家人癌痛不要乱着急，雅颖的这系列癌性止痛入门课程值得你认真学习！
本系列文章转自与癌共舞公众号（微信号：YAGW01）这个课程，是根据雅颖在天目山的讲课，和她发表在QQ空间里的文章整理而成。目的是让正在面对，或将来可能要面对癌痛的病友，尽早掌握基本的用药技能，力求做到在整个患病过程中，不遭受疼痛带来的折磨。
课程中关于癌症可以无痛的观念，以及阿片类用药为主的原则，并不是雅颖的创造，在医疗先进的国家，都已运用得非常成熟，像方案中的主用药奥施康定，临床使用二十年以上，＂滴定＂、＂续航＂及＂戒断性反应＂等等概念，在实际操作中早已形成规范。
只是国内在这方面还相对滞后，即便是正规的医院，目前也只能做到简单的应答式用药，而癌痛治疗的关键，恰恰在于过程把控，这一难题，现实中无奈地遗给了患者本人或陪伴的家属。
这一课程最大的特点，是所选用的方案，包括用什么药品，用什么剂量，在什么时间用，效果如何，除了国外成熟理念和规程指导外，雅颖都亲身经历过，并从一个患者感受的角度，在运用的许多模糊地带作出了自己明确的标记，故应还没有任何一份操作指南，会像在这里表述的一样细致、周全、具体，而且预设了一些病人可能的疑问，都给予了极具针对性的解答。
但必须指出的是，正因为存在大量的个人体验和判断，而癌痛原由又包含了许多因人而异的成份，故这一课程也仅具参考意义。另，它也不是一本囊括癌性止痛的百科全书，甚至正相反，它只在判断疼痛程度和对选定的用药方案阐述上不遗余力，而在其他旁枝末叶上极尽简化或忽略，因为针对的对象是患者，不是学者，并且对于待解决的问题也侧重手起刀落，而不是带着各种各样可能出现也可能不出现的问题，周游列国。
▊ 第一部分 癌痛分三个等级
★ 第一课 分级并不难
1、癌症可以不痛
当第一次听说“95%以上的癌症患者，可以无痛”时，我以为只是医生用来励志的一句口号，或是摆在患者面前的一盅心灵鸡汤。因为这与我在这圈子里触及的人和事相差太远，现实几乎是这一数字的颠倒
95%以上的人或迟或早都会有或轻或重的疼痛；
70%以上的人，疼痛在某一时期，是一个反复发生、持续存在、不断加重的过程；
甚至其中的30%，在最后阶段可能会经历“痛不欲生”。
但这一“可以无痛”的结论，来自严谨而又权威的世界卫生组织，在某些发达国家医疗理念先进的地区已经成为现实，而向天目群诠释这一概念的雅颖，本身也已从癌痛的炼狱中，用一套众人可循的方法逐步摆脱出来。
故我遇到的最大困惑，不是要论证这极具震撼力的结论是否正确，而是用什么样的讲述，才能向我的群友把这一控制过程表达得更加通俗，更加易懂。
2、医学上疼痛分级
我选择了从“癌痛分三个等级”这一概念入手。
说实话，最初我见到这一提法，心里有种本能的抵触，疼痛的过程不是渐变的吗？无缝连接才对， 怎么可以人为地去分成三个等级呢？ 再则，痛，同等程度的痛，也许你是大男人，呼咧咧地说是有些明显的牵扯痛，另一娇弱的小姑娘，就完全可能表达出是眉头紧皱的剧痛，如此主观的东西，硬性地划出等级，有意义吗？就好比一幅张大干的泼墨山水画，有人看出气势磅礴，有人看出是踢翻了馊水桶，按谁的标准呢？
抵触归抵触，但我知道这道坎非迈过去不可。从浅的说，轻度与中重度所用的药绝然不同，分不清轻重，必会用错；往深里讲，中度与重度虽可用相同的药，但剂量的差异又关乎了止痛的成败，毫无侥幸之说。
其实，当我真的和疼痛中的群友在一起时，感觉事情并没有想像的那么复杂。
医学上最简单的评估方法，是把疼痛程度分为三个等级。
轻度: 疼痛可以忍受，不影响食欲和生活，基本不影响睡眠。
中度: 疼痛明显且持续存在，难以忍受，影响到食欲和睡眠。
重度: 疼痛剧烈且频发，不能忍受，没有食欲，无法入睡。
3、应用参照法断疼痛
为了写这一部分，我即性地发了一条微信给正在陪护@一粒男 住院的@祈福。一粒男是祈福的丈夫，前一段进行了化疗，伴随着各种疼痛，目前正在用止痛药奥施康定，每天的剂量是20mgⅹ2。
平藩: 祈福，问你一个问题好吗？我想了解点情况。
祈福: 好。
平藩: 你能分辨得出一粒男的疼痛是轻度？中度？或是重度吗？
平藩: 我知道他现在不痛，我是说上奥施康定之前。
祈福: (用了语音，文字是我根据语音记录) 痛得哇哇叫，看上去又不想活的，痛得？ 就是，反正又不能睡又不能吃，还要一直喊，还要让我24小时给他拚命地揉腿，那这肯定就是重度啦。嗯~，这是重度呵。
祈福: (语音，文字是记录) 然后，轻度的话就问他: “你腿酸吗？”“嗯，还可以。”他面带微笑的，这是轻度的呵。
祈福: (语音，文字是记录) 如果是中度的话呢，睡觉的时候，一会，哼一下，一会眉头皱一下，是？ 睡嘛睡得着，但又不舒服，腿也酸。中度是勉强能睡的，轻度是面带微笑的。
祈福: (语音，文字是记录) 在他身上来判断，轻度、中度和重度，我觉得是很明显的，他反正要是重度的话，酸痛得受不了的时候，就会滚来滚去的。
平藩: 回答超好。那奖励你一道附加题。
平藩: 如果让你将他的疼痛在0~10级之间打分，你能分得清吗？
祈福: (语音，文字是记录) 0到10，我只会看图，看那个笑脸。嗯，在他身上分0到10？ 我觉得我分不清，太精细了，我现在还只会分轻、中、重，这好分。
平藩: 好的，谢谢了。
4、通过参照评估疼痛等级
祈福心里对疼痛程度轻、中、重的理解虽不规范，但并不离谱，应与大部分群友凭直感的认知水平基本相同，这给了我不小的鼓舞，让我们尝试着在主观的感受中，去学会尽量找一些相对客观的参照物。
如表情：
轻度时，人的表情是比较放松的，乐观些的人，也许会带点笑容；
中度时，表情是凝重的，因为痛会把人的肌肉繃起来，通常情况下会有些叽哼；
重度时，会有痛苦状，呲牙咧嘴，坐卧不宁。
又如食欲：我们可以粗略地划分一下。
与往常没多大差别，轻度；
饭量明显减少，中度；
厌食，便是重度了。
再如睡眠：
不受影响，轻度；
睡不安宁，中度；
无法入睡，重度。
是的，在这一节课里，给大家的建议是，一通过表情、二通过食欲、三通过睡眠，来给疼痛分级，因为这三个参照较直观，有就是有，无就是无，多就是多，少就是少，可以把语言表达导致的夸张或含蓄暂且置之不顾，也尽量不让形容词有存在的空间，这样，大男人和小姑娘的表述会不会更趋于一致？
5、自评疼痛等级
过去有朋友诉说疼痛时，我会习惯性地回问: “痛得厉害吗？”通常得到的答案是: “很痛”，或“隐隐地痛”，或“还好，能忍受”。我能作出什么判断呢？能以此来区分轻、中、重吗？现在有朋友诉说疼痛时，我会有意识地回问: “痛得能睡吗？”通常得到的答案是: “能睡”，或“很难入睡”，或“根本无法入睡”。你能试了作个判断吗？ 是轻？是中？还是重？确实，表情也有夸张的时候，食欲和睡眠往往还与个人的情绪波动有关系，影响这三者的也可能是腹胀或便秘和呕吐，但当疼痛再次袭来的时候，如果有个声音在心中提醒: 这痛是重？是中？还是轻？那证明，你已经迈出了将“可以无痛”把握在自己手中的第一步。
(我听过有经验的患者，自己凭体感，就能清晰而又无误地用语言表述自己的疼痛程度，他们简约地向医生或家属说出痛的部位，然后附句轻，或中，或重。实际上，除了简单的分级法之外，医学上用得较多的还有数字法，它把疼痛程度从低到高地分成0到10，与分级法有相对应的关系。轻度，对应了1至3；中度，对应了4至7；重度，对应了8至10。一些细腻的病友通过自己的感受，更能用“痛7”这样术语，来表达与“痛4”之间的区别，这在之后的准确用药中，绝对是有用的，但在这里，我们暂不作这样的要求。)
用心试试吧，试着给自己的疼痛分级或打分，没有想像的那么难，也许就是从这一小小的改变开始，你的患病过程，尽管艰辛，尽管曲折，但再不会痛得转辗难眠，更不会因疼痛失去宝贵的尊严。
★ 第二课 聊聊泰勒宁
1、“轻度”疼痛用药分类
当我们知道怎样将疼痛分为三个等级之后，先来看看＂轻度＂这个级别上的用药。
即便是癌症患者，疼痛许多时候并不一定是肿瘤进展所引起的，甚至几个月前的手术、放疗、化疗，有时都会导致局部组织炎症、水肿、坏死；还有与肿瘤无任何关系的椎间盘突出、肩周炎、骨质增生等。这些都不在本课程讨论之列。
止痛药琳琳总总，但归纳起来可分为两大类。
A类：是从阿片(由罂粟果的汁烘干制成)中提取，也称麻醉类的一系列药品。它通过部分阻断中枢神经的痛感传导，让人的痛点增高，即在一般的刺激下感受不到疼痛，从而达到止痛的目的。
B类：非阿片类物质的合成药。主要作用是能消除身体内局部的各种炎症，而炎症是引起疼痛的一种常见形式，消炎即能止痛。
实际上，炎症引起的疼痛，也要通过中枢神经的传导，我们才能感受到，故从理论上讲，阿片类药品，同样能止住炎性疼痛。只是疼痛如由炎症产生，且仍在＂轻度＂阶段，使用A类，有点杀鸡用牛刀。好比家中的冰箱漏电，烧了保险丝，为了排查，你不是拉下了你们家的进户开关，而是去切断整栋楼的供电总闸。
由肿瘤进展引起的疼痛，绝大部分不是因为炎症，它们有可能是因为器官表面的包膜被牵拉，有可能是压到了附近的末梢神经，有可能是食管、肠道、血管、淋巴管被阻塞了……。总之，在病情没有改善之前，这种疼痛将长时间持续且逐渐增强，故适合于阿片类麻醉药品来抑制。
2、泰勒宁使用说明
适合于＂轻度＂疼痛，常见的止痛药就大约有十来种，我甚至有意地不将它们一一列出，为的就是让您的头脑此时仍尽量保持空白，以便在后面的论述中，更清晰地记住与癌性止痛最有关联的四个名字。泰勒宁，便是其中之一。当轻度疼痛开始时，要明确地分辨出它究竟属于A类抑或B类，常常还不是一件容易的事。泰勒宁，它的诡异之处在于其复方成份，每片含盐酸羟考酮5mg+对乙酰氨基酚325mg。我知道上面这行字过于学术，简单地说，它将A、B两类药，压缩在了一粒药丸里。这种服用一粒药，可同时抑制两类疼痛的药很少。它的说明书上注明：适用范围包括中、重度急、慢性疼痛。服用剂量是每6小时服用一片，一天服四次。每次外出旅行，雅颖的背囊里，必备有泰勒宁，她的诡异之处，是将其专用在轻度级别上，剂量的用法，自然也与说明书上有所不同。
痛时，每天服用一粒，不痛不服；
如一段日子以后，一粒之后，复有痛感，改为每天两粒；
再复，改为每天三粒；
再复，改为每天四粒。为止，不可再多。
但！一次仅限服一粒，不可同时多粒。服用时间倒是不用严格遵循间隔六小时，根据痛感，缩至三~四小时也可。
其意，不明而喻，取该药对AB两类疼痛综合抑制之巧，又弃其针对中、重度时药力不足之弊。诡异之药遇诡异之用，效果甚可，是为参考。下一课，从奥施康定开始，才是我们真正站在癌痛面前，棋逢对手。这时，你对要处理的疼痛等级应有清晰的评估: 中度或重度！非诚勿扰。
▊ 第二部分 奥施康定控释片
★第一课 隐形的“陷井”
1、控释片的“时间陷井”
奥施康定，是我想让大家记住四个药名中的第二个。医生在给我们开出奥施康定时，通常的医嘱是: 早晚各服一次。在这看似寻常的医嘱里，却隐含着一个导致结果完全可能南辕北辙的“时间陷阱”。陷井，通常表面看起来并没有什么明显的逻辑错误，但一脚踏空，全盘皆输。这个陷井就是在关键的细节上，随意地用了“早晚”这个模糊的用语。我查看过药盒内的说明书，仅简略的一句话: “每12小时服用一次”，之后再无任何警示，当然，这比其他药“一日两次”的表述略显严谨。而又由于这类药的特殊性，住院病人每次只能在服前按粒领取，拿到说明书的概率都极低，故几乎所有的人，在初期服用奥施康定时，虽分了早晚，却并不守时。然雅颖的经验中(或更多地来自教训)，无比重要的一条是: 该控释片每天服两次，中间务必严格地间隔十二小时，卡表限时，容许误差不要超过正负半小时。
控释片的关键技术，是一粒药片在人体内，按十二小时均匀释放药量。提前吃，比如提前三小时，意味着前面一片的药效尚未释放完，后一片的药效又同时开始释放，这种叠加的效应，无意间有三个小时，体内增加了一倍。推迟吃，比如也推迟三小时，患者必须承受额外的三小时痛苦不说，代谢后空窗的这段时间，体内药量为零。
“药量在人体内有点波峰波谷，值得如此斤斤计较吗？ 白加黑、感冒清，我们平时服用的几乎所有药，虽一天也分它个两顿三餐，但时间相差几小时，算不了什么。如果有效，表现一样杠杠的；如果没效，别说正负半小时，你就是揣着秒表，同样毫无招架的功夫。”这一被无数人证明了的，确实是颠扑不破的共识，恰恰是奥施康定用在许多人身上屡试屡败的重要原因。结果爆发痛越发越频，剂量无奈地在短时间内被不断地增加，药物带来越来越恶劣的副作用，不少患者或病人家属便很直观地作出了判断:“这种药初时有些效果，但过不了多久就控制不住。”弱弱地问一句，在得出这种结论的人群中，有谁？服药时间严格地做到了“准点”二字？许多人都知道奥施康定是麻醉类药品，长期服用，身体会有某种自然的依赖性，也即是说，一旦骤然停用，患者会产生强烈的焦虑、烦躁、甚至腹部绞痛等症状。但即便在医生中，绝大部分也忽视了，或者压根就没探究过，究竟什么是产生这种依赖性的最关键因素？切记！产生“药物依赖”的原因，与剂量的大小关联并不紧密，而是取决于血液中药物浓度的变化率！
单位时间内，血液中药物浓度变化越大，则依赖性表现得越强烈，比如，麻醉药直接静脉注射至血液里，给药方式没有缓慢释放的过程，药物浓度迅速递增，即便是极小量，也很容易在瞬间产生“飘逸感”，而这波浓度高峰，在两三个小时后，又会快速退于平静。人只要经过几次这样的冲浪，便会逐渐产生“药物依赖”，并且对波动的频率和幅度渴求越来越高，一旦不能获得，除有心堵的爆炸感、和身体虚慌烦闷之外，还常常会伴随比以往更深重的假性疼痛。
理论上，服用奥施康定控释片完全没有如此顾虑，药物通过胃肠道缓慢释放，血液内药物浓度无论有多高，但始终保持恒定，变化率极小。浓度越高，确实对我们身体的压迫越重，透支越多，如产生更难缓解的便秘、恶心、呕吐、嗜睡、意识模糊，但它绝不会引起疼痛，更不会导致“药物依赖”。打个比喻。疼痛，如无孔不入的洪水猛兽；奥施康定控释片，如坚固延伸的防洪大堤。当“水文监测仪”探得水深为20米时，我们用个每天10mgⅹ2的剂量，就相当于将人体中枢神经感知疼痛的堤坝高度筑到了20米；药物有效时间为十二小时，也如这大坝的长度为十二公里。这样，水与坝之间处于一个相对稳定的平衡，人不会感受到疼痛，也即不会溃堤。
当然，我们不是不可以服用20mgⅹ2 的剂量，这就如同你提前垒起了一个40米高的堤坝，来对付这20米的水深，肯定能止痛，但大坝过高带来的额外负荷，是以我们身体损耗为代价来承担的。止痛不是一两天的事，标准的用药指南不支持这种过量的服用方式，刚好能止住痛，又尽量少的副作用，才是持久之道。
现在，我们再回到那个“时间陷阱”。无论你是早三小时或是晚三小时服药，即无意中是让药物剂量陡然增倍，还是把它瞬间打翻到零，都是在做麻醉类药品最忌讳的事情，即破坏血液中药物浓度的平稳，引起幅度不小的变化率，产生“药物依赖”的倾向，导致用药剂量直往上冲。此举，无异在那十二公里的大坝上，无端地挖去三公里土方，并把它堆压到旁边本是泰然正常的堤岸上，抗洪吗？ 崩溃！“时间陷阱”不只医生会在忽略中设置，更多的时候，是因为我们自己的麻木而掉了进去。比如说，看到患者在精疲力竭后，好不容易刚熟睡一小时，不忍心叫醒；比如说，一上午都忙着做CT、MRI、B超，根本没时间回到病房里...等等。相信看了前面的分析，类似的理由显得多么苍白无力。
2、控释片的“碎片陷阱”
奥施康定还有另一个“碎片陷阱”。一般人服药，都会整片和水吞下，而对部分重病患者，整片吞咽变得极为困难，会引发强烈的咳嗽和反胃呕吐，故将药片掰开、咀嚼或研成细粉是最常用的应对方法。而这种碎片化的服用方式，对奥施康定是绝对禁止的。
控释片中的药物量，比即释片中含量要大得多，药效也要强得多，它必须整片吞服，随时间段一点点释放，如果掰开服用，会导致12小时止痛的药效在短时间内快速释放，在血液中药物浓度的变化率是带冲击性的，轻则造成后续用药剂量倍增，重则致命。而90%以上的医生，在给我们这一药物时，并没有提到这一“陷阱”。
附加语:“奥施康定控释片”和“奥施康定缓释片”是有区别的。控释，是药剂完全按平均量等分释放，而缓释，则是药量先多后少，有缓和坡度曲线的释放，但对于我们应用者来说，可以忽视其差异，仅记住它们平缓释放药量的共性即可，通用。
本课程统一用“控释片”来表述，其原理同样适合于“缓释片”。
★第二课 盐酸吗啡片
1、＂水文监测仪＂盐酸吗啡片
还记得上节课中，提到的＂水文监测仪＂吗？我们曾将癌痛比喻成洪水，用奥施康定筑起了一条牢固的抗洪大堤，而监测仪，起着一个随时探究疼痛程度，动态反映大坝应有多高才不至漫堤的特殊作用。这只＂监测仪＂，理论上有好几种止痛药可充当，但在实际操作中，盐酸吗啡片，几乎是不二之选。
我们不妨来打量一下这小小的片剂，它似乎天生便有一个侦察兵的模样。
1) 它是即释片。＂即释＂，是相对＂控释＂而言，指起效快，通常在十五分钟左右便能在人体中发挥止痛作用，功效约维持4小时。
2) 它在片量上有5mg、10mg、30mg三种规格。由于不是控释片，故可以被掰分，如30mg/片的，可掰分成二分之一服用，即15mg。也即是说，5、10、30这三种规格，通过掰分或两片同服，剂量上可满足我们一次服用5、10、15、20、25、30、35mg…的任何要求。
3) 它与奥施康定是近亲，都是阿片的提取物，两者在剂量上可以恒定的以1.5比1进行换算。
这种血缘关系尤为重要，否则，即便测取了数据，也没有相识的密码可以传输出去。
在风和日丽的时候，水和堤处于相对的宁静，这时盐酸吗啡片是没有任何事干的，依上面提过的特征，我们简单地称它＂即释片＂好了，不咸不淡，将其拾放在药箱的角落里，备用。
2、疼痛程度与奥施康定剂量之间的平衡
借着闲隙，我们来聊聊＂止痛抗洪＂中至关重要的平衡术。现实的大江大河抗洪中，千钧一发之际，决定胜负的常常就是堤坝高出水位的那几分几许，故在安逸时，恨不得将河床的两岸垒砌成悬崖峭壁。而止痛的抗洪，最讲究的却是堤高与水位保持相等，尽管疼痛时轻时重，意味着水位时起时伏，坝也就得跟着忽高忽低，但都力戒超出过多。为什么？我们在前一节提到过：＂大坝过高带来的额外负荷，是以我们身体损耗为代价来承担的＂。
除此之外，还有一更为重要的原由，直接导致了草根止痛与正规医院的做法分道而行。我们熟知，恶性肿瘤依正规医学的标准治疗，不论前后顺序如何，主要是三板斧：手术、一线二线靶向、化疗。当这些手段仍有效时，疼痛并不难对付，或是短暂，或是轻度，提不到抗洪救灾的高度。但一旦病情进展开始无法控制，奥施康定几乎就是个只加不减的过程，尽量筑高大坝，避免疼痛漫堤，成为最主要的用药法则。
而草根一族，迥然不同。患病四年以上者，很少有人没服过5种以上的靶向药，一月一换，四月一轮，乃常有之事，许多已在进展期命悬一线的人，一旦靶向对症，几天不到，绝处逢生。体感，尤其是癌痛的加重和减弱，往往是他们判断药物起效与否的重要标志。
这时，疼痛程度与奥施康定剂量之间的平衡就有了特殊的意义。若剂量偏少，便疼痛缠身，人的整个心身在忍受无处不在的煎熬中一点一滴地消耗掉，对生命的长度都渐生厌倦，更别说去思索怎样反击有效；如剂量偏多，则整日昏盹，虽没有痛楚，但体感近乎归零，靠着两月一次的影像结果或可为治疗提供参考，而轮换之路，也就到此为止。
3、“驾驭”疼痛
至此，我们对＂可以无痛＂的概念能理解得更加全面。＂痛＂竟有好与坏之分，它的正面意义是向我们发出生理信号：或是警示身体正在遭受多大程度的伤害，抑或是告之某一状况正在得到多大程度的舒缓。＂可以无痛＂，一是指我们有足够的技术，让患病的全程能够免遭痛苦；二是指我们有足够的能力，可把自己的痛感控制在股掌之中。
实际上，我观察到身边一些有经验的草根患者，他们不会追求绝对的＂无痛＂，而是把痛控制在一天中的某一时段，限于轻度，以洞察和权衡化疗或靶向轮换的效果。
现在，让我们来看看＂即释片＂的监测原理。引起癌痛的原因很多，不断袭来的疼痛，如上游暴发的洪水，破坏了以往水与坝的平衡。是从容不追的漫过？还是排山倒海式的倾覆？它将水位会拉升到何等高度？我们怎样测定呢？
第一步，判断这疼痛的程度。记得第一课第一节中的分级？现在是派上用场的时候。
第二步，服药，服用＂盐酸吗啡片＂。轻度，服用5mg；中度，服用10mg；重度，服用15mg。
服用的＂即释片＂，约十五分钟，会在原有奥施康定的基坝上，迅速加垒一层新堤，堤高与我们服用的剂量相等。但这新堤只会暂短地出现4个小时，随着药效在体内的正常排释，新堤会定时消去，而这段时间留下的剂量与痛感变化的关系，就是一次对新增水位的测试。
比如说，我们判断疼痛为中度，服用了10mg即释片，在4个小时内感觉到：
一，无痛，这时可断定，洪水涨幅必在10mg之下；
二，减为轻度了，这时可断定，涨幅应在10mg左右；
三，仍为中度，这时可断定，涨幅远超10mg。
这种监测，便为我们随后核定奥施康定的增量，提供了准确的依据。
附加语：盐酸吗啡片，就是我想让大家记住的第三个药名。对奥施康定，草根与医院并没太多的歧义，而这节讨论的小小即释片用法，却是两者的分水岭。
我想举两个简单的例子，目的是为在这种药的使用上，规避一些可能的风险，并更清晰地了解其药性。
一，有一肺腺患者，在某医院住院，中度疼痛已延续了6天，医生用盐酸吗啡片止痛，剂量每次10mg，痛时即服，服后无痛，每天约须4~5片。但近期该剂量已明显不够，30mg后甚至仍有爆发痛，用药间隙时，伴有胸闷，恶心，焦虑，狂燥，渴望尽快服药
评议：这是一错将吗啡类即释片当常规止痛药的典型案例，在基层医院并不少见。我们在上一节课讲述过：单位时间内，血液中药物浓度变化越大，则越容易产生＂药物依赖＂。即释片的如用这种持续供药方式，即会有这种锯齿式的浓度变化，盐酸吗啡片的实验表明，连续使用3~5天，即会产生明显的耐药性，导致用药量急剧增大，一周以后，便可成瘾。
故正确的做法是，将即释片作为快速止痛药和监测仪，24小时内获得剂量数据，便及时转换，用控释片来处理。
二，有一肺腺患者，在某医院住院，疼痛等级，中度。之前用奥施康定控释片20天，剂量每天10mg x 2，效果稳定，无痛。近两天产生重度爆发痛，每天3~4次不等，近一天医生将剂量调整到每天40mg × 2，夜间出现胸部持续剧痛，并伴随呼吸衰竭，间或有短暂性中断。
评议：奥施康定每天的增加量，即便是爆发重度疼痛，也不能超过100%，此例中，首次调整剂量，最高也只能增至20mg × 2，实际服用40mg x 2的量，显然是极其错误的。但这仍不是问题的关键。
在调整控释片剂量时，必须通过即释片来测定！此是雅颖想要诠释的最重要概念，且并不是她的发明，世界先进国家的医疗机构已视此为惯例，她不过是想将其立为草根的规矩而已。
★第三课 归零和滴定
1、归零
轻度疼痛，不在此列。如果你判断，你的疼痛已至中、重度，并由癌性进展引起，用药可参考此节。
很难估计各个患者之前用过哪种止痛药，或是零经历？或是急止性地用过杜冷丁？故我把本节目标人群限定在＂以往＂奥施康定日用剂量没有超过60mg的患者，此课建议的用药方法，需满足这一前提，覆盖面应达到了中、重度癌性疼痛的90%，其余10%，可参阅第三部分＂理顺混乱用药＂的内容。(特别提示＂以往＂二字。开始参照本建议用药后，对后续剂量无上线限制。)奥施康定的服用方式是每天两次，间隔严格控制在12小时。我们在这里举例，假定第一次服药时间是上午9点。
第一步：归零
在启用本方法时，为避免与你之前的任何止痛用药发生重叠效应，从而影响剂量的准确设定，我们先作归零处理。
1) 保证上一次服用奥施康定(或任何控释性阿片类止痛药)的时间是在十二小时之前。在此例中即是保证在前一天晚上九点之后，再没服用过任何控释片止痛药。(注释：控释片的药效期是十二小时，此举是保证之前无论你是服用0~30mg中的任何剂量，启用本方法时，都已药效为零。如在这十二个小时中发生疼痛，用盐酸吗啡即释片作过渡处理。)
2) 保证在3小时之内，没有服用过盐酸吗啡片(或任何即释性阿片类止痛药，包括杜冷丁注射液)。在此例中即是保证在早上六点之后，没再服用过即释片。(注释：即释片的药效期是三小时，此举是保证之前你无论服用任何剂量，启用本方法时，都已药效为零。)
2、滴定
第二步：滴定
这名词稍微学术了点，实际就是指＂测定你的疼痛程度适用多大剂量＂的调试过程。这一过程通常为一至三天。
1) 无论是中度，还是重度疼痛，首次用药，即在本例中，上午九点这次用药，均服用奥施康定控释片，10mg。(每天总剂量为20mg，分二次服用)(注解：这个量不一定是最合适的，但一定是最保险的。因无法一一核辨每一个患者之前的阿片类用药经历，也就无法确定对阿片耐受性处于何种程度，但这却是首次用药的关键，故选择了这一中间量。
对于以往从未用过阿片类止痛药的患者，单次10mg是个完全可以接受的上升坡度，对中度疼痛，可以基本中止痛感，对重度疼痛，可以将其抑制在轻度以内。
而对于以往常用又不按时的单次30mg服用者，10mg的量虽然偏低，但在随后的即释片监测过程中会得到不断的补充，不至血液中药物浓度下浮太快引起不适，这时也许疼痛不能完全缓解，但程度应会明显降低，重要的是，为后续定时服药，打下良好基础。)
2) 在首次用药1小时后，即上午10点，对疼痛程度进行第一次判断并监测。如
无痛 不用药
轻度 5mg 盐酸吗啡即释片(下同)
中度 10mg
重度 15mg
3) 在首次用药5小时后，即下午2点(间隔上次监测4小时)，对疼痛程度进行第二次判断并监测。如
无痛 不用药
轻度 5mg 盐酸吗啡即释片(下同)
中度 10mg
重度 15mg
4) 在首次用药9小时后，即下午6点(间隔上次监测4小时)，对疼痛程度进行第三次判断并监测。 如
无痛 不用药
轻度 5mg 盐酸吗啡即释片(下同)
中度 10mg
重度 15mg
5) 在首次用药12小时后，即晚上9点，服用当天的第二次奥施康定控释片，10mg。
6) 在首次用药13小时后，即晚上10点(间隔上次监测4小时)，对疼痛程度进行第四次判断并监测。 如
无痛 不用药
轻度 5mg 盐酸吗啡即释片(下同)
中度 10mg
重度 15mg
7) 在首次用药17小时后，即半夜2点(间隔上次监测4小时)，对疼痛程度进行第五次判断并监测。 如
无痛 不用药
轻度 5mg 盐酸吗啡即释片(下同)
中度 10mg
重度 15mg
8) 在首次用药21小时后，即第二天早上6点(间隔上次监测4小时)，对疼痛程度进行第六次判断并监测。 如
无痛 不用药
轻度 5mg 盐酸吗啡即释片(下同)
中度 10mg
重度 15mg
至此，一天之内六次监测全部完毕，接着，我们需要做两件简单的事：一个统计，二个换算。
A：统计 六次监测中，若因疼痛仅用了一次或两次即释片，不作统计。用了三次或三次以上，则将每一次用量相加，得出总剂量数。
例1：第二次监测，中度疼痛，用了10mg；第四次监测，轻度疼痛，用了5mg；其他监测均无痛，没用药。
统计结果 = 不统计 (因只用了两次)
例2：第一次监测，重度疼痛，用了15mg；第二次监测，中度疼痛，用了10mg；第三次监测，轻度疼痛，用了5mg；第四次监测，无痛，没用药；第五次监测，无痛，没用药；第六次监测，中度疼痛，用了10mg。
统计结果 = 15+10+5+0+0+10 = 30mg
B：换算一 将盐酸吗啡片剂量1.5比1换算成奥施康定剂量。如统计中的例2：30mg(盐酸吗啡片)/1.5 = 20mg(奥施康定)
C：换算二 将一天24小时奥施康定需增加的总剂量，换算成2次，每12小时需增加的剂量。如统计中的例2：20mg(一天总增量)/2 = 10mg(单次增量)
9) 在首次用药24小时后，即第二天早上9点，按新剂量服用奥施康定。如统计中的例2：10mg(原剂量)+10mg(新增量) = 20mg
最后，谨记滴定需遵循的三个原则：
1：如果六次监测中，因疼痛使用即释片，若没超过两次，则第二天奥施康定的剂量保持不变。
2：根据奥施康定的使用指南，其每日的增加剂量不能超过前一天的100%。故若统计和换算的结果高出这一上限，第二天的增量便定为翻一倍。
如昨天剂量为20mg × 2，则今天最高剂量不能超过40mg x 2，而且必须通过全天六次监测的过程。
3：第一天滴定后，第二天调整药量，继续上述过程，第三天类似。通常一天，至多不超过三天，应会调整无痛的程度。
★第四课 续航与减量
1、续航
续航，顾名思义，即＂滴定＂完成后，基本维持止痛药现有剂量，平安无事，继续航行之意。＂基本维持＂乃包括：一，奥施康定每天的用量没有改变；二，即释片使用次数控制在两次以内；三，其他辅助止痛药运用得当。
其一好理解，正因为奥施康定这一主要的控释片用量没变，用我们以往的比喻，即抗洪大堤的堤坝高度没变，故这段时间的用药才以＂续航＂二字概之。
其二也不难，即释片是我们熟知的＂监测仪＂。
其三很陌生，什么时候又多出了个＂辅助止痛药＂呢？奥施康定与盐酸吗啡片的绝妙联手，仍不能解决问题？
在这里，我们先汇集一些前几节课涉及了，但又未详细阐述的零星信息。
还记得否？与我们休戚相关的疼痛原因有两类，一是肿瘤进展，导致器官被牵扯、被挤压、被阻塞；二是细菌和病毒引起的各种炎症。
还记得否？止痛药也可分为两类，一是从阿片中提取的麻醉类药品，方式是阻断中枢神经的部分感应传导，适合抑制癌痛；二是非阿片提取物的合成药品，方式是消除局部炎症，适合抑制因感染而非肿瘤引起的疼痛。
还记得否？阿片类也足以止住＂炎症＂引发的疼痛，只是为了排查一个冰箱的漏电，我们拉掉了整栋大楼的电闸。
还记得否？当疼痛向我们涌涌而来时，我们并不是每次都能分辨得清，哪些是因为肿瘤，而哪些又是由于炎症的原因。
还记得否？当用药处于＂续航＂时，奥施康定之堤会相对平稳，洪峰一天之内，若仅限两次瞬间漫堤，我们是不会去急着增添它高度的。
漫堤如果多达三次、四次、五次 ……，标准操作是通过增加堤高，即增加奥施康定的剂量来解决问题。但有经验的患者，往往在这时，会为＂续航＂作一番别样的努力，尝试着，用一点点辅助性的消炎止痛药。
因为此时的洪峰，成因除了癌痛，也许还有并未判明的炎痛暗涌其中，故配合奥施康定，服用对症的消炎药，就成了直接排除冰箱漏电故障，避免整座大楼停电拉闸的空降特种兵。
而，西乐葆，也就是我希望大家记住的第四个名字，常常就被用来扮演这一角色。它因独特的个性，混在一大堆非阿片类药品当中，显得酷态十足。
绝大部分非阿片类止痛药，都有破坏胃肠道黏膜，损害血小板和肾功能，导致心血管衰弱的副作用，因而无法大剂量地长时间服用，而西乐葆是唯数不多能独善其身者之一，且尤适于肿瘤外周组织的炎性反应，如关节及骨转引起的疼痛，这有效地弥补了奥施康定的短板和不足。
2、减量
至于怎样减量，由于你已掌握了增量的原理，也就很容易理解，故没作详述。
首先，之所以能减量，一定是肿瘤进展被有效控制，病情有了好的转机。
其次，同样出于麻醉类药品的原因，如果突然停药，将导致血药浓度急剧变化，人会有焦虑、烦躁、疼痛加重、恶心、呕吐、腹泻等反应。
故减量必须依照下列原则进行：
1) 如奥施康定剂量固定，又完全无疼痛期达4个星期以上，可尝试减量30%左右。
2) 如减量后疼痛又复现，则应恢复到原有不痛时的剂量。
3) 如减量后疼痛没复现，感觉良好，无腹泻等激动症状，三天后再尝试减量30%左右。隔三天减量一次，直至日服用量为10mg，可停药。
4) 切记！不能通过延长服药时间的方式来减量。如，原来每天口服剂量为40mg × 2，可减量为每天30mg × 2，而不是40mg × 1。
★第五课 小结
当你阅读完这两部分课程后，心里对癌痛从轻至中至重的抑制措施，应已有十分清晰的思路，操作步骤，也应了然于胸。
如回放一下，仍觉得似是而非，顾后遗前的话，我们在这里作一个概要性的复习和梳理，以便于你加深记忆。
1) 记住四个药名。＂泰勒宁＂、＂奥施康定＂、＂盐酸吗啡片＂、＂西乐葆＂。
泰勒宁，说明书上建议用在中、重度疼痛上，雅颖将它用来对付轻度，减少了每天的剂量，效果很好，但仅属个人体验，供你参考。
奥施康定和盐酸吗啡片，两者的配合，一持重，一轻灵，就是这一出戏的梁山伯与祝英台了。
西乐葆的入选可能跌了不少人的眼镜，它主要提示一个重要的概念，如果有炎症，非阿片一类的配合用药，往往有事半功倍的效果。
2) 记住两个操作。＂归零＂、＂滴定＂。
归零的概念可能只有中国才有？就是初用阿片类麻醉药品时，剂量、时间、品种都混乱了，为了以后按规矩出牌，必须将以往混乱用药的效果消除为零的过程。
滴定，这是目前医院和正在疼痛的患者都集体无视的一个环节，而又偏偏是这一环节，决定了你用药的剂量是否准确，决定了疼痛是否能被最终抑制。牢记它吧，关键中的关键。
3) 记住一个分级。＂疼痛程度＂
这是十级台阶的第一级，不会区分并表达疼痛的轻、中、重，止痛就只是个盲人摸象的游戏。
好了，记住上面这七个词语，弄清它们的基本含意，并讲得出它们都分别扮演了什么角色，你对止痛的认识，应该算是已有了两把刷子。
▊ 第三部分天目山之问
天目山之问(一)
平藩：雅颖，你好，很高兴我们在天目山群五周年聚会后，又见面了。这段时间，我正在将你止痛文章中较基础的部分，整理成入门课程，以供有这方面需要的人参考，但其中仍有一些问题，想得到你更明确的指导。
雅颖：你好，平藩，我也很高兴我们又有了交流的机会。我很欣赏金姐在5月份群庆时，安排了癌性止痛知识的普及活动，它让更多的群友开始关注和重视这件事，并从中受益。
1、美与奥的区别
平藩：我也感谢金姐为我们提供了这样的平台。我想问的第一个问题是，在课程中，我一直将止痛的主药，也即是抗洪的大堤，设定为＂奥施康定＂，但我知道，你在类似情况下，服用的却是＂美施康定＂，它们之间有什么不同吗？
雅颖：是的，我在上次天目山交流时，讲的也是奥施康定，这是因为，
其一，各个医院目前开出的处方中，用的都是奥施康定，几无例外，故绝大多数病友正在服用的也是这种药。
其二，奥施康定和美施康定都属阿片类麻醉药，都是控释片，尽管分子式不尽相同，但药效非常接近，患者可在使用时任选其一。而且，美施康定的服用方法参照奥施康定即可。
它们的主要差别在于：奥施康定起效比美施康定略为快那么一两个小时，对长期服用的人来讲，这个影响几乎可以忽略不计，而价格奥比美要贵一倍或至少三分之一。以我的使用经验，美施康定的副作用甚至更小。故如可以选择，我建议患者主动向医生要求用美施康定。另奥与美之间的剂量换算用1：1.5更符合实际效果，而不是许多教科书上所说的1：2。
2、阿片损害更小
平藩：我接触的群友中，有相当多的一部分对使用阿片类的止痛药还是心有顾忌的，他们总怕像吸食毒品一样会上瘾。你怎么看呢？
雅颖：这种顾忌，很无知，但我并不担心，也不想在这个问题上作更多的解释。因为针对癌痛，奥施康定和盐酸吗啡片已是正规医院的一线用药，医生通常在第一时间使用，不管患者自己怎么想，都是很难例外的。我忧虑的不是用不用的问题，而是能不能用好的问题，因为正是医生，在阿片类止痛药的使用上，都存在着许多盲点。
实际上，与我们平时直观的概念正相反，几乎所有非阿片类止痛药，长期服用，都会产生严重的不良后果，如胃肠道溃疡、肝肾功能衰竭、出血不止等等。反而是唯有奥施康定、美施康定、吗啡即释片、芬太尼等这类阿片类药物，很少对肝脏及肾脏等重要器官产生毒性作用，更适合长期使用。
3、无痛基本原理
平藩：是不是可以说，无论多大的疼痛，只要合理运用奥施康定等阿片类药物，就一定能达到无痛的效果？
雅颖：是的，这说法在理论上是成立的。我们为什么会感受到疼痛？首先是在人体器官中，存在各种感受器，它们能感觉到冷、热、振动、疼痛等各种信号，但这种信号一定要通过脊髓，通过中枢神经，传达到大脑特定部位后，我们才能感知到。而奥施康定及吗啡一类药物，它的最重要功能，就是能阻断痛觉在中枢神经内的传导，剂量越大，阻断越彻底。而且这种麻醉类药品还有一个特点，如使用和调整得当，剂量增大，副作用并不增加，故基本无上线限制，专家推荐的日用量甚至最高可达5000mg，实际操作时，日用1000mg有效的也时有可闻，我最高时用过每天700mg。＂癌症可以无痛＂的概念，正是建立在这一理论基础之上的。
但这绝不等于说这类药品增量可以毫无顾忌，它的便秘、嗜睡，意识模糊等症状，甚至可能引起呼吸抑制的危险，让我们在使用时尽可能地保持在低剂量区＂续航＂。配合地使用一些非阿片类消炎药，是防止奥施康定增量过快的一个惯用方法。
只有大约1%的患者，疼痛的原因本身就是因肿瘤进展，直接破坏和扭曲了正常的神经传导系统，阿片类药物对其阻断功能失效，这种神经性的癌痛，目前还没有特别有效的办法。
4、可以联合用药
平藩：你刚才提到了止痛药之间的配合使用，我在课程中整理得较简单，有什么要特别注意的吗？
雅颖：奥施康定、美施康定和芬太尼三者之间，是不能同时使用的，因为它们都是阿片类，都是控释片，作用机制也完全相同。但它们中的任一种都可与非阿片类消炎药联合使用。其中的消炎药是否对止痛起作用，关键要看体内是否有炎症，故这种联合有炎症则有效，无炎症就可能没任何效果，但不尝试，有时凭外表并不易判断。
消炎止痛药也有两类，其中一类对COX - 1和COX - 2同时有抑制作用，另一类只抑制COX - 2，药品说明书上对此有专门的表述。同时抑制的，容易导致胃肠道、肝肾、心血管等严重受损，故我们通常会选择只抑制COX - 2的，并采用间断式的服用方法，即连续服用的时间最好不超过十天，之后停一段时间后再继续。
5、操作决定效果
平藩：我时不时会听到一些对奥施康定评价不高的反映，如副作用太大，整天嗜睡，老想呕吐，止痛效果也时好时坏，每次过不了三几天就要加量才能维持，剂量上升太快。他们怀疑阿片类止痛药是不是针对不同的人群？有的很有用，有的不适合？
雅颖：没有这一说，它适合所有的癌痛患者。即便对个别神经病理性疼痛效果差些，但在各种止痛药中，也没有比它缓解程度更高的单药了。
即便同等的疼痛，因个体不同，所需奥施康定的剂量会有所不一样，但可达到的效果几乎是没差别的，所以我常说，止痛比靶向治疗容易多了，用药你不用挑三拣四，结果也明确无误，就如长江上从重庆漂到上海的一条船，你想错到广州的香江里去都还不是件容易的事。但你必须牢牢地把握一点，那就是一丝不苟地将每一个用药细节执行到位，这是阿片类药品与其他药物之间的最大不同之处，也是许许多多人在奥施康定使用上不能走远的最主要原因。
正如我想简单地问几个问题，你将你的疼痛分级了吗？你的服药是绝对准时的吗？你服药的量经过了滴定测试吗？之类。在这些问题上如果都含糊其辞，就不要去评价奥施康定的效果好不好的问题了，OK？
另外我想提醒的是，测定剂量的过程，大部分时候24小时即可完成，但有时两到三天的修正期也是正常的，在这期间若仍出现阵痛、爆发痛、隐痛等，并不能说一定是奥施康定的效果不好，只能表明剂量需要进一步调整，而便秘、嗜睡、恶心等症状，是正常的副作用，通常一到两周便会缓解。我咨询中遇到使用效果不佳的原因，绝大部分是由于首先剂量没用到足量，之后又缺乏滴定调整的概念所导致的。
天目山之问 （二）
1、为何用芬太尼
平藩：在阿片类止痛药中，芬太尼经常被提到，也有部分人使用过，但如前所知，既然奥施康定已能覆盖由中至重所有程度的疼痛，并且无上量限制，那芬太尼一般在什么情况下使用呢？
雅颖：原则上我们用奥施康定和盐酸吗啡片，或适当时加上消炎药的配合，已能很好地解决绝大部分疼痛问题，而且，对于初期应对者来说，这已是很合适的方案，不宜急于尝试芬太尼。
但比如患者有吞咽障碍的时候，比如治疗期间插了胃管，比如肠胃器官动了手术，比如持续地呕吐，任何药物通过＂口服＂这种方式都行不通，这时，芬太尼就成了一个很重要的选项。
芬太尼是一透皮贴剂，使用时贴在皮肤上，药物通过释放膜，被人体皮下黏膜吸收，从而进入血液循环，对全身发挥止痛作用，这样就绕
开了口服这个问题的限制。
它有一个很重要的特点，药效是在3天，这么一个漫长的时间内，持续、缓慢、均匀地释放，但同时必须记住的是，它又是一个阿片类的麻醉药，故一些操作上的便利和弊病都会矛盾地呈现。便利之处在于只要剂量投放正确，药效会比奥施康定更稳定、更长久，是72小时，而不是12小时才更换一次药物，弊病是如疼痛程度不稳定，按标准的用药指南，剂量的调整就要等到三天以后，故对阿片类药品特性不熟悉的患者，初始用药，如有可能，最好还是从奥施康定或美施康定开始。
另外，芬太尼的使用，也比奥施康定要略为复杂，如与吗啡之间的量怎么换算，如帖剂帖在什么部位更合适，如温度高了或又低了、人胖了或又瘦了对吸收影响很大又怎样应对，等等之类，这些在说明书里都有涉及，我在这里就不作一一解答了。
2、理顺混乱用药
平藩：在你对大量癌痛患者进行的用药辅导中，什么是你感到最棘手的问题呢？
雅颖：癌症可以无痛，在世界先进的医疗理论和实践中，都已经是成熟了的东西。国内的医院和医生，正处于一个逐步消化和吸收的过程，表现出许多盲点，而大部分患者就知道得更少。我感到最严重的问题是出在＂滴定＂上，从医生到患者，基本上就没有什么滴定的概念，而滴定又是打开止痛之门最关键的一把钥匙，我眼前所见的景象常常就是一群群疼痛的人，在往一扇扇紧闭的铁门上乱撞。
遇到的最棘手的问题，是不少给我来电话或QQ或微信的患者，一方面在承受长期的、有时甚至是极度的疼痛折磨，口服的、注射的、阿片的、消炎的、即释的、缓释的都用遍了，仍控制不住。另一方面，又从不按规则出牌，服药时间根据方便随意调整，剂量痛就猛增不痛则停，疼痛程度的描叙前后不一，自相矛盾。好不容易我花个两三天时间设计许多提问终于问清了情况，出个方案过去，对方又根据自己全凭想像、没有逻缉的一些推理，在执行上任意歪曲和大打折扣，结果可想而知。这不仅是让我感到棘手，而是有很深的挫败感和心理难以排遣的忧郁。
我想借这个机会，概述一下＂奥施康定都用到每天60mg以上了＂，仍在混乱用药的情形下，怎样重新理顺的方法。
(这里所说的＂奥施康定＂，实际泛指所有阿片类的控释片，无论你是在用芬太尼，还是美施康定或奥施康定，我都会在心里把它折算成
奥施康定的剂量，然后统计最近三天的用量，如每天的平均用量超过了60mg，就适用这种方法。)
第一步 确定＂滴定＂的起始量：
打个比方，最近的这三天你奥施康定每天的用量分别为200mg、240mg、160mg，那么日平均值就是200mg。
为什么要取三天，而不是最近这一天的数据呢？因为你暂时还没掌握阿片类药物的特性和规律，之前的用药并不符合操作指南的要求，故采用三天的平均值，更能代表你的用药状况。
我给询问者通常的建议是，将日平均用量的二分之一(如在这个比方中 200mg/2 = 100mg)，作为奥施康定＂滴定＂的起始量。
第二步＂归零＂：
在开始＂滴定＂前，先＂归零＂，目的是不让之前服用的药效与＂滴定＂开始后的药效重叠，从而影响剂量的计算。
1) 确保上一次服用奥施康定或美施康定控释片，是在十二小时之前。
2) 确保取掉芬太尼贴膜已超过十八小时。(若在＂空窗＂期出现疼痛，都暂时采用盐酸吗啡即释片来抑制。)
3) 确保上一次服用盐酸吗啡片或注射杜冷丁之类的即释性用药，是在三小时之前。
第三步开始＂滴定＂：
1) ＂归零＂完成后，首先按之前确定的起始量服用奥施康定。
2) 之后每两个小时评估一次疼痛状况： 如有轻度疼痛，服用10mg盐酸吗啡即释片； 如有中度疼痛，服用20mg盐酸吗啡即释片； 如有重度疼痛，服用30mg盐酸吗啡即释片。
3) 如一天24小时中，有三次或以上轻度疼痛发生，第二天奥施康定在起始量的基础上，增加25%的剂量。
4) 如一天24小时中，有三次或以上中度疼痛发生，第二天奥施康定在起始量的基础上，增加50%的量。
5) 如一天24小时中，有三次或以上重度疼痛发生，第二天奥施康定在起始量的基础上，增加100%的量。
6)第三天重复第二天的滴定过程，只是起始量改为第二天奥施康定的实际用量。
7)第四天重复第三天的滴定过程，只是……。直到疼痛程度降为轻度，次数不超过两次为止。
第四步 ＂续航＂和＂减量＂的方法可参考以上入门课程中的有关内容。
▊收官：癌症可以不痛
一直以来，雅颖的癌痛控制经验分享在网络上流传甚广，随着雅颖癌痛控制实践的日益积淀和理论理解的不断深入，分享的文本也不断得到完善和修订。此篇治疗癌痛的参考建议，于2017年6月10日下午13点修订完毕，代表着雅颖的最新经验总结。
疼痛的个体差异很大，致痛的原因也可能是多元的，大多数患者往往同时存在好几个原因导致的疼痛，比如炎症、神经损伤、抑郁情绪、骨痛、组织痛、内脏痛等。另外，同样等级的疼痛下，老年人比年轻人需要的止痛药剂量通常小些，而男患者比女患者需要的剂量大一点，所以0到10级以上的疼痛等级里，都可以随时根据实际情况选择解决相应问题的药物联合使用，但都要认真根据方方面面的情形来评价和选择药物使用方案。特别是用长效吗啡止疼时，如果联合辅助药物，可以减少吗啡的使用剂量——当然吗啡必须是主要药物，是否联合辅助药物要看是否存在某些特定问题，比如没有炎症、抑郁情绪等情况时，就不能使用相关药物进行镇痛辅助。
1、吗啡使用分享
当然，使用长效吗啡止疼时，也可以不联合辅助用药，只要从滴定开始维持逐步增加耐受，可以足量使用单一长效吗啡和短效吗啡配合控制疼痛。只要剂量到位的话，什么样的疼痛都能一起解决。需要注意的是：
长效吗啡逐步增加到大剂量1000毫克左右后，即应该考虑停止吗啡即释片的联合使用，不再以其应对爆发疼。因为如果前面的止疼过程拿捏得好，此时几乎很少发生爆发痛，而且即释片按长效吗啡的10%—20%进行剂量换算，大概为90毫克，已经超出即释片的使用上限，实践中也缺乏使用即释片大于90毫克剂量的循证和体验，因此，建议患友都在90毫克以下使用即释片。所以指南所说的10—20%的换算计量，并没有考虑同时大剂量使用长效吗啡时，即释吗啡超量使用的问题。
（指南提供的是用药的大框架，而难以覆盖细枝末节，这就需要自己根据实际情况琢磨，“酌情使用”。同样，我给大家的建议也是大概方向，具体的用药细节一定要自己认真体会身体情况、用药前后的疼痛变化，排除心理暗示和情绪波动来斟酌。）
那么，长效吗啡本就自带30%左右的耐药几率，如果再加上病情控制不理想时的疼痛加重，以及即释片达到上限不能配合使用的上限瓶颈，又该怎么办？
2、联合用药技巧
那就是必须联合辅助药物，同时用时间差法算出下一个12小时需要增加的长效吗啡剂量来，和前12小时的长效吗啡总剂量相加，就是下一小时到点就吃的药量，保证循环里的长效吗啡足量控制疼痛到1级左右（0级就难了，多少有点罪要受，可控就好，毕竟小癌也不一般……）。
举例说明，比如某患者一日1000毫克美施康定大剂量，12小时500毫克，在止疼到达第10个小时时感受到疼痛加重，评价为轻度里偏3级疼痛（因为在12小时内有之前良好的疼痛控制，那么如果到第10小时评价开始有轻度疼痛，到12小时时，通常也不会很爆发到中度甚至重度疼痛），这样，我们的问题基本就是：如何应用长效吗啡应对给药间隔2小时时的轻度偏重级疼痛？
这个怎么换算呢？那就是12小时的总剂量500毫克除以12小时，算出每小时的剂量大约为42毫克，那么间隔2小时的长效吗啡剂量为85毫克，下一个12小时到点的用药剂量就是1000+85=1085毫克长效吗啡。
刚开始使用止痛药时，需要通过观察这样一个个12小时的用药效果，调整用药剂量，达到下次给药时间时，疼痛刚好达到轻度可控的程度。这个滴定剂量可以持续试用几天，也取决于包括个体差异在内的很多因素，除了频繁观测和耐心认真，并没有其他办法。如果患者恰恰处于刚刚病情进展的阶段，那么滴定长效吗啡给药剂量的任务恰好与副作用发生的高峰相重叠，无论患者本人或者家属都要安抚自己，尽可能平静对待。要相信世界卫生组织或者我这个病人朋友：副作用一定会在20天左右消停缓解，有的病友一周时间就会迎来缓解。
如果有些患友确实长时间无法耐受，或者发生了危及生命的副作用，那么可以放弃口服吗啡，选择贴剂等剂型。虽然也会有便秘等副作用如影随形，但总还是有相对应的解决措施，总比疼痛强吧。
疼痛若想良好控制，只有配合才是王道，任何投机取巧都不解决问题，与其折腾更久还不止疼，不如辛苦几天把握时机获得效果。吗啡使用的起始一周内各种问题会比较多一点，但并没有夸张到没法解决，相反，细心按规范操作，解决的速度就快，这就需要患者或照顾的人共同或者轮班来细心周到地观察评价用药剂量与效果。患者更要注意，不能带情绪主诉导致用药效果评价不准，更不能找理由说因为进行检查或睡过头等不按时用药。止痛药的服药原则是“按时给药”而不是“按需给药”（即不疼就不吃、疼就随时吃）。因为疼痛是从不下班的，直到你控制了病情本身，才可以有希望开始逐步减量——减量的操作和增量是一样的逻辑，只不过剂量调整的方向是减少 。
究竟怎么判断疼痛的原因，目前尚没有很好的测量手段。那么辅助用药就要根据患者的实际感觉和主诉，通过用药的效果行逆推理，这就像根据靶向药有效的大概率盲吃并反推基因突变情况一样。如果体会其中的逻辑，到时候就不会抓瞎，就跟学习靶向治疗一样。
俗话说生死不怕，就怕受罪。癌疼尤为让人产生这种感受：生存质量与尊严都没有，还缠绵病榻，既折磨自己，又以负能量暗示健康人，恶性循环的世界。好在，癌痛控制比癌症治愈容易得多。草根治疗也会不断发现有效的手段或迎来更新的药物，眼下就不再只有忍耐和苟且，更拥有诗和远方。
Ps. 辅助用药参考：
本文系个人经验分享。作者及发布方皆不承担任何法律责任。
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