KEYTRUDA一线治疗非小细胞肺癌显著延长总生存期；液体活检，一条不完美的捷径
一、一线治疗肺癌显著延长总生存期！KEYTRUDA再获重磅喜讯今日，默沙东（MSD）公司宣布了一条重磅好消息，其评估抗PD-1疗法KEYTRUDA单药一线治疗局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC，包括非鳞状或鳞状组织学）的关键3期临床试验KEYNOTE-042抵达总生存期（OS）的主要终点。
肺癌是全球癌症死亡的主要原因，每年死于肺癌的人数比结肠癌、乳腺癌和前列腺癌的总死亡人数还要多。肺癌主要分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌两种，其中NSCLC是最常见的类型，约占所有病例的85%。晚期转移性（IV期）肺癌患者的预后情况不佳，5年生存率仅为2%。这一患者群体对于新的可以延长生命的疗法有着巨大的需求。
默沙东带来的重磅免疫疗法KEYTRUDA（pembrolizumab）作为一种抗PD-1疗法，可以提高人体免疫系统检测和抗击肿瘤细胞的能力，为晚期癌症患者带来了希望。它是一种人源化单克隆抗体，能阻断PD-1及其配体PD-L1和PD-L2之间的相互作用，从而激活可能影响肿瘤细胞和健康细胞的T淋巴细胞。目前，KEYTRUDA已在多国获批治疗黑色素瘤、NSCLC、头颈部鳞状细胞癌、经典霍奇金淋巴瘤、尿路上皮癌、胃癌等晚期癌症。
此次进行的KEYNOTE-042是一项国际性、随机、开放标签的3期研究，比较了KEYTRUDA单药与标准铂类化疗治疗局部晚期或转移性PD-L1阳性（肿瘤比例评分TPS≥1% ）NSCLC患者的疗效。这些患者没有EGFR或ALK肿瘤突变，且没有接受过针对晚期疾病的全身治疗。主要终点是依次评估TPS≥50%，≥20%和≥1%的OS。次要终点是无进展生存期（PFS）和客观缓解率（ORR）。该研究共招募了1274名患者，按1：1的比例随机接受KEYTRUDA（每三周200 mg固定剂量）单药治疗，或由研究人员选择的铂类化疗：对鳞状NSCLC患者进行卡铂加紫杉醇治疗，对非鳞癌NSCLC患者进行卡铂加培美曲塞治疗。
由独立数据监测委员会（DMC）进行的中期分析表明，在PD-L1阳性（TPS≥1%）的患者中，KEYTRUDA组的OS相比铂类化疗组显著更长。作为预先设定分析计划的一部分，OS依次在TPS≥50%，TPS≥20%，以及整个研究人群TPS≥1%的患者中进行测试，且有明显改善。此外，KEYTRUDA在该试验中的安全性与之前报道的作为单药治疗晚期NSCLC患者的研究中的结果一致。
根据DMC的建议，该试验将继续评估次要终点PFS。该试验的完整结果将在即将召开的医学会议上公布，并提交给全球监管机构。
“通过KEYNOTE-042，KEYTRUDA在局部晚期或转移性非鳞状或鳞状NSCLC且表达PD-L1（肿瘤比例评分为1%或更高）的患者中表现出相比化疗显著的生存获益，”MSD研究实验室总裁Roger M. Perlmutter博士说：“KEYTRUDA是非小细胞肺癌的基础治疗药物，在单药或联合化疗治疗转移性肺癌方面一直表现出生存益处。我们衷心感谢患者和临床研究人员参与这项重要的研究。”
“总生存期的改善是晚期肺癌治疗的最终目标。KEYNOTE-042是首个将总生存期作为主要终点的单药免疫治疗的随机3期研究，它证明了（KEYTRUDA）作为一线疗法在PD-L1阳性率为1%或更高的NSCLC患者中具有显著益处。”香港中文大学临床肿瘤学教授Tony Mok（莫树锦）博士说。
这款重磅免疫疗法也于今年初在中国申请上市。我们期待它的好消息，尽快为晚期癌症患者带来福音！
本文来源：药明康德
二、从ALK到T790M，一条不完美的捷径
酪氨酸激酶抑制剂（TKI）已成为转移性肺癌的标准治疗之一，而决定患者是否有机会进行TKI治疗的金标准是肿瘤组织的基因分型。
在过去，要想知道患者的肿瘤组织基因型，必须经历的一步是组织活检。今天，从血清中采集肿瘤脱落的Cell-free DNA（cfDNA）——“液体活检”，已经越来越多地替代组织活检用于指导肺癌的治疗。
▊组织活检
在靶向治疗时代之前，活检不是一个经常性的操作。而现在，对于晚期患者，如果要进行靶向治疗，活检是第一步。
活检最常用的方式是组织活检。组织活检存在诸多不便：有些部位操作困难，伴随不良事件的发生；成本高；费时，涉及治疗延迟的问题；标本保存要求严格，如果送检不及时存在组织变质的可能性；重复取样检给患者带来巨大痛苦。
如果组织活检可以通过血液活检替代，那么上述大部分困扰都可以被解决。液体活检的出现一度给人带来无限希望，最近ASCO的观点又给大家泼了一盆冷水。那么，液体活检究竟能不能用呢？
▊初次活检
初次活检时，组织活检有无可替代的优越性。因为不知道患者的肿瘤驱动基因是什么，组织活检是从零到有的发现过程。而液体活检是假设它有突变，碰运气看看能不能找到配对的。两者的敏感性高下立见。
另外肿瘤一开始比较均匀。如果一个病灶存在EGFR突变，那么其他部位都有EGFR突变，组织活检的敏感性受部位影响较小。
液体活检在初次检查中的用武之地，就是那些组织取样困难的部位。这种脏活累活，还是让小弟上场吧。
还有一种情况，就是做病理把取样的标本用完了，基因检测没有标本了。病人刚刚经历一次痛苦的“小手术”，也可以让方便简单的液体活检试一试。
▊治疗耐药后活检
靶向药物有令人兴奋的反应率，但也伴随不可避免的痛苦，那就是耐药性。使用第一代或第二代EGFR-TKI的患者，有40%~60%会出现T790M耐药性突变。FDA已经批准奥希替尼用于T790M耐药突变的患者。
耐药有多种多样，并不是所有患者都能受益于奥希替尼，所以耐药后活检已成为标准操作。
耐药后，肿瘤组织存在异质性，有时并不是每一个部位的活检都得到阳性结果。这为液体活检提供了潜在的优势，因为它可以从身体周围的多个部位获得cfDNA，可以增加检测特定遗传畸变的机会。
组织活检在寻找大量的变化，液体活检可以在ctDNA内寻找少量变化。对于EGFR T790M，液体活检的敏感性为60％~70％，特异性约为90％。当我们知道要找的驱动基因是什么时，液体活检的优势就出来了。
如果液体活检为阳性，那么结果是可靠的。cfDNA T790M阳性患者的反应率与组织活检T790M阳性患者的反应率几乎相同。如果液体活检是阴性，那么组织活检仍然至关重要。
▊液体活检的局限性
在肺癌中，EGFR的检测是应用最广泛的，但耐药机制还与许多基因相关。
在间变性淋巴瘤激酶（ALK）易位中，耐药机制不仅取决于ALK的存在，还与所用的药物相关。ALK TKI非常复杂，需要根据敏感性选择不同的TKI。奥希替尼的另一个耐药机制是MET扩增，其扩增模式与C797S突变完全不同。
液体活检有些是针对一个基因，有些是针对几个基因，它的优势是检测非常迅速，但也可能错过其他可能存在的耐药基因。如果液体活检只能检测EGFR，那么其他驱动基因都会错过。
▊液体活检的其他前景
除了指导耐药后治疗，液体活检还有其他令人兴奋的应用前景。
例如随着时间的推移连续监测治疗反应，并评估治愈性治疗后的微小残留病（MRD）。有早期的研究表明，在已经治愈的患者身上采集cfDNA可能可以预测患者是否会复发。还可以用它作为识别驱动突变的静态标记，并据此选择适当的靶向治疗。
液体活检组不仅能检测EGFR突变，有些检测可达75种驱动基因变异，例如ALK重排、BRAF突变、ROS1重排和MET突变。 不过，目前还没有发现使用cfDNA检测PD-L1阳性的可能性。
▊总结
液体活检是肿瘤基因分型途径中一条不完美的捷径。但无论如何，液体活检还不能替代组织活检。它的最佳应用是寻找可靶向的基因型，这在肺癌治疗中有很好的体现。
如果液体活检是阴性，请进行组织活检。凭借这一基本原则，您可以克服大多数液体活检的缺点。
本文来源：医脉通
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