咖马刀和全脑放疗治疗小细胞肺癌的讨论

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肺癌脑转移是肺癌治疗失败的常见原因，肺癌脑转移病人自然生存期仅1个月。50年代，肾上腺皮质激素被发现可改善颅内转移病人的症状，并使脑转移患者中位生存期（MST)由1个月提高至2个月。70年代，全脑放射治疗成为脑转移的标准治疗方案，使MST提高至大约4～6个月，同时提高了生存质量。80年代，采用手术切除加术后放疗治疗单发脑转移病人，较单独放疗者生存期延长一倍。
　　近年来，随着脑转移瘤的诊断，手术技术改进以及立体定向放射技术的应用，采用积极的综合治疗，使仅有脑转移者进一步延长了生存期，提高了生存质量。
　　脑转移的治疗目的主要是延长患者生存期，提高生存质量。脑转移瘤的治疗是全身治疗的一部分，同时还要加强对颅外系统性疾病的控制。脑转移瘤的治疗需综合考虑患者年龄、全身情况、神经功能状态、原发肿瘤部位、有无颅外多处转移、转移瘤的数目及部位等因素。治疗方法主要有对症支持治疗、手术治疗、放射治疗及化学治疗等。
　　放疗、化疗、外科治疗对脑转移瘤均具有姑息治疗作用。同时予对症支持治疗可以减少并发症和提高疗效。治疗方式应根据患者全身状况、颅外系统性疾病控制情况以及脑转移瘤的数量和部位等综合考虑，选择针对个体的最佳治疗方案。
（一）非小细胞肺癌
l 单发脑转移瘤
( 1 ）对颅外病灶己控制、脑转移癌瘤可全部切除且能耐受手术者，外科切除加全脑外放疗是卧前较理想的方式。如转移瘤直径成3cm ，远离重要的功能区者，也可采用伽玛刀治疗或结合全脑放疗。误诊为原发脑瘤已切除者，有手术条件的切除肺部原发灶，加作全颅放疗；
( 2 ）对颅外病灶未控、脑转移瘤不能全部切除、不能耐受手术或预期生存期＞3 个月者，应用全脑放疗可取得较好的姑息疗效。转移瘤直径簇3cm 者，可采用伽玛刀结合全脑放疗。如原发肿瘤组织类型对化疗较敏感，配合化疗提高疗效；( 3 ）对于全身情况差，预期生存期短者，应给予短疗程放疗及肾上腺皮质激素、甘露醉等对症支持治疗。
2 多发脑转移瘤对一般情况好，预期生存期＞3个月者，一般采用全脑放疗加化疗。对于转移灶少（<5个）且转移瘤小（<3cm ）者，可予伽玛刀治疗或辅以全脑照射。
（二）小细胞肺癌
　　治疗基本策略从本同NSCLC,但SCLC对化疗较敏感，故应在其他治疗（如手术、放疗）前后或同时进行化疗。
(三）脑膜转移瘤
　　以全脑放疗和鞘内化疗为主。
（四）对症处理
　　脑转移患者多以颅内高压为症状就诊，首先接受对症支持治疗。放、化疗期间及手术前后，大多数病人同时使用肾上腺皮质激素、甘露醇及利尿剂等药物，以提高疗效，减少并发症。
1 、肾上腺皮质激素治疗50 年代，肾上腺皮质激素被发现有短暂改善肿瘤颅内转移病人症状的作用，70％神经系统功能紊乱的病人可获临床改善。并成为脑转移瘤周围水肿的急性治疗的主要方法，并使MST由1 月提高至2 月。但单用激素治疗，疗效维持时间短暂。肾上腺皮质激素主要作用在于保护和修复血脑屏障。通过抑制磷酸酷酶A2 ，防止细胞膜释放花生四烯酸，减少自由基的产生，稳定细胞膜并降低毛细血管通透性，以减轻瘤周脑水肿。还可能有直接溶解瘤细胞的作用。鉴于脑转移瘤周脑水肿比较严重，脑水肿引起的症状往往超过瘤体本身引起者，因此即或单独应用激素也可显著改善患者神经系统症状及体征。使用肾上腺皮质激素可通过减轻脑水肿从而更快地改善病人的症状，但不能提高治疗的缓解率及延长症状缓解的持续时间
地塞米松为较常用的肾上腺皮质激素，一般起始剂量是10mg ，以后予16mg／天（分为2次），常与甘露醇联合使用移瘤前3 ? 5 天起应用激素症状有否可能恢复。多数病人可望在48 小时内症状显著减轻。若在手术切除脑转不仅可减轻术前及术后脑水肿，也可预示手术切除后神经缺失放疗时应用激素则可减轻早期放疗反应，往往并用至放疗结束。疗或化疗开始一周后，每周递减50 % , 4 周内完全停药。因肾上腺皮质激素的要时可配合甲氰咪肌以预防消化性溃疡。有糖尿病者慎用。
2 、脱水利尿剂常用的有甘露醇，每次l～1.5g/kg, 静脉快滴，每隔6～8小时重复一次。使用后10分钟即可发生利尿作用，20～30 分钟颅内压开始下降，2～3 小时可下降至最低水平，作用维持4～6 小时。为迅速改善脑水肿和颅高压，常同时使用各种利尿剂如速尿等。
　　在治疗中一般用20 ％甘露醇250ml加地塞米松5ml静脉滴注，每日2 次。在配合放疗、手术或化疗时，根据转移瘤在颅内的部位，为防止病人出现继发性癫痈，可预防性给予苯巴比妥等抗癫痈药物。
（五）药物治疗进展
l 、化学治疗（l ）单药化疗；( 2 ）联合化疗；( 3 ）同步放化疗。2 、分子靶向治疗。
五、总结
由于治疗水平的提高，肺癌脑转移患者的生存期有所延长。但脑转移仍是影响肺癌病人预后的主要原因之一。预后与病人的年龄、全身情况、原发灶是否己控制、有无颅外其他部位转移、脑转移瘤的病理类型、否完全切除、有无严重的神经功障碍等有关。手术加放疗是单发脑转移瘤最理想的治疗模式。但近年来随着立体定向放射外科的发展，证实伽玛刀疗效至少与手术加全脑放疗相似。有逐步取代手术加全脑放疗成为首选治疗模式的趋势。
近十余年来化疗已成为肺癌脑转移治疗的切实有效的手段，尤其对复发患者。同时近几年新的小分子靶向治疗药物的应用，使肺癌脑转移的治疗效果有了长足的进少。
呵呵，肿瘤医院对γ刀并不是那么接受，神外认同γ刀也接受全脑放疗。
全脑放疗后脑组织有水肿，伽玛刀靶区就模糊了，即使做γ刀，剂量也非常小了。

对于颅内个数不多且影像学表现比较清楚的颅内转移瘤，γ刀可以作为治疗手段之一。