关于免疫治疗的15个常见问答；Nivolumab为非鳞状非小细胞肺癌患者带来长期生存获益
一、关于免疫抑制剂PD1抗体的疑问近年来，以“PD1/PD-L1”为代表的免疫检查点抑制剂（PD1/PD-L1抗体）在癌症治疗领域大放异彩，临床效果令人鼓舞，为患者的带来了更多希望。目前PD1/PD-L1免疫治疗还是一种较新的疗法，在其用法、疗效、副作用等方面，几乎对于每个已经、正在或有意向使用PD1/PD-L1的患者都有着各种疑问。新加坡泰和国际医院中国转诊办公室汇总了PD1/PD-L1抗体被问及次数最多的一些问题供参考。
1、目前免疫治疗共包括几种药物？
截止到2017年6月底，美国FDA批准上市的免疫治疗药物一共有五种。PD1抗体两种、PD-L1抗体三种。PD1抗体包括纳武单抗（Opdivo）、派姆单抗（Keytruda）；PD-L1抗体包括Tecentriq、Bavencio、Imfinzi。
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2、PD1/PD-L1能治疗哪些疾病？有效率是多少？
美国FDA已经批准的PD1/PD-L1药物的适应症如下图所示（耶鲁大学陈列平教授授课课件截图）：
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一般来讲PD1抗体的有效率在20%左右。对于PD-L1高表达的患者可能会达到45%，存在dMMR突变（或MSI-H）的患者约可达到40%。经典性霍奇金淋巴瘤使用免疫治疗有效率达90%。
3、PD1/PD-L1药物大概多久可以起效，需要治疗多久？由于PD1/PD-L1抗体属于免疫治疗药物，原理是解除癌细胞对自身免疫系统的抑制，从而让自身免疫系统杀伤癌细胞，起效相对较慢。
一般建议首次接受PD1治疗三个月后进行评估，这样比较合理。
关于PD1/PD-L1药物的使用时间，如果不出现疾病进展或者很严重的无法耐受的副作用，目前临床试验的经验推荐使用两年。
4、有什么检查可以提前预测PD1/PD-L1药物疗效？根据目前披露的研究结果，可能影响PD1/PD-L1药物疗效的因素比较多，比较明确的是：
——PD-L1表达大于50%（采用Dako22C3试剂盒）的患者；——有MSI-H/DMMR特定的基因突变患者使用PD-1药物有效率比较高。
另外一些回顾性研究发现：接受PD1/PD-L1治疗前接受过放疗、有吸烟史的患者、肿瘤突变负荷高（TMB）的患者使用PD1/PD-L1的效果会比较好。
还有一些回顾性研究发现，以下因素可能会对PD1/PD-L1的疗效产生消极影响，例如：血液中LDH指标超过正常值、患者发生肝转移、EGFR突变且靶向药耐药、服用PD1期间使用抗生素等，这些因素都可能会影响PD1/PD-L1的疗效。
（PS: 临床效益与年龄无关; 未接受过化疗的患者免疫治疗效果更好; 中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)可能也是PD1/PD-L1抗体疗效的预测因子）
5、哪些情况不能使用PD1/PD-L1药物？
一般来讲，当身体出现以下几种情况时，不建议使用PD1/PD-L1药物：
（1）身体状况不好、长期卧床患者建议慎用PD1/PD-L1抗体。（2）由于起效时间一般在三个月左右，预期寿命少于三个月的患者慎用PD1/PD-L1抗体。（3）有肝肾功能损伤的患者也需要慎重。（4）患有自身免疫类疾病例如红斑狼疮、白癜风等疾病且处于活跃期的患者，需要慎重。（5）接受过器官移植手术的患者。（6）医生根据患者实际情况认为不适合使用PD1/PD-L1的患者。
以上因素仅供参考，最终能不能使用PD1/PD-L1药物，一定要经专业的医生根据患者情况来判断。
6、化疗多久后能用PD1/PD-L1？
以非小细胞肺癌为例有两种情况。
一是序贯使用：一线化疗无效或者患者无法耐受副作用时，考虑使用PD1进行二线治疗。
另一种是联合使用：患者身体状况较好，经医生评估后，可以考虑使用PD1联合化疗的方案。目前在联合治疗的临床试验中，化疗和PD1/PD-L1抗体注射都是同一天完成。
7、手术后能不能用PD-1/PD-L1？一般来讲，能够手术治疗的多为早期患者，而临床试验中使用PD-1/PD-L1药物的都是晚期肿瘤，目前缺乏临床数据支持手术后的患者使用PD-1/PD-L1一定可以获益，所以临床上不会推荐早期患者术后使用该类药物。但是目前在国外，例如MD安德森癌症中心，也有一些临床试验在研究早期肿瘤患者术前使用PD-1是不是有更好的效果，有兴趣的朋友可以了解一下。
（PS：代号为I-SPY 2的Ⅱ期临床试验的结果。这是一项随机、对照、多中心的临床试验，旨在评估Keytruda联合标准治疗作为一种新辅助（术前）疗法，在局部进展期（II/III期）三阴性乳腺癌(TNBC)或激素受体阳性/HRE2阴性 (HR+/HER2-) 乳腺癌治疗中的效果。结果显示，相比紫杉醇联合阿霉素和环磷酰胺的标准治疗，Keytruda联合化疗可使TNBC或HR+/HER2-乳腺癌患者预计的病理完全缓解率提高三倍！总体来看，基于验证性Ⅲ期临床试验的贝叶斯成功概率，Keytruda在I-SPY 2临床试验中，针对其参与试验的各类型乳腺癌（TNBC、所有的HER2-、所有的HR+/HER2-），尤其是在那些高危型乳腺癌患者中都获得了初步成功。）
8、脑转移患者能不能用PD-1/PD-L1？关于脑转移能否使用PD1/PD-L1抗体的研究仍在探讨。ASCO2017年会上，有医生展示了脑转移患者可以考虑使用免疫治疗的临床数据，但是相关数据毕竟偏少。如果患者存在脑转移的情况，目前临床上还是建议先通过局部放疗控制后再考虑使用免疫治疗。
9、如何购买使用PD1/PD-L1？由于免疫治疗药物尚未在国内上市，目前患者如需使用PD1/PD-L1，可参考以下办法：
（1）积极参加国内开展的PD1/PD-L1临床试验。一般来讲，肿瘤新药的临床试验都在北上广的肿瘤中心和三甲综合医院或者省级的肿瘤中心、当地综合医院进行，有需要的患者可以关注一下。
（2）海外购药。由于PD1/PD-L1抗体尚未在中国上市，有需求的患者可以通过国内外专业医疗机构来获得，但一定要确保在正规的医院和有资质的医生指导下使用。
10、PD1/PD-L1可以和哪些药物联合使用？从目前的临床试验来看，PD1/PD-L1的联合治疗几乎囊括了各类肿瘤治疗的方法，包括化疗、放疗、靶向治疗等。其中，PD-1联合化疗治疗非小细胞肺癌（NSCLC）已经获得FDA批准。具体到单个患者是否需要使用联合治疗以及需要联合哪些药物治疗还要由专业的医生来进行判读。
PS:
（1）白蛋白紫杉醇联合Opdivo治疗非小细胞肺癌的Ⅰ期临床数据：客观缓解率达到50%；（2）Epacadostat（IDO）抑制剂联合Opdivo的临床Ⅰ/Ⅱ期试验ECHO-204头颈部鳞状细胞癌和黑色素瘤的治疗效果较好，疾病控制率达到了70%和64%-100%。（3）临床试验CheckMate 142中Opdivo联合Yervoy治疗dMMR/MSI-H的转移性结直肠癌数据。初步结果客观缓解率41%，疾病控制率达到78%。
11、使用PD-1/PD-L1药物可能会引起那些副作用？接受免疫治疗的患者可能出现的副作用涉及神经系统、呼吸系统、血液、心脏、骨骼肌肉、眼睛等方面。有些副作用会在治疗的第一周就出现，而有些在治疗到60-70周的时候才出现。尽管罕见，但也存在因不可耐受的副作用而致死的病例。因此，安全起见，免疫治疗一定要在经验丰富的医生的全程监控下进行。
举例一些常见的副作用及应对方式：
免疫介导性肺炎——影像学变化、胸痛、咳嗽新发或加重、呼吸急促。
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免疫介导性结肠炎——腹泻（稀便）或肠运动超过平时、严重胃区（腹部）疼痛或压痛、便血或大便黑色黏腻。
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免疫介导性肝炎——转氨酶升高、总胆红素升高、皮肤或眼白变黄、严重的恶心或呕吐、严重的胃区（腹部）右侧疼痛、困倦、小便黄赤（茶色）、容易出血或挫伤。
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内分泌疾病——持续或频繁头痛、极度疲劳、体重增减、眩晕或昏厥、情绪或行为变化（例如性欲下降、易怒、健忘）、脱发、冷觉、便秘、声音变粗、口渴或多尿。
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免疫介导性肾炎/肾功能紊乱——血清肌酸酐增加、尿量减少、血尿、脚踝肿、食欲不振。
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PS: 出现不良反应并不一定是坏事，因为这说明免疫系统对药物有反应。一项Opdivo安全性研究临床试验表明，出现不良反应的患者比未出现不良反应的患者疾病缓解率高近30%。不过，临床试验中也出现过3-4级不良反应甚至不良反应致死事件，因此要提醒患者谨慎对待不良反应。如果出现不良反应，务必要及时就医。
12、使用O药无效后能否换K药？PD1/PD-L1为代表的免疫治疗，主要是阻断PD1/PD-L1信号通路，理论上来说如果Opdivo无效，再考虑使用Keytruda效果也不会太大。目前也没有临床数据显示Opdivo无效了，再换Keytruda可以获益。不过目前有一些临床研究显示，如果使用PD1/PD-L1药物耐药后继续使用该药物，仍然有一部分患者会受益。具体如何处置还需有专业的医生来评估判断。
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13、使用PD1/PD-L1期间能否服用中药？
目前没有临床数据显示PD1/PD-L1使用期间能否服用中药，但是为了避免部分中药成分影响PD1/PD-L1抗体在身体内发挥作用，请不要在接受免疫治疗的同时服用中药，一定要服用的话，请在接受PD-1/PD-L1注射72小时后服用。
14、PD1/PD-L1是否会耐药？从2006年PD-1抗体在欧美启动临床试验起，已有15%-20%的患者出现了耐药。但是，耐药后并非无药可救，联合治疗就是一个不错的选择，比如说联合放疗、外科治疗、化疗、细胞治疗、CTLA-4治疗等等。当然，最终选择哪种方案还要医生根据患者的实际情况来进行判断。
15、PD1停药后是不是就不再发挥作用了？目前的临床研究显示，在恶性黑色素瘤、肺癌、肾癌等癌症的治疗中，PD1抗体均有“药已停，效还在”的良好表现，停药后效果持续最长时间达两年。尽管如此，仍然不建议患者自行“随意”停药，一切与治疗相关的行为都应和医生充分沟通后再行决断。
二、Nivolumab为非鳞状NSCLC患者带来长期生存获益|Checkmate 057
一线化疗后疾病进展的非鳞状非小细胞肺癌(NSCLC)患者的有效治疗选择较为有限。多西他赛作为晚期NSCLC的二线治疗方案，生存获益优于最佳支持治疗方案，但副作用引人担忧。一些较新的药物，如培美曲塞和厄洛替尼，其安全性优于多西他赛，但作为二线治疗药物时，已证实其生存获益没有明显优于多西他赛或不劣于多西他赛。
nivolumab是一种全人源化IgG4程序性死亡受体1(PD-1)抑制剂抗体，可破坏PD-1介导的信号传导，并可能恢复抗肿瘤免疫力。在第一阶段的研究中，nivolumab显示出了持久的抗肿瘤活性，并且在所有NSCLC亚型中都有令人鼓舞的生存结果。严重预处理的晚期非鳞状NSCLC患者使用nivolumab，有效率为17.6％，1年、2年以及3年的总生存率分别为42％、23％和16％，1年无进展生存率为18％。
Checkmate 057研究是一项随机、开放、III期临床研究，纳入患者均为晚期非鳞状NSCLC，并且在以铂类药物为基础的化疗过程中或之后出现疾病进展。本研究将会比较nivolumab与多西他赛用于先前治疗过的晚期非鳞状NSCLC的有效性和安全性。
▊ 研究方法
研究纳入标准：IIIB/IV期非鳞状NSCLC；年龄≥18岁；ECOG评分为0或1分；可测量病灶(RECIST v1.1)；以铂类药物为基础的化疗过程中或之后出现疾病复发或进展；如果患者已知EGFR突变或ALK易位，之前接受过酪氨酸激酶抑制剂靶向治疗也是被允许的。患者以1:1的比例随机分配接受nivolumab(3mg/kg，2周一次)或多西他赛(75mg/m2，3周一次)治疗，直至疾病进展、不可耐受毒性或出现其他治疗相关的原因。
▊ 研究结果
随机分配接受nivolumab(n=292)和多西他赛(n=290)治疗的两组患者基线特征相对平衡，患者的入组情况如图1所示。在2年随访时，12%(34/287)的患者仍在接受nivolumab治疗，而多西他赛治疗组的患者全都终止治疗。
http://news.medlive.cn/uploadfile/20180131/15173646844840.png图1：患者的入组情况
1.有效性
nivolumab治疗组的OS明显优于多西他赛治疗组，如图2A、图3所示，nivolumab和多西他赛组的2年OS率分别为29% (95% CI， 24%-34%)和16% (95%CI，12%-20%)。nivolumab治疗使死亡风险降低27%(HR 0.73；95%CI，0.59-0.89；P=0.002)。nivolumab治疗组的PFS率明显优于多西他赛治疗组，如图2B所示，nivolumab治疗组的2年PFS率为12%(95%CI，8%-16%)。对于没有EGFR突变的患者，nivolumab相比多西他赛更能增加患者的OS，而对于存在EGFR突变的患者，nivolumab和多西他赛疗效相似，如图3所示。
http://news.medlive.cn/uploadfile/20180131/15173647147595.png图2：nivolumab治疗组的OS率及PFS率明显优于多西他赛治疗组
http://news.medlive.cn/uploadfile/20180131/15173647396358.png图3：OS亚组分析
nivolumab治疗组的客观缓解率较多西他赛高。nivolumab治疗组中已确定缓解的患者中，在随访至2年时，34%(19/56)的患者仍能产生持续的疗效，而多西他赛治疗组中能产生持久疗效的患者为0，如图4所示。nivolumab治疗的中位反应持续时间要优于多西他赛治疗。nivolumab治疗组的疾病控制率也要优于多西他赛治疗组，如图5所示。
http://news.medlive.cn/uploadfile/20180131/15173647593129.png图4：nivolumab治疗组中产生持久疗效的患者比例高于多西他赛治疗组
http://news.medlive.cn/uploadfile/20180131/15173647806503.png图5：nivolumab治疗组的疾病控制率明显优于多西他赛治疗组
根据PD-L1表达的疗效分析结果，高PD-L1表达的患者更能从nivolumab的治疗中获益，如图6所示。对于PD-L1表达≥50%的患者，2年OS的HR为0.38 (95%CI，0.24-0.60)。
http://news.medlive.cn/uploadfile/20180131/15173648243776.png图6：高PD-L1表达的患者更能从nivolumab的治疗中获益
2.安全性
nivolumab组的治疗相关不良反应的严重程度较低，且发生率低于多西他赛，如表1所示。nivolumab最常见的治疗相关不良反应是疲劳(16％)、恶心(12%)、食欲下降(10％)和虚弱(10％)。多西他赛最常见的治疗相关不良反应是中性粒细胞减少(31％)、疲劳(29％)、恶心(26%)、脱发(25％)。
http://news.medlive.cn/uploadfile/20180131/15173648429800.png表1nivolumab治疗相关不良反应的发生率低于多西他赛
▊结论
之前接受过治疗的晚期非鳞状NSCLC患者可以从nivolumab的治疗中得到长期的临床获益，且高PD-L1、低或无PD-L1表达的患者也能从nivolumab治疗中获益。
本文来源：医脉通
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