早期肿瘤可以达到根治的效果之外，对晚期的肿瘤也可以起到姑息治疗的作用。当然最后一点，这种微创治疗定位很准确，选择性很高，直接针对脏器的病变进行治疗。因此，微创治疗已经成为肿瘤综合治疗当中不可缺少的一个重要部分。 　　主持人：现在谈到肿瘤微创治疗主要包括哪些方法？ 　　冯威健：目前微创治疗技术大体上可以分为两大类，一类是在直视下进行微创治疗，我们叫微创外科，比如外科医生，过去需要开10公分的刀口，现在开很小的一个刀口，或者是通过胸腔镜、腹腔镜、胆道镜，打很小的孔进行治疗，又叫钥匙孔微创治疗。  这种治疗主要由外科医生操作，目的就是要把肿瘤切除、把病变切除，甚至还要把脏器切除，胆囊等等。当然也可以通过直视下看见肿瘤以后做微波治疗、冷冻治疗等等。所以微创外科一般都是由外科医生来操作实施的。 　　另外，还有一种微创治疗，不是直视，而是借助于影像的引导进行的微创治疗，所以相对于微创外科来讲，叫微创介入治疗，使用的影像一般都包括B超、透视、CT、核磁等等，采取的治疗器具有穿刺、导管，因为产生很小的创伤。医生往往是用这种手段来杀灭肿瘤，我们叫灭活或者毁损，通过血管进行栓塞，当然也可以注射各种药物增加局部的浓度。现在微创介入是介乎于内科和外科之间的新兴学科，通常有内科医生做，也有外科医生做，也有肿瘤科医生做，也有影像科的医生做。所以今天我们重点跟大家介绍的就是微创介入这部分的内容。 主持人：介入治疗其实是属于微创治疗中的一种方法。 冯威健：对。 主持人：肿瘤的介入治疗主要包括哪些方面？刚刚谈到有经过血管的，也有经过皮肤的，这方面能不能简单给网友介绍一下？ 冯威健：什么是介入治疗呢？实际上介入治疗就是充分利用我们现有的高科技手段采取的一种微创治疗，主要是在影像设备的引导之下，将特制的导管、导丝、穿刺工具等精密的器械，直接引入到人体，对病变进行诊断，取活检或者进行局部的治疗。 这种治疗由于是使用了影像，特别是现在的数字影像，就大大的扩大了我们医生的视野，不是我们直视下所能看到的那一部分，甚至我们看不见的脏器，通过透视能看到脏器的内部。因此我们形容影像学的进展，使得我们人体已经没有秘密可言了，我们哪儿都可以看到、都可以了解到，增加了我们的视野，增加了我们的想象力、判断力。 　　另外，也不是我们医生直视下用手去做治疗，而是用各种导丝、各种穿刺针，可以在这方面下很多工夫，比如导丝可以弯曲，而且由于切口很小，小到一个毫米，甚至几百微米，穿刺针很细，所以根本用不着切开组织就可以进行治疗了。所以介入治疗就有不开刀、创伤小、恢复快、效果好这么几个特点，特别是在肿瘤治疗方面，微创治疗用的更多。 　　因为介入治疗是新兴的学科，在各方面还有很多值得探讨的地方。我们首先按照治疗的途径，治疗的手段，把介入治疗分为血管内治疗和非血管治疗，非血管治疗进一步分实质内介入和腔道内介入。也就是说：介入治疗可以分为血管内介入治疗、实质内介入治疗、腔道内介入治疗。当然，我们是用影像引导的，从影像学角度可以分为两类，一类是透视下介入治疗，还有一种叫断层下介入治疗，因为CT、核磁、B超做的都是断层影像，我们把病变进行断层，在断层内监视病变同时进行治疗。 　　血管内介入治疗我们通常又称透视下介入治疗，我们最简单的透视机，胸部透视的机器可以用于穿刺，还有胃肠机，数字化胃肠机，也可以去做介入。最好的是用数字减影造影机，我们平常说的DSA，进行血管内的介入治疗。血管内介入治疗现在最主要的是对肝癌进行栓塞治疗，把供应肝脏、肿瘤的血管拴死，使肿瘤失去血供饿死，目前在肝癌治疗方面起了很大的作用。   　透视下还可以做腔道内的治疗，比如食管癌，堵塞了，我们可以通过导丝放一个支架，支架治疗，虽然不是血管之内也是在透视下进行的。     主持人：像断层下的实质内介入治疗是在CT的引导下做吗？ 　　冯威健：接下来谈断层下的实质内介入治疗，这是一个比较新的概念。什么叫断层，顾名思义，CT的T字就是断层的意思，CT叫计算机辅助下的断层影像，因此我们现在就充分利用这种断层技术来做介入。     由于这是一个比较新的技术，所以断层介入应该说最近几年，技术比较新，发展比较快。 　　主持人：像您刚刚谈到的介入引导的影像有很多种，包括B超、CT、核磁断层影像，为什么会选择CT来做？CT有什么样的优势呢？ 　　冯威健：断层影像大致分三种，B超、CT、核磁。最常用的是B超。自从B超出现了之后就使得这种断层下的介入治疗有了很大的发展，这是在上个世纪的五六十年代开始的。B超没有放射线，对病人是没有损害的。另外，医生拿着探头探测病变，我们叫实时影像，我们可以观察病变的动态变化，用起来比较方便。但是，B超是发射超声波，靠超声波打到物体上放射回来的波形来判断那个物体是气体、还是液体、还是固体，分辨率比较低。另外B超有死角，因为B超，包括扇形的扫描都有扫不到的地方，或者肝脏的角上、边上，超声波分辨的不是很清楚，比较模糊。因此B超的介入就有一定的局限性，目前B超介入比较成熟的主要是在肝脏，肝的转移癌或者肝的原发癌。 　　为了弥补这种不足，人们就试图用其他的影像引导，在上个世纪的七八十年代以后，随着第一代CT、第二代CT、第三代CT的出现，人们就开始尝试用CT断层做引导。CT断层有几个优点，首先，分辨率非常高，分辨骨质、分辨空气、分辨液体，非常清楚，对比度很好，图片也很清晰。另外拍一张CT的片子，大家看都能看得明白。所以无论显示病变的大小、外形、周围的关系CT都是有一定的优势的。 　　另外，通过造影强化CT，可以分辨出里边的血管结构，因此跟普通的透视、普通的X光相比，CT提供了一个断层图象，脏器和脏器之间就没有重叠，彼此界限很清楚。另外，CT是数字化技术，可以精确的提供给我们需要引导的进针点、进针的角度、进针的深度，另外可以告诉我们哪有血管、哪有神经、哪有骨髓，使得我们的检查治疗安全、快速、简便、患者痛苦少。当然CT也有劣势，就是放射线的问题。 　　因此，随着CT技术的发展，今后在CT下做各种治疗会越来越多，比如我们肿瘤科主要是以CT断层下的引导治疗为主，特别是在肺癌用CT引导就更方便了，因为肺本身里边是空的脏器，里边有空气，B超是看不到的。 　　另外，还有一些特殊部位，比如肝脏的背膜下等等， B超的不清晰，这些地方我们用CT进行活检、进行穿刺、进行注射、进行灭活。 　　第三种引导方式，叫核磁共振的引导，当然现在处在研究的阶段。主要是对无磁的穿刺材料，还有核磁共振机器比较庞大，特别是现在隧道型的核磁共振机器，我们到里面操作不方便，因此就出现了开放式的核磁共振机，当然能用B超解决的用B超解决、能用CT解决的用CT解决，只有一小部分用核磁共振引导。     主持人：CT断层下引导穿刺准确性怎么保证，是实时的观测，还是隔一段时间观测一次？ 　　冯威健：CT断层目前做不到实时，当然有一种透视CT，就类似于胸透的机器一样，但是也不是很方便、不是很成熟，在国外，像我在日本留学期间那里就有透视CT，但是由于透视的时候医生接受的放射线量也比较高，所以用的不是很多。 将来今后发展成机器人操作的透视CT是比较有前途的，但是目前来讲透视CT我们还很难满足临床的需要，因此我们就用常规的CT来引导穿刺。 　　提到准确性应该这么来理解，因为CT给的是三维的病灶，用于引导穿刺，可以大大的提高靠近血管或者是重要器官那部分病变的安全性，所以还是非常准确的。 　　具体的操作过程是这样的： 　　CT引导，与其说CT引导不如说CT只给出了病变的角度、深度和方向，真正穿刺还是要靠人、靠大夫的技术、靠手去穿刺，因此过去我们CT下的穿刺模式，叫做徒手穿刺技术，也就是说CT给出影像之后医生还是要拿着针自己来揣摩角度，当然深度比较容易办到，特别是角度医生不太容易掌握。所以在CT给出角度和深度的数值以后，医生就根据自己的经验进行穿刺，为了减少穿刺的误差，有一个办法，通常分两个方向穿刺，一个是垂直穿刺，一个是水平穿刺，从侧面进行水平穿刺也比较容易掌握，在水平和垂直之间的90度范围之内的角度掌握起来就比较困难。对于特别小的病灶，这种经验性的穿刺就不是十分准确。 　　医生们总结出一条经验来，叫分步穿刺，我叫它蛇行穿刺，比如，这个病变需要穿十公分，先穿刺两公分看一看，不行调整一下，再进两公分，不行再进两公分，再进两公分，越离肿瘤近越容易击中目标，最后一步穿刺中了。但是这种穿刺的时间比较长、穿刺的步骤比较复杂，容易出并发症。特别是每一次的穿刺当中呼吸幅度不一样容易出现误差。另外，每穿一次，医生要跑回观察室去观察这个位置，要跑五次，很浪费时间，来回往返也很费体力。 　　最近我们的研究工作就把分步穿刺法、蛇行穿刺法改良了，我们实现了一步穿刺法。一步穿刺法基于一个原理，一个是仪器，我们叫模拟CT断层，首先我们CT断层找到病变部位，在体表标记这个断层，在体表要标记上，把病人CT扫描的机架里边平移出来，保持不动的体位，医生可以找到这个断层，叫模拟断层。在模拟的断层下我们用另外的一个仪器，叫断层准向仪，在告诉你在这个断层上，进针的角度是多少、深度是多少。有了这个方法和一个断层准向仪的辅助，使得我们的穿刺就变得非常容易。既降低了医生的强度，又减少了穿刺的并发症还减少了病人射线的曝光量。最主要的还是减少了并发症。特别是用于肺部的穿刺就更加安全了，因为过去很多医生不太愿意做肺部穿刺，主要是担心气胸，有了这个方法和这个仪器以后肺部的穿刺变得很容易了。     主持人：像这种CT引导下的断层介入，您刚刚也谈到了患者要曝露在CT之下，射线的辐射量大吗，安全不安全？ 　　冯威健：这个问题非常好，因为我们做介入治疗首先想到的是X线，包括医生自己也在吃X线。比如刚刚讲的血管内的介入需要在透视内做的时候，不仅患者吃线，医生也吃线，但是CT引导医生是不吃射线的，为什么呢？医生在病人跟前穿刺的时候，CT机子是停着的，没有放射线的，把针插好了以后医生要离开病人，到观察室去，病人送到CT里边去扫描，医生不用接受放射线了。 　　病人接受放射线的量有多大？因为大家平常一说做CT就都不愿意去做，说尽量的不吃放射线，那叫吃不必要的放射线。但是既然有病了，而且利用这种方式下可以清楚的看到病变，不用开刀，即便吃一点放射线也是无妨的。 　　究竟一个病人做一次CT吃多少呢？我们有初步的测算，大家知道有放疗，一个病人接受一个放射治疗要经过一个多月的放射线治疗，有一个剂量，我们通常在6000拉德，我们做一次CT仅仅相当于做这个放疗的一千分之一接受的放射线的剂量，这个剂量是非常小的。反过来说一个患者接受的放射线治疗吃的放射线的量，而另外一个患者接受CT扫描可以扫一千次，实际上扫描的次数是有效地，因此大家不要在意。应该说接受CT检查，无论是体检，还是介入的治疗，包括我们的引导治疗，放射线的剂量是忽略不计的，对人的健康没有什么影响。 　　我们刚刚讲了B超重点是用来引导肝脏的各种诊断或者治疗，CT用于哪些脏器呢？CT最多的是用在肺脏，当然肝脏也可以在CT的引导下。所以现在来讲，基本上从头到脚都可以用CT。 　　主持人：但是做的比较多的是肝脏和肺脏。 　　冯威健：对，肝脏和肺脏比较多，但是都可以做，头部、脑部，头颈部的淋巴结、甲状腺，胸部的肺，盆腔里边的子宫、卵巢等等都可以用CT引导。

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