晚期非小细胞肺癌的维持治疗的可行性

yangyufan315

近年,非小细胞的一线治疗水平已经达到一定高度~~使很多患者从化疗中受益,提高了有效率的同时使生存质量也大大提高~~但在对于晚期非小细胞肺癌在一线方案取得效果后的稳定期间是否进行维持治疗的研究相对较少~~~
      希望大家对这个方面的治疗(是保守等到复发后再进行二线方案,还是采取是激进的治疗手段,继续采取新的化疗方案,或者.....的手段)畅所欲言!!
     患者病情稳定当然是难能可贵的~~而能够延长他们的复发时间更是来之不易的!!所以对于晚期非小细胞肺癌的维持治疗的可行性这一问题更需要我们更多的思考和关注!!!期待大家的讨论!!

yangyufan315

我找的相关资料~~~请大家也谈谈自己的看法吧~~
晚期非小细胞肺癌的维持治疗
《中国处方药》网络版 [第74期]   发行日期：2008-5-31
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NSCLC在一线治疗获得了客观缓解或疾病稳定后能否乘胜追击进行维持治疗，从延长治疗中获益？或者改变化疗方案有无潜在益处？这些问题成为近年研究的热点。

南京八一医院全军肿瘤中心内科  王 琳 教授
[中图分类号]R734.2 [文献标识码]A  [文章编号]1671-945X（2008）05-0082-02



病例介绍

    患者，女性，69岁。患者于2007年10月15日在外院体检胸片检查显示：“右肺占位。”进一步胸部CT检查显示：“1.右上肺占位，考虑周围型肺癌，伴两肺转移可能，右侧胸腔积液；2.纵隔多发小淋巴结。”肿瘤相关标志物：CEA 90.07 μg/L，CA19-9 82.19 KU/L，CA50 28 U/mL。

    2007年10月17日在外院行右肺穿刺病理诊断：纤维组织中见少量腺癌组织。遂于2007年10月22日收入我院。入院查胸腹部及盆腔CT显示：“1.右上肺癌（最大径约4.2 cm），两肺广泛点状高密度影，考虑转移；2.右侧胸腔少量积液，胸椎局部密度较高、欠均及胸骨后缘局部软组织似略厚；3.肝左右叶类圆形低密度病灶，考虑为血管瘤。”全身ECT检查未见骨转移。

    考虑诊断为：右上肺腺癌Ⅳ期。患者于2007年10月25日、2007年11月15日行TC方案姑息化疗2周期，具体用药为：泰素75 mg/ m2(247 mg) ，静脉滴注，d1；卡铂 AUC 5 mg/m2（450 mg），静脉滴注，d1。化疗期间出现Ⅰ度腹泻、Ⅱ度白细胞下降，经支持对症处理后缓解。复查胸腹部CT，按照RICISE评价病情稳定。于2007年12月6日、2007年12月27日继续行TC方案姑息化疗2周期。2008年1月15日再次复查胸腹部CT评价病情仍稳定。于2008年1月15日、2008年2月15日又继续行TC方案姑息化疗2周期。2008年3月4日（即6周期TC方案化疗后）复查胸腹部CT再次评价病情仍维持稳定。目前患者仍在随访中。


病例讨论

    大多数的非小细胞肺癌（NSCLC）患者在确诊时已属晚期，失去了手术机会，仅可进行姑息性化疗。目前的临床研究证明，化疗与最佳支持治疗相比，中位生存期延长2个月，1年生存率提高10%。研究表明：含铂两药联合化疗是初治晚期NSCLC的标准一线治疗方案，然而，一线化疗应用的最佳周期数仍有争议。Smith 等在308例晚期患者中比较了MVP方案化疗3 周期与6周期的差异,显示两者的缓解率、中位生存期、1 年生存率及症状改善维持时间均相似。应用欧洲癌症研究和治疗量表评价，随机接受6周期的患者在3个周期后出现明显乏力, 而且随着顺铂化疗周期增多，恶心呕吐、贫血等不良反应发生率有增加趋势。

    Socinski等对第三代化疗方案最佳周期所做的研究也显示：NSCLC患者接受泰素/卡铂方案4周期后,延长化疗并不改善生存期、缓解率和生活质量。却有更多的外周神经病变发生。因此认为晚期NSCLC一线化疗给予3～4个周期为最佳治疗策略，无限期延长化疗并未见有生存优势的确切证据，反而将导致毒性累积，降低患者的生活质量。也就是说一个NSCLC患者，获得了客观缓解或疾病稳定，且耐受性良好，接下去该怎么办？目前认为应该进入观察随访期，出现再次进展或出现新病灶后再接受二线治疗。

    然而，NSCLC的标准一线化疗方案的疗效已达到平台，一线治疗有效或稳定的患者待复发后再使用二线治疗对于一般状况良好的患者可能导致一线治疗的无疾病进展时间短，而出现进展后的二线化疗疗效更为有限，治疗窗短，往往 2～3个周期后患者再次进展。另外，一线治疗有效的患者心理上也希望治疗能维持。所以，NSCLC在一线治疗获得了客观缓解或疾病稳定后能否乘胜追击进行维持治疗，从延长治疗中获益？或者改变化疗方案有无潜在益处？这些问题成为近年研究的热点。

    维持化疗是指患者在完成标准的几个周期化疗，且疾病得到控制后再接受的化疗。根据DAY模型，大多数的敏感化疗药物可以作为维持化疗药物以使治疗效果达到最优化。而以一种具有治疗活性的单药可以作为晚期NSCLC的维持治疗。基于上述原理，中欧肿瘤协作组（CECOR）进行了一项随机多中心Ⅲ期临床试验。352例晚期NSCLC患者在接受4 周期健择/顺铂（GP）方案化疗后，其中206例疾病无进展者按2∶1随机分组，分别给予健择单药维持化疗联合支持治疗或单一支持治疗。结果显示：健择单药维持化疗与支持治疗相比，可以显著改善疾病进展时间，6.6个月vs. 5.0个月（P <0.001）。毒性反应轻微，中位生存期延长了2个月。差异并无统计学意义，13个月vs.11个月（P =0.195）。但令人鼓舞的是亚组分析发现KPS>80分的患者接受维持化疗有生存获益。提示晚期NSCLC在完成4周期标准一线方案治疗后，如果疾病无进展且功能评分良好，可以选择低毒单药维持化疗来改善生存。2003年Belani等报道了一项随机Ⅱ期临床试验，ⅢB或Ⅳ期NSCLC患者紫杉醇和卡铂联合化疗后比较每周紫杉醇维持化疗和观察组的区别，390例入组患者先接受了3个周期的紫杉醇和卡铂联合化疗，疗效缓解的130例患者再随机分到维持化疗组和观察组。结果在TTP和中位生存时间上，维持化疗组比较观察组有优势，但没有统计学意义。

    根据Goldie和Coldman假说：早期应用非交叉耐药性药物可在耐药发生前增加消灭更多肿瘤细胞的可能性。应用改变化疗方案作为维持治疗是否有潜在益处？2005年Westeel的试验评价了在已完成4周期丝裂霉素+异环磷酰胺+顺铂（MIC）治疗且获得缓解的患者中维持化疗的效果。共227例化疗缓解的患者随机分成两组，一组随访观察；另一组予以长春瑞滨每周25 mg/m2持续6周。结果显示，维持化疗组和对照组在无疾病进展期上并没有明显差异，维持化疗组的毒性反应更为多见。另外，一项比较培美曲塞联合最佳治疗作为维持治疗或仅以最佳支持治疗作为维持治疗晚期NSCLC患者的随机Ⅲ期试验的结果将在2008年ASCO会上公布。

    近年来，由于分子靶向药物在NSCLC治疗的广泛应用，分子靶向药物在维持治疗中的作用也受到了极大的关注。2007年ASCO年会上报道了吉非替尼比较安慰剂用于Ⅲ期NSCLC同步放化疗、多西紫杉醇治疗后维持治疗Ⅲ期研究（SWOG0023）。结果显示，与安慰剂组相比，吉非替尼维持治疗组患者虽然无明显的毒副作用的增加，但患者的生存时间反而减少。其原因有待于进一步的研究。

    SATURN研究也比较了NSCLC患者一线含铂方案有效的患者用特罗凯维持治疗与安慰剂组的疗效，结果将在2008年ASCO会上公布。

    综上所述，对于化疗4个周期取得病灶稳定或缓解的患者，维持治疗似乎有潜在的临床获益，但还需要更多的循证医学证据。目前临床上，晚期NSCLC一线化疗4～6周期缓解后，仍采用终止化疗的治疗策略，有利于机体恢复体能状态和重建免疫功能。一旦疾病出现进展，尚有机会应用二线治疗。在二线治疗已明确有生存益处的时代，这种策略对临床医师或患者可能都是最佳选择。