2018 版 CSCO 肺癌指南：更新要点一览
2018 年 4 月 21 日，中国临床肿瘤学会（CSCO）指南会在南京召开。原发性肺癌诊疗指南是 CSCO 发布的第一个指南，2016 年首次发布，本次已迎来第 2 次更新。整个指南凸显了精准医学的特点，旨在推进中国肿瘤治疗的规范化。大会上，北京大学肿瘤医院的林冬梅教授、天津大学肿瘤医院的岳东升教授、中国医学科学院肿瘤医院的王志杰教授及广东省人民医院的周清教授分别对指南的更新进行了解读。
那么，2018 版《CSCO 原发性肺癌诊疗指南》中究竟更新了哪些内容？又是基于哪些证据呢？让我们一起来看一下。
一、分子分型部分的更新
指南新增推荐对于 I～IIIA 期非小细胞肺癌（NSCLC）进行分子检测（1B 类证据），主要基于 ADJUVANT 和 EVAN 研究中靶向药物辅助治疗获益的数据。推荐对于 I～IIIA 期 NSCLC、N1/N2 阳性的非鳞癌患者进行 EGFR 突变检测（1B 类证据）。
对于晚期 NSCLC 患者，除了过去推荐的 EGFR 和 ALK 检测，本次更新增加了 ROS1 重排的检测推荐。
EGFR 突变的检测可采用 ARMS 或 Super ARMS 法（1 类证据）。ALK 融合基因的检测可采用 Ventana 免疫组化、FISH 或 RT-PCR 的方法（1 类证据）。ROS1 融合基因的检测可采用 RT-PCR 或 FISH 的方法（1B 类证据）
随着 EGFR TKIs 继发性耐药和三代 TKI 的出现，推荐对 EGFR TKIs 耐药患者进行 EGFR T790M 检测。组织学检测为金标准，在组织不可获取时，血液 ctDNA EGFR T790M 检测可作为有效补充（1A 类证据）。
检测方法上，除了 CFDA 批准的试剂盒外，也可基于中国现有的检测平台使用 Cobas、ddPCR、NGS 等方法，并以血液检测作为组织检测的补充。但是融合基因的血液检测技术尚不成熟，故仍应尽可能进行组织学检测。而由于 NGS 的成本高，检测规范性、可靠性欠佳，指南将其列为可推荐但推荐级别不高。
二、基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗部分的更新
1. NSCLC 治疗的更新
（1）IA、IB 期原发性 NSCLC 的治疗
仍推荐进行解剖性肺叶切除（1 类证据）+肺门纵隔淋巴结清扫术（2A 类证据）。由于微创手术的广泛开展，指南新增胸腔镜或机器人辅助治疗的 2A 类证据推荐。
另外，患者可参与手术对比立体定向放疗、肺叶切除对比亚肺叶切除（新增）的临床试验。
（2）IIA、IIB 期原发性 NSCLC 的治疗
仍推荐手术+含铂双药辅助化疗（IIB 期）（1 类证据），并增加胸腔镜或机器人辅助技术的推荐（2A 类证据）。
（3）可手术 IIIA 期原发性 NSCLC 的治疗
IIIA 期 NSCLC 异质性很大，应进行 MDT 讨论评估患者手术切除的可能性。根据 AJCC 第 7 版分期，IIIA 期包括 T3N1、T4N0-1 和 T1-3N2。
根据患者 N 分期：
① 对于 T3-4N1 或 T4N0 患者，推荐进行手术+ 辅助化疗或根治性放化疗，并新增加新辅助治疗+手术（2B 类证据）的推荐；
② 对于 N2 单站纵隔淋巴结非巨块型转移、（淋巴结短径＜2 cm）、预期可完全切除者，除了过去的手术+辅助化疗±术后放疗，根治性同步放化疗的推荐外，新增加新辅助治疗+手术±辅助化疗±辅助放疗（2B 类证据），以及 EGFR 突变阳性患者的手术+辅助 EGFR-TKI 靶向治疗（1B 类证据）±术后放疗（2B 类证据）；
③ 而对于 N2 多站纵隔淋巴结转移、预期可能完全切除的患者，由于其复发风险进一步升高，除了根治性同步放化疗外，同样增加了新辅助治疗+手术±辅助化疗±术后放疗（2B 类证据），以及 EGFR 突变阳性患者的手术+辅助 EGFR-TKI 靶向治疗（1B 类证据）±术后放疗（2B 类证据）。
在 PACIFIC 研究中，局部晚期 NSCLC 患者行根治性同步放化疗后，巩固 PD-L1 抑制剂 Durvalumab 可使 12 个月的 PFS 从 35.3% 提高到 55.9%，18 个月 PFS 从 27.0% 提高到 44.2%。因此，NCCN 指南将 Durvalumab 的巩固治疗列为 2A 类证据。但因国内无药，故 CSCO 指南未推荐。
而 EGFR TKI 辅助治疗的证据中，虽然 ADJUVANT 和 EVAN 研究获得了阳性结果，但术后 TKI 的最佳用药时间尚无证据，而辅助放疗的作用也还不明确。
（4）不可手术的 IIIA、IIIB 期原发性 NSCLC 的治疗
如果 PS 0～1 分，应行 MDT 讨论，行根治性放化疗（1 类证据），或同步化疗+放疗（2A 类证据），治疗后可做到完全性切除的患者可考虑手术治疗。
（5）IV 期驱动基因阳性 NSCLC 的治疗
EGFR 突变患者的一线治疗，指南除了继续推荐一代及二代 TKI（吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼和阿法替尼）、TKI+化疗和化疗+贝伐（非鳞癌）外，新增 2 个推荐：
① 奥希替尼的应用（1B 类证据）；
② EGFR 突变伴有 ≥ 3 个脑转移病灶的患者，推荐 EGFR TKI 治疗（1B 类证据）。
FLAURA 研究中，奥希替尼和一代 TKI 的 PFS 分别是 18.9 个月对比 10.2 个月，因此推荐奥希替尼在突变患者中的一线应用。BRAIN 研究中，突变阳性伴有脑转移的患者，TKI 的使用对比全脑放疗±化疗，颅内 PFS 和总 PFS 均有延长，而不良事件发生率更低。基于此研究结果，EGFR 突变伴有 ≥ 3 个脑转移病灶的患者可一线使用 EGFR TKI 治疗。
EGFR-TKI 耐药患者还推荐进行 MET 扩增、PIK3CA 突变等检测和相应临床试验。免疫治疗对驱动基因阳性患者的疗效还存在争议，故免疫治疗为一个治疗选择，但只在注释部分说明。
指南更新还加入了 ROS1 融合基因阳性患者的治疗推荐。基于 PROFILE1001 和 OO1201 研究，ROS1 阳性患者的治疗类似于 ALK 阳性患者，可使用克唑替尼等治疗。Alectinib 在中国未上市，因此仅在注释部分说明。
指南还关注了美国和欧盟批准、中国未上市的药物，如 Alectinib 对于 ALK 阳性晚期 NSCLC 的一线治疗，Atezolizumab 对于敏感突变患者 EGFR/ALK TKI 治疗后的二线治疗等。
（6）IV 期无驱动基因、非鳞癌 NSCLC 的治疗
对于非鳞癌，由于性价比的优化，野生型非鳞 NSCLC 的一线治疗中培美曲塞、贝伐珠单抗和重组人血管内皮抑素的证据级别都有所提升。
后线治疗中，免疫治疗和针对 VEGF 通路的小分子 TKI 类药物（如阿帕替尼、安罗替尼等）的数据也在不断更新。
（7）IV 期无驱动基因、鳞癌 NSCLC 的治疗
最大更新是将奈达铂+多西他赛列为鳞癌一线治疗（1B 类证据），主要基于 WJOG5208L 研究和陆舜教授的 JUST 研究。
另外，对于吉西他滨+铂类化疗 4～6 周期后非进展且 KPS＞80 分多患者，指南新增吉西他滨单药维持治疗的推荐（2B 类证据）。
新药领域中，Atezolizumab 已在美国和欧盟获批，希望在中国尽快上市，造福更多患者。
（8）IV 期孤立性转移 NSCLC 的治疗
指南特别提到了孤立脑或肾上腺转移的治疗推荐。
对于 PS 0～1、肺部病变非 N2 且可完全切除的患者，脑或肾上腺转移灶切除+肺原发病变完全性切除+全身化疗仍为 1 类证据，新增脑 SRS（SRT）+肺原发病变完全性切除+全身化疗的推荐（2A 类证据）。
对于 PS 0～1、肺部病灶 T4 或 N2 患者，推荐脑或肾上腺转移灶 SRS/SRT/SBRT+肺病病变同步或序贯放化疗+全身化疗（2B 类证据）。
2. 小细胞肺癌治疗进展
SCLC 的可及药物治疗没有显著进展。而不可及药物中，抗体偶联药物 Rova-T 治疗 SCLC 的 III 期研究已失败，抗体偶联药物前途未卜。CheckMate 032 研究中，肿瘤突变负荷（TMB）高的经治 SCLC 患者使用免疫双药治疗疗效惊人，期待两种药物在中国的尽早获批。
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