家母肺腺癌脑转移基因19突变，奥希替尼9291耐药后求助

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我母亲 ，61岁。
2017年9月体检胸片发现右下肺阴影。无任何不适。肺部CT提示右下肺背段占位1.9*2.7cm, eCT无骨破坏，头颅CT左顶额叶1.6*2.0cm占位，周围脑组织水肿。头颅脑部增强MRI提示左额叶转移灶（2.5*1.7*2.2cm），右颞叶可凝微小灶。其他检查CEA 10.6ng/ml(正常0-5ng)，NSE 22.3 ng/ml。

诊治经过：
第一阶段：口服吉非替尼（易瑞沙），行脑部手术：
1.肺部穿刺报告: 浸润性肺腺癌（以腺泡状及实体状生长方式为主）免疫组化染色： TT-1(+),P40(-),ALK (-)， cMET（3+)
3. 开始口服易瑞沙250mg/天 ，行左顶额叶病灶切除，术后半月恢复尚可。
4. 10月5日基因检测结果： 一共4个变异：
（1）. EGFR p.E746_T751 delinsA频率/拷贝数 21.7%
（2）. TP53 频率/拷贝数 30.1%
(3). NF1频率/拷贝数 2.3%
  (4). PDGFRA频率/拷贝数2.0%
MSS（微卫星稳定） TMB-H(肿瘤突变负荷低，2.88Muts/Mb)
5.口服易瑞沙1月后于11月25日复查胸部CT右下肺结节病灶明显减小成条状。
6.脑手术后34天脑MRI增强原手术病灶周边仍有线型增强占位。右颞叶病灶变小。复查CEA 5.6ng/ml(正常0-5ng)。
7. 12月26日 肺CT原病灶较一月前明显。
8. 2018年3月29日CEA 15.32ng/ml(正常0-5ng)
9. 2018年5月9日 复查胸部CT右下肺结节病灶更明显增大，旁边像有小卫星灶。抽血数字PCR法未检测出T790M基因突变。

第二阶段：肺部病灶进展，继续服用吉非替尼，行肺部病灶切除手术
2018年7月5日,考虑肺部病灶有明显进展，全身PET-CT无新病灶，行胸腔镜右下肺病灶及纵膈淋巴结清扫术。切除病灶病检、免组、全套基因检测见报告。
1.EGFR p.E746_T751 desinsA 拷贝频率数 45.6%
2. ERBB2扩增 拷贝频率数 9.4
3. TP53 p.N239S 拷贝频率数 53%
4. 其他10个检出突变。
MSS（微卫星稳定） TMB-H(肿瘤突变负荷高，10.0Muts/Mb)
免疫组化：P63(-), P40(-),TTF-1(+),NapsinA（部分-），ALK(1A4)(0),Ki-67（LI约70%），CK7(+),CK5/6(-),CD56(部分+)，CgA（-），Syn（-），CD117(部分+)，Vimentin（-），PCK(AE1/AE3)(+)

第三阶段，脑部进展，服用奥希替尼，有效
2019年元月中下旬开始出现右手精细动作减退，如拿筷子吃饭，系扣子等比正常手差点，大拇指力量明显些。粗重动作正常。无头痛、恶心、呕吐等，右唇部感觉稍迟钝，食物粘附在上面无感觉，颜面无偏瘫，双下肢感觉运动正常。
核磁脑部检查： 较前片（2018-06-07），左颞叶病灶较前增大，强化明显。左侧额骨病灶相仿。
拟诊断（结合临床考虑）：“脑多发转移”治疗后，颅脑术后，左颞叶病灶较前增大，考虑肿瘤复发伴出血，建议复查。
2019年2月开始服用奥希替尼，精神好转，右手可以重新拿上筷子行使精细动作。
2019年6月开始，开始感觉右手又无法行使精细动作，考虑奥希替尼有耐药的可能。其他症状无。

请求各位今后的治疗：
下一步治疗方案，更换或者添加一些靶向药？还是放疗或化疗？

阳光正好

92短期耐药，可以考虑尝试联合下met抑制剂。

蓝色的海洋

可以加患者群一起讨论 2570-889-22，一个腾讯群，很多家属都在一起交流

若晴

可以加量或者减量联804，184试试。

猫有九条命

脑部进展  暂时可以用
92加量连合  40毫克804可以处理
不用太担心