ALK检测中IHC和FISH结果不一致时怎么办；肺癌免疫疗法，这类血检预示更有效
一、ALK检测中IHC和FISH结果不一致时，肿么办？作为第一个间变性淋巴瘤激酶（Anaplastic lymphoma kinase,ALK）抑制剂的克唑替尼，由于治疗ALK基因重排阳性肺癌的效果显著，仅基于II期研究就被FDA批准临床应用。
目前，克唑替尼与化疗进行对比的III期研究结果也显示，在曾经以一线铂类方案治疗的患者中，与标准单药治疗相比，应用克唑替尼治疗的患者无进展生存期（Progression-free survival, PFS）明显延长。近期研究还显示，克唑替尼还优于标准的一线培美曲塞加顺铂化疗方案。
除了克唑替尼，第二代ALK抑制剂也已经开发出来，并且基于不断增加的I / II期研究所显示的高效率，一些国家已应用于临床实践。目前，ALK抑制剂治疗已被认为是一种标准治疗方案。因此，如何检测ALK基因异常以选择适合ALK抑制剂治疗的患者变得越来越重要。
在美国，荧光原位杂交（ fluorescent in-situ hybridization ，FISH）是目前FDA批准的、用来判断ALK基因重排的唯一方法。 然而，由于ALK基因重排在非小细胞肺癌（Non-small-cell lung cancer，NSCLC）中的发生率低（约4％），因此需要一种更加快速、准确且成本低廉的方法来进行筛查。
许多国家采用以免疫组织化学（Immunohistochemistry，IHC）进行筛查、以FISH进行确认的检测程序。在我国，CFDA还批准了基于荧光定量逆转录聚合酶链反应（Reverse Transcript Polymerase Chain Reaction， RT-PCR）方法而进行检测。
那么以上方法在临床实践中的具体应用如何？当不同方法检测结果不一致时该如何决策呢？本文尝试就已发表的临床数据做一个回顾性分析，旨在给广大病理和临床医生提供一些参考。
目前, 基于ALK分离探针进行的FISH方法，由于成本较高，难以针对每一位患者。为了有效筛查，方法的高灵敏度至关重要。已有文献报道，ALK检测的IHC和FISH结果一致性非常之高，因此，ALK 的IHC检测被认为能够满足这一要求。然而，最近大规模研究也发现了不少IHC和FISH结果不一致的病例（TABLE 1.）。
欧洲胸部肿瘤协作平台对240例NSCLC配对样本的回顾性研究发现，52（52/240，21%）例出现IHC和FISH结果的不一致。对其中的8例标本进一步进行RT-PCR检测，6例与FISH结果一致，1例IHC+/FISH-病例RT-PCR阳性，另1例IHC-/FISH+病例RT-PCR检测阴性。
辉瑞公司曾经在日本阶段性实施了一项免费提供ALK检测和克里唑替尼慈善支付计划，该项目对2337例NSCLC肿瘤样本同时进行IHC和FISH检测，有48（48/2337，2%）例样本的IHC和FISH结果不一致，其中12例IHC+/FISH-，36例IHC-/FISH+。
日本肺癌协会生物标记委员会对这些肿瘤进行再分析发现，所有IHC+/FISH-的病例，其IHC的判读结果均有误，而29例IHC-/FISH+的病例中，21例FISH结果仍然是阳性。另外值得注意的是，15例IHC和FISH结果不一致的患者，使用克唑替尼治疗有9例出现了疾病进展。 来自法国的Cabillic团队，用IHC和FISH连续检测了3244例NSCLC标本，发现19例IHC+/FISH-和36例IHC-/FISH+病例。
此外，来自意大利的Ali团队对523例NSCLCs同时进行了IHC和FISH检测，结果发现2例IHC-/ FISH+病例。使用质谱（MassARRAY）和RT-PCR对结果不一致的病例进一步分析显示，2例中融合转录物均为阴性。
综上所述，在临床实践中，确实有不少病例存在IHC和FISH结果不一致的现象。关于IHC和FISH之间结果的差异可能有以下原因（TABLE 2.）。
在IHC分析中，细胞内、外粘蛋白可分别导致假阴性和假阳性结果。正如在正常神经节细胞中一样，神经内分泌肿瘤（包括小细胞肺癌）表达ALK但无需ALK基因发生改变。就FISH而言，非典型FISH信号，例如3'-5'-3'成对儿红色信号和垂直分离信号的压缩堆叠信号可能会导致假阴性结果。
另外，研究显示，存在IHC/FISH结果不一致的样本，分离信号百分比通常处于临界值。目前，超过15％的肿瘤细胞中检测到分离和/或单独红色信号时，ALK检测的FISH结果才可被认为是阳性。
据回顾性分析报道，在IHC-/FISH+和IHC+/FISH-病例中，分离信号的百分比为10％—20％，临界病例与分离信号模式有关。Martin等研究者测量了分离信号的距离，发现它们有15％是连续的，即假阴性值（cut-off值）为15%。
此外，ALK阳性和ALK阴性肿瘤分离信号的距离不同，ALK阴性和临界ALK阳性肿瘤的分离信号距离显著短于ALK阳性者，临界肿瘤定义为ALK重排细胞为30％或更少。有趣的是，FISH显示临界ALK阳性的肿瘤，往往显示出ALK IHC的阴性结果。因此，在ALK的FISH结果判读时，严格的计数并与cut-off值相比较是非常重要且必不可少的步骤。
最后，让我们一起参照下图看看CAP认证的病理实验室肺癌分子检测流程，尤其是ALK检测的临床实践流程与我们的日常流程相比有何异同。
针对ALK基因重排的分子靶向治疗可以达到极佳的治疗效果，然而，具有ALK重排的肿瘤仅占NSCLC的4％。利用分子（伴随）诊断精确鉴定符合靶向治疗条件的患者至关重要然而有一定困难。
大量的临床研究结果表明，0.2-21％的NSCLC病例存在ALK IHC和FISH结果的不一致，这意味着单独的IHC或单独的FISH检测均存在不足。特别是FISH分析中，如出现临界结果时，建议增加IHC分析。反过来，IHC的检测结果也可因ALK抗体克隆号、IHC检测平台的不同而产生一定差异，因此对ALK IHC的进一步研究也是有必要的。
本文来源：病理柳叶刀
二、肺癌免疫疗法，这类血检预示更有效
免疫疗法是癌症治疗领域的重大突破。已经上市的免疫检查点抑制剂在包括肺癌在内的多种癌症患者身上可以产生出色的疗效，但是并不是所有癌症患者都会对这些疗法产生反应。日前澳大利亚沃尔特和伊丽莎霍尔医学研究所 (Walter and Eliza Hall Institute of Medical Research) 的研究人员发现一种基因突变组合是导致特定侵袭性非常强的肺癌产生的原因，而且他们的研究结果表明免疫检查点抑制剂能够对这种肺癌产生良好的疗效。这项研究发表在《Cell Metabolism》杂志上。
肺癌是世界上癌症造成的死亡的首要原因。肺腺癌 (lung adenocarcinoma, ADC) 属于非小细胞肺癌，是最常见的肺癌种类。在肺腺癌中，超过20%的肿瘤在KEAP1/NRF2信号通路上出现基因变异。这些肿瘤侵袭性非常强，对放疗和化疗都产生抗性并且预后不良。因此患者急需针对它们的新疗法。
澳大利亚的研究人员在转基因小鼠模型中对KEAP1/NRF2和PI3K两条信号通路进行了研究。他们发现，同时激活KEAP1/NRF2 和PI3K 信号通路会导致小鼠肺腺癌的产生。更重要的是，对携带这些肿瘤的肺部微环境的研究表明肿瘤细胞能够提高PD-L1蛋白的表达，同时肺部存在的CD8阳性T淋巴细胞表面的PD-1受体蛋白水平显著升高。这些迹象表明这种肿瘤能够在肺部产生免疫抑制的微环境，同时也意味着抗PD-1或CTLA-4的免疫检查点阻断疗法可能对它们有效。
为了验证免疫检查点阻断疗法的效果，研究人员使用了抗PD-1和抗CTLA-4组合疗法对携带这种肿瘤的小鼠进行了治疗。实验结果表明，免疫检查点阻断疗法能够显著减小肿瘤体积。
与此同时，使用液相和气相质谱对小鼠血浆中代谢物水平的研究表明，KEAP1/NRF2信号通路的持续激活会给小鼠的糖代谢模式带来重大改变，造成血浆中多种糖代谢物和核苷酸水平出现变化。血浆中的这些代谢物的变化特征可以帮助开发出一种血检。
“我们希望这种血检能够帮助发现那些可能对免疫疗法产生反应的癌症患者。同时，它可能成为一种简易、无创的早期肺癌检测方式，” 文章的资深作者，沃尔特和伊丽莎霍尔医学研究所的Kate Sutherland博士说。
下一步，研究人员将分析人类样本，检验在小鼠模型中发现的结果是否与人类肺腺癌患者中获得的数据一致。
本文来源：药明康德
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