癌症过度医疗，到底有多严重？
作者丨李万祯来源丨医学界肿瘤频道
2017年7月，《新格兰医学杂志》刊登了一篇关于前列腺切除术与早期前列腺癌观察随访的前瞻性临床研究，引起肿瘤界的热议，唤醒人们对肿瘤如何合理治疗的思考。
我们先看看这篇文章的结果：
研究者从1994年11月至2002年1月，随机分配731名局部前列腺癌患者进行根治性前列腺切除术或观察，主要研究结果包括全因死亡率和主要次要结局，前列腺癌死亡率。
经过近20年的随访，研究者发现手术组与观察组相比，并不显著降低全因死亡或前列腺癌死亡率——手术组有61.3％死亡，而观察组有66.8％死亡（HR 0.84；P=0.06）；手术组有7.4％死亡归因于前列腺癌或治疗，观察组为11.4％（HR 0.63；P = 0.06）。
这篇文章之所以引起广大肿瘤专业学者的高度关注，主要是因为将那些临床上本来有根治性前列腺手术指征的患者随机分配到观察组，结果发现手术并没有显著降低死亡风险，颠覆了大家对前列腺的治疗印象，也可能需要重新定义治疗标准了。
因为在这种情况下，既然不能降低患者远期死亡率，我们还继续选择给这些患者手术，其实就是一种“过度医疗”。
过度医疗，临床上也不少见
研究表明，癌症的病程发展是一个动态的过程，在不同个体中具有多样性——有的癌症进展迅速，有的生长缓慢，有些会停止生长，有些甚至会自愈。
早期诊断使进展迅速的病灶得以提前发现，为治疗赢得了时间，而后三种情况下，癌症即使得不到治疗，也很少发生转移，对身体不造成危害，只是安静地隐匿在人体内，伴随宿主度过一生。
但如果无症状患者得到了诊断，这不仅对其精神产生影响，也将导致患者接受一系列抗癌治疗，而这些治疗实际上并没有延长患者的寿命，反而降低了患者的生活质量，甚至缩短了寿命，这种现象就被称为“过度诊断”、“过度治疗”。
1. 过度诊断
临床上，很多癌种都有这样现象。比如，甲状腺癌“海啸”就是一个出名的例子：2011年韩国将19岁以上成人纳入甲状腺癌筛查范围，当年韩国即诊断甲状腺癌40,000例，是1993年发病率的15倍，成为国际上甲状腺癌发病率最高的国家。
然而伴随着韩国发病率显著增加，甲状腺癌的死亡率却一直没有增加（0.5 /10万），每年死亡病例保持在300-400例，仅占新发甲状腺癌病例的1% 。
发病率激增，而死亡率变化不大的怪圈，表明了甲状腺筛选就是“过度诊断”。此外，“过度诊断”也发生在乳腺癌、肺癌、前列腺癌、黑色素瘤、肾癌等恶性肿瘤。
有研究表明：
• 通过乳腺X线钼靶检测诊断的乳腺癌病例中约25%为“过度诊断”；
• 由胸部X线和（或）痰细胞学检测的肺癌病例中约50%为“过度诊断”；
• 由前列腺特异性抗原测定（PSA）诊断的前列腺癌病例中，“过度诊断”的比例约为60% 。
2. 过度治疗
① 手术范围扩大：不少人认为肿瘤的手术应该“大而全”，甚至可以切除一些重要器官以达到“根治术”的目的。
临床上，有年轻的宫颈上皮内瘤变患者和有生育要求的早期宫颈癌患者原本可以选择宫颈广泛切除，却在很多情况下为了追求近期疗效的提高和远期生存的延长，选择了子宫全切除，有的甚至同时切除了双侧卵巢。
② 放疗剂量过大：有些临床医师会为追求治愈率而盲目增加剂量。
一项试验纳入了同时接受紫杉醇和卡铂化疗的464例Ⅲ期非小细胞肺癌患者，比较高剂量（74Gy）和标准剂量（60Gy）放疗后患者的中位生存期， 结果提示大剂量放疗组并无生存益处， 最终该研究提前中止了大剂量组的继续入组，并将60Gy作为局部晚期非小细胞肺癌的同步放疗推荐剂量。增加放射剂量并不一定能改善生存率，但对肿瘤周围正常组织不可避免的损伤，严重影响了患者后期的生活质量。
临床上，还有医师或患者想通过盲目地增加化疗剂量或延长周期来改善患者长期生存，但疗效是不一定的，反而增加患者经济重担，也会使患者的免疫机能遭受重创。比如有研究表明，弥漫大Ｂ淋巴细胞瘤R-CHOP两周方案并不比三周标准方案改善远期生存。
导致过度医疗的原因
1. 医生方面
肿瘤治疗日新月异，倘若临床医生未主动接受新的临床研究观点，继续沿用以前陈旧的治疗思想，过于注重对肿瘤的彻底杀伤或根治，就会导致手术范围的扩大，放化疗周期过长，剂量过大。
此外，当下医生为了规避风险，会选择更可能迎合患者要求，尽量满足他们的需要，造成过度治疗。
2. 患者方面
患者及家属在面对恶性肿瘤的恐慌，往往会失去理性判断能力，不惜重金，不惜路途遥远去求医问药。家属们通常认为化疗、放疗多多益善，只有好药、贵药、进口药才能救患者。
因此，在面对各种治疗方案的选择时，人们往往会倾向于“更强”、“更新鲜”的治疗方法，认为只要这样做了，即使治疗不好或者发生了复发转移，患者也不会埋怨，家属也会因为用尽全力而心安。对于晚期癌症患者，仍坚持“生命不息，治疗不止”观念，导致严重的过度治疗。
3. 医院方面
当下，医疗保险、公费医疗也为过度治疗提供了经济基础，这些享受特殊待遇的患者不考虑经济因素，一味地追求彻底治疗；而部分医院由于利益的驱使，迎合了患者的心理，从而诱发过度治疗。
科学在进步，医疗在发展，癌症治疗也在不断更新，医生应该加强业务学习，与时俱进，不固步自封；家属应该正视癌症目前治疗的局限性，让癌症患者相对健康地、有尊严地、有质量地、少痛楚地活好每一天；医疗机构应该加医疗团队管理，做好行业规范。
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