父亲低分化肺腺癌IV期，骨转，皮下转移，纵隔淋巴转，KRAS突变治疗贴

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老爸的治疗贴

基本情况：老爸患有17年的股骨头坏死，期间一直喝药酒吃中药维持着，效果还好，三十年的烟龄，也只是轻微的咳嗽而已，从2000年开始一直在铁合金厂做管理人员，2013年5月突然尾椎骨疼痛，持续了一个月左右，不能下床，家人以为是股骨头坏死部位发病，于2013年6月初做了髋关节置换术，术前进行了全身体检，照了胸片，未发现肺部异常。2014年1月初家里装修房子，老爸开始咳嗽，并发现左边肋骨处有一皮下结节，去西南医院普外科检查说是皮下脂肪瘤，可手术切除，家里决定装好房子后再去做手术，但是期间咳嗽得越来越厉害，输了五天液都无法消炎，又去西南医院做胸部CT,报告显示左上肺门团块影，有浅分叶，大小约4.3*3，左上支气管堵塞，左肺上叶见团片影，纵隔见多个小淋巴结显影，怀疑是中央型CA,，建议住院确诊，等了几天没有床位，又联系新桥医院呼吸内科，于2014年1月17日入院。

第一次住院：2014年1月17日至2014年1月30日
住院天数：13天

诊断证明
1.        病情摘要：患者因“右侧锁骨头疼痛、发现肺部阴影10天”入院。
1.1 血常规：白细胞9.6，
中性粒细胞百分率 74.4%，
中性粒细胞绝对值 7.14，
血红蛋白 142.00，
血小板 273。
1.2 肝肾功能正常。
1.3 肿瘤标志物：癌胚抗原 27.2，
神经元烯醇化酶 20.35，
鳞状细胞癌抗原 0.60,
细胞角蛋白19片断 30.79。
1.4 结核抗体：阴
1.5 心电图：正常
于2014年1月20日行纤支镜检查，镜下见左上叶固有支粘膜呈浸润性改变，致固有支各段支气管开口狭窄，病检提示腺癌。患者EGFR基因检测为野生型，ALK野生型，（KRAS突变是第四次住院检测出来）。
1.6 腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾二维及彩色多普勒超声未见异常。
1.7 骨扫描：1.7.1、右侧胸锁关节、左后第4肋骨、右侧骶髂关节及右侧股骨中段骨代谢异常，倾向于肿瘤骨转移。
1.7.2、右侧股骨上端及右侧髋臼骨代谢异常，结合病史考虑术后改变。
给予扶正、增强免疫力等对症支持治疗，并于2014年1月25日行第一周期化疗，给予“培美曲塞860mg D1+奈达铂140mg D1”联合化疗。
2.   出院情况：2.1. 症状体征转归：患者右侧锁骨头疼痛好转，但劲部无畏寒，发热，无咯血。查体：生命体征平稳，气管正中，胸壁无压痛，左前胸壁结节明显增大，约1.5*1CM大小，有压痛，双肺叩诊呈清音。听诊呼吸音正常，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，未触及包块。双下肢无浮肿。
           2.2. 辅助检查结果：血常规：白细胞：12.00
                          中性粒细胞绝对值：8.72
                          中性粒细胞百分率：72.7
                          血红蛋白：136
                          血小板：236
           2.3. 治疗效果判断：有效
3.    出院诊断：3.1. 原发性支气管肺癌 左上肺 低分化腺癌 T4N2M1 IV期
                3.2. 伴左上肺阻塞性肺炎
                3.3. 伴左肺动脉侵犯
                3.4. 伴纵膈淋巴结转移
                3.5. 伴多发骨转移
                3.6. 伴颅内转移待排
4.    出院医嘱：康力欣胶囊，参一胶囊，雷贝拉唑钠肠溶胶囊，氨酚羟考酮，曲美布汀片

CT诊断报告单

2014年1月17日肺螺旋CT一次性增强（非离子）检查所见：双肺纹理增多紊乱，透光度增强，双上肺见肺大疱形成，左肺门区见斑片状密度增高影，边界不清晰，密度欠均匀，边缘毛糙，见短小毛刺征，与纵隔分界不清，大小约3cm*2.8cm*2.7cm,不均匀强化，左上肺叶支气管包绕，左肺动脉受压推移。左上肺见斑片状及片絮状密度增高影，内见多个透光区，右上肺见少许小片状密度增高影，右肺门不大，纵隔内见肿大淋巴结显示，心影正常。右肝内见低密度影，右侧肾上腺内支饱满，左侧肾上腺外支见小结节影，直径约0.8cm,轻度强化。
印象：1.慢性支气管炎，肺气肿伴双上肺感染
2. 左肺门区斑片影，考虑新生物伴左上肺叶阻塞性炎变可能
3.双侧肾上腺改变，增生或其它？建议进一步检查。

病理图文诊断报告

2014年1月20日
检查项目：快速石蜡切片，免疫组化测定单克隆抗体；
标本部位：纤支镜钳取物；
大体描述：灰白灰红色小组织数粒，直径0.1-0.2cm
病理诊断：纤支镜钳取组织浸润性癌，倾向低分化腺癌。
特检结果：34BE12+ 35BH11+ CK5/6-  p63+ TTF-1+ NapsinA- Ki-67+  ALK(D5F3)P-  ALK(D5F3)N-

SPECT检查报告单

2014年1月21日全身骨静态显像，检查药物：（99m）Tc-MDP,药物剂量：20mCi；检查方法及所见：
1.        静脉注射骨代谢显像剂后3-4小时，取前位、后位全身骨骼平面显像。
2.        颅骨、脊椎骨、胸廓、盆骨、四肢长骨诸骨骼及骨关节显影清晰。
3.        可见右侧胸锁关节、左后第4肋骨、右侧骶髂关节下缘及右侧股骨中段点片状放射性浓聚；右侧股骨上端见片状放射性缺损，右侧髋臼点状放射性浓聚。
诊断：1. 右侧胸锁关节、左后第4肋骨、右侧骶髂关节及右侧股骨中段骨代谢异常，倾向于肿瘤骨转移。
2. 右侧股骨上端及右侧髋臼骨代谢异常，结合病史考虑术后改变。

超声诊疗报告

一、2014年1月22日颈部、腋窝、腹股沟彩超检查所见：
1.        双侧颈部均可见数个低回声结节，右侧较大者约1.5cm*0.6cm, 左侧较大者1.6cm*0.56cm,形态规则，边界清晰，呈肾形，CDFI可见点彩状血流信号
2.        双侧腋窝均可见数个低回声结节，右侧较大者约1.3cm*0.63cm,左侧较大者1.2cm*0.71cm,形态规则，边界清晰，呈肾形，CDFI可见点彩状血流信号
3.        双侧腹股沟区均可见数个低回声结节，右侧较大者约1.7cm*0.73cm,左侧较大者1.8cm*0.78cm,形态规则，边界清晰，呈肾形，CDFI偶见点彩状血流信号
诊断：双侧颈部、腋窝、腹股沟淋巴结肿大
二、2014年1月22日腹部彩超检查所见：
1.        肝脏大小形态正常，包膜光滑，肝实质回声均质，肝静脉清晰，走行正常，肝内未见占位，彩色多普勒超声未见异常。
2.        门脉主干二维及彩色多普勒超声未见异常
3.        胆囊大小形态正常，壁光滑，腔内未见异常回声，胆总管不扩张，彩色多普勒超声未见异常
4.        胰腺大小形态正常，腺体回声均质，未见明显占位，彩色多普勒超声未见异常
5.        脾脏不大，包膜完整，实质回声均质，未见占位
6.        双肾形态大小正常，包膜光滑完整，肾内结构清晰，未见结石，积水及占位。双侧输尿管不扩张。CDFI观双肾血流信号丰富，频谱未见异常。
诊断：肝、胆、胰、脾、双肾二维及彩色多普勒超声未见异常。
三、2014年1月22日体表包块彩超，彩超加部位检查所见：
1. 左前胸壁患者自述包块处探查：该处皮下0.26cm处可见一实质性肿块影像，范围约2.0cm*1.1cm,形态规则，边界欠清晰，内部回声不均质，可见增强及减弱回声相间分布，CDFI探查未见明显血流信号。
2. 背部患者自述包块处探查也可探及一类似回声，范围约1.3cm*0.68cm
诊断：左前胸壁及背部皮下异常回声结节，血供不丰富，性质待定。

MR诊断报告单

2014年1月23日颅脑MRI平扫检查所见：
颅内各层面，各序列显示清晰，左侧小脑半球枕大池旁可见小片状长T1、长T2信号，T2 flair呈高信号影，其余脑实质未见异常信号，各脑室无扩大，脑沟及脑池无增宽，中线结构无偏移。
印象：左侧小脑半球枕大池旁结节状异常信号，建议增强扫描进一步检查。

EGFR基因突变检测报告（Arms方法）

2014年1月23日检测结果：
EGFR基因18/19/20/21外显子21种热点突变     检测结果
19-del                                        野生型
L858R                                       野生型
T790M                                       野生型
20-Ins                                        野生型
G719X                                       野生型
S768I                                        野生型
L861Q                                       野生型

第二次住院：2014年2月15日至2014年2月22日
住院天数：7天

诊断证明
1.         病情摘要：患者因“确诊肺癌1月、拟行第2周期化疗”入院。
1.1. 查体：体温36.4℃，脉搏80次/分，呼吸17次/分，血压124/78mmHg。
1.2. 左侧胸壁扪及一1*0.5cm小结节，红肿，质硬，左侧背部可扪及一0.5*0.5cm小结节，质软，活动度可。右侧颈部可扪及一1*1cm淋巴结，质硬，不能活动。口唇无发绀，气管正中。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动、频率正常。右侧锁骨头压痛，双肺叩诊呈清音。听诊呼吸音正常，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，未触及包块。左侧大腿活动障碍，不能站立。
1.3. 血常规：白细胞6.11，
中性粒细胞百分率 65.8%，
中性粒细胞绝对值 4.02，
血红蛋白 122.00，
血小板 244。
1.4. 肝肾功及电解质无特殊异常。
1.5. 左侧股骨头及转子间骨质改变。髋关节MRI提示：左侧股骨上端至转子间骨质信号异常，呈长T1、长T2改变，边界模糊，局部骨皮质受累，周围肌间隙模糊。
1.6. 入院后出现血糖升高，空腹血糖在6-10mmol/L，餐后血糖在10-14mmol/L,糖化血红蛋白（6.5，H，%），请内分科会诊后考虑糖调节受损。
1.7 .给予扶正、增强免疫力及止痛等对症支持治疗，并于2014年2月16日行第二周期化疗，给予“培美曲塞860mg D1+奈达铂140mg D1”联合化疗。  
2.   出院情况：2.1. 症状体征转归：患者髋部疼痛稍好转，能坐起，无畏寒，发热，无恶心，呕吐。查体：生命体征平稳，口唇无发绀，气管正中。胸廓对称无畸形，双肺语颤正常。右侧锁骨头压痛，胸壁和肋骨无压痛，双肺叩诊呈清音。听诊呼吸音正常，未闻及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，未触及包块。双下肢无浮肿。
          2.2. 辅助检查结果：血常规：白细胞：4.32
                          中性粒细胞绝对值：3.33
                          中性粒细胞百分率：77.1
                          血红蛋白：117
                          血小板：197
           2.3. 治疗效果判断：有效
3.    出院诊断：3.1. 原发性支气管肺癌 左上肺 低分化腺癌 T4N2M1 IV期
                3.2. 伴左上肺阻塞性肺炎
                3.3. 伴左肺动脉侵犯
                3.4. 伴纵膈淋巴结转移
                3.5. 伴多发骨转移
                3.6. 伴颅内转移待排
                3.7. 伴皮下转移可能
                3.8. 糖调节受损
4.    出院医嘱：康力欣胶囊，参一胶囊，雷贝拉唑钠肠溶胶囊，曲马多缓释片

放射诊断报告单

2014年2月15日  检查项目：左侧髋关节正位片
检查所见：左侧股骨头及转子间骨质密度不均匀、似见斑点状低密度影，左侧股骨上段外侧局部骨皮质不光整，左侧髋关节间隙清晰，周围软组织未见明显异常。
印象：左侧股骨头及转子间骨质改变；建议进一步检查。

MR诊断报告单

2014年2月19日  检查项目：髋关节MRI平扫
检查所见：右股骨头置换术后伪影影响，观察受限，关节腔内液性信号影增多。左侧股骨上端至转子间骨质信号异常，呈长T1、长T2改变，边界模糊，局部骨皮质受累，周围肌间隙模糊。双侧腹肌沟区见多枚增大淋巴结。余器官、组织未见明显异常。
印象：1.左侧股骨上端骨质改变，伴淋巴结增大，考虑转移可能，建议增强扫描。
2.        右股骨头置换术后，髋关节积液。

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第三次住院：2014年3月7日至2014年3月10日
住院天数：3天

诊断证明
1.         病情摘要：患者因“确诊肺癌1月、拟行第3周期化疗”入院。半年前行“右侧股骨头置换术”。患者1月前住院期间出现血糖升高，经内分泌科会诊后考虑“糖调节受损”。
1.1. 查体：体温36.2℃，脉搏85次/分，呼吸17次/分，血压113/80mmHg。
1.2.左侧胸壁扪及一1*0.5cm小结节，红肿，质硬，左侧背部可扪及一1*0.5cm小结节，红肿、质硬，活动度差。右侧颈部可扪及一1*1cm 淋巴结，质硬，活动度差。口唇无发绀，气管正中。胸廓对称无畸形，右侧锁骨头处皮肤红肿，双肺呼吸运动、频率正常。右侧锁骨头压痛，胸壁和肋骨无压痛，双肺叩诊呈清音。听诊呼吸音正常，未闻及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，未触及包块。左侧大腿活动障碍，不能站立。双下肢无浮肿。
1.3. 血常规：白细胞8.48，
中性粒细胞百分率 79.5%，
中性粒细胞绝对值 6.74，
血红蛋白 119.00，
血小板 263，
血糖   4.0
1.4. 肝肾功及电解质无特殊异常。
1.5. 胸部CT：左上肺新生物伴阻塞性炎症，慢性支气管炎，肺气肿，肝右叶及左肾小囊肿可能，与2014年1月7日片比较变化不大。
1.6. 腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾、双侧肾上腺二维及彩色多普勒超声未见异常。
1.7. 核磁共振：左侧小脑半球枕大池旁小片影（血管瘤？转移灶待除外），与2014年1月23日片所见相似。
1.8. 心电图：正常心电图。
1.9. 核医学科：1.全身多处骨转移，建议行放射性核素骨治疗
           2. 右侧股骨上端骨代谢异常，结合病史考虑术后改变。
1.10. 给予止痛等对症支持治疗。  
2.   出院情况：2.1. 症状体征转归：患者一般情况尚可，轻度咳嗽，左前胸壁及背部皮下结节疼痛，左下肢活动障碍，无畏寒，发热。查体：生命体征平稳，口唇无发绀。右侧锁骨头压痛。听诊呼吸音正常，未闻及干湿啰音。
   2.2  辅助检查结果：左上肺新生物伴阻塞性炎症，慢性支气管炎，肺气肿，肝右叶及左肾小囊肿可能，与2014年1月7日片比较变化不大。
           2.3. 治疗效果判断：未治（因前两次化疗效果不明显，且呼吸内科无法解决老爸背部皮下结节疼痛问题，故选择转到该院肿瘤科）
3.    出院诊断：3.1. 原发性支气管肺癌 左上肺 低分化腺癌 T4N2M1 IV期
                3.2. 伴左上肺阻塞性肺炎
                3.3 伴左肺动脉侵犯
                3.4 伴纵膈淋巴结转移
                3.5. 伴多发骨转移
                3.6. 伴颅内转移待排
                3.7. 伴皮下转移可能
                3.8. 糖调节受损
4. 出院医嘱：

CT诊断报告单

2014年3月7日   检查项目：肺螺旋CT平扫
检查所见：双肺纹理增多、模糊，双上肺见大小不一囊样透光区，左肺门区见片状，网格状高密度影，边缘不规则，可见毛刺，与纵隔分界不清，邻近胸膜粘连，与内可见空气支气管征，大小约3.1cm*2.6cm*2.4cm,右肺门不大，气管及支气管未见受压狭窄及阻塞征象，纵隔内见肿大淋巴结显示，心影正常，扫面范围内，肝右叶见结节样低密度影，左肾可见小结节影。
印象：1.左上肺新生物伴阻塞性炎症
2.慢性支气管炎，肺气肿
3.肝右叶及左肾小囊肿可能。
与2014年1月7日片比较变化不大，建议随访

MR诊断报告单

2014年3月7日颅脑MRI平扫检查所见：
颅内各层面，各序列显示清晰，左侧小脑半球枕大池旁可见9.7mm小片状混杂信号影，其余脑实质未见异常信号，各脑室无扩大，脑沟及脑池无增宽，中线结构无偏移。
印象：左侧小脑半球枕大池旁小片影（血管瘤？转移灶待除外），与2014年1月23日片所见相似。

超声诊疗报告

2014年3月8日腹部彩超（含肝、胆、胰、脾、双肾）；彩超加部位检查所见：
1.        肝脏大小形态正常，包膜光滑，肝实质回声均质，肝静脉清晰，走行正常，肝内未见占位，彩色多普勒超声未见异常。
2.        门脉主干二维及彩色多普勒超声未见异常
3.        胆囊大小形态正常，壁光滑，腔内未见异常回声，胆总管不扩张，彩色多普勒超声未见异常
4.        胰腺大小形态正常，腺体回声均质，未见明显占位，彩色多普勒超声未见异常
5.        脾脏不大，包膜完整，实质回声均质，未见占位
6.        双肾形态大小正常，包膜光滑完整，肾内结构清晰，未见结石，积水及占位。双侧输尿管不扩张。CDFI观双肾血流信号丰富，频谱未见异常。
7.        双侧肾上腺大小形态正常，未见明显占位。
诊断：肝、胆、胰、脾、双肾、双侧肾上腺二维及彩色多普勒超声未见异常。

SPECT检查报告单

2014年3月9日全身骨静态显像，检查药物：（99m）Tc-MDP,药物剂量：20mCi；检查方法及所见：
1.        静脉注射骨代谢显像剂后3-4小时，取前位、后位全身骨骼平面显像。
2.        颅骨、脊椎骨、胸廓、盆骨、四肢长骨诸骨骼及骨关节显影清晰。
3.        可见胸锁关节、左侧肩胛骨、左后第4肋骨、右后第6肋骨、多个椎体、右侧骶髂关节下缘、左侧股骨、右侧坐骨、右侧足骨点片状放射性浓聚；右侧股骨上端见片状放射性缺损。
诊断：1.全身多处骨转移，建议行放射性核素骨治疗
2. 右侧股骨上端及右侧髋臼骨代谢异常，结合病史考虑术后改变。

第四次住院：2014年3月10日至2014年3月31日
住院天数：21天

诊断证明
1.        病情摘要：患者因“诊断肺癌2+月，末次化疗20+天”入院。
1.1. 查体：PS评分：1分，疼痛评分（NRS）1分，左侧胸壁及左侧背部各扪及一1*0.5cm小结节，红肿，质硬，活动度差。右侧颈部可扪及一1*1cm淋巴结，质硬，活动度差。口唇无发绀，气管正中。胸廓对称无畸形。右侧锁骨头处皮肤红肿，双肺呼吸运动、频率正常。右侧锁骨头压痛。胸壁和肋骨无压痛，双肺叩诊呈清音。听诊呼吸音正常，未闻及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，未触及包块。左侧大腿活动障碍，不能站立。双下肢无浮肿。经科室讨论后于2014年3月15日安排行NP方案（长春瑞滨+奈达铂）化疗1个周期，同时行左侧背部及左侧胸壁皮下结节姑息性放疗。予“羟考酮缓释片20mg 1/8h”，控制疼痛。化疗后出现肺部感染。予“舒普深”抗感染治疗后好转。
1.2. 重要检查：1.2.1.超声示：左侧背部、右侧肩部、左侧腋下、胸骨上窝、右侧颈根部实质性占位，结合病史，考虑转移灶。
1.2.2.胸片示：左上肺新生物复查：左肺斑片絮状影，左上胸膜增厚，肺气肿。
1.2.3 CT示：左侧肱骨头下结节影，建议随访复查，其余骨质未见明显异常；颈6椎体左侧附件骨质破坏。糖化血红蛋白（6.7， H， %）
2. 主要治疗：经科室讨论后于2014年3月15日安排行NP方案（长春瑞滨+奈达铂）化疗1个周期，同时行左侧背部及左侧胸壁皮下结节姑息性放疗。予“羟考酮缓释片20mg 1/8h”，控制疼痛。化疗后出现肺部感染。予“舒普深”抗感染治疗后好转。
3. 出院情况：3.1. 现患者体温正常，仍偶有暴发性疼痛。查体见原皮下包块有所增大。
         3.2. 辅助检查结果：（2014年3月31日）
血常规：白细胞：7.07
                          中性粒细胞百分率：83
                          血红蛋白：90
                          血小板：117
                          红细胞：3.08
4.    出院诊断： 4.1. 原发性支气管肺癌 左上肺 低分化腺癌 T4N2M1 IV期
               4.2. 伴左上肺阻塞性肺炎
               4.3. 伴左肺动脉侵犯
               4.4. 伴纵膈淋巴结转移
               4.5. 伴多发骨转移
               4.6. 伴颅内转移待排
               4.7. 伴皮下转移可能
               4.8. 糖耐量异常
               4.9. 中度贫血
               4.10．肺部感染

K-ras/B-raf基因突变检测报告（Arms方法）

2014年1月23日检测结果：
检测项目                  检测结果               备注
K-ras基因突变              突变        K-ras基因（V600E）基因为突变型
B-raf（V600E）突变        无突变