肺癌消融治疗技术规范与临床应用
肺癌已成为恶性肿瘤发病和死亡的首因，仅约20%的非小细胞肺癌可以接受根治性手术治疗，多数肺癌就诊时已是晚期，传统的放化疗获益较少，消融治疗作为可以替代手术的局部治疗方法应运而生。消融治疗是一种在影像引导下用物理或者化学的方法损毁局部肿瘤组织细胞的微创治疗技术，相对于药物分子靶向治疗而言，消融治疗属于病灶靶向治疗。肝癌的消融已经是公认的治愈性方法，消融治疗肺癌的优势逐渐受到重视。一、肺癌临床指南及规范中的消融治疗
1、美国《NCCN非小细胞肺癌指南》中的消融治疗
美国自1995年开始制定《NCCN非小细胞肺癌指南》，到2005年前均推荐肺癌治疗方法以手术、放疗和化疗为主。射频消融用于治疗肺癌首次报道于2000年，2006年《指南》首次将射频消融（RFA）作为拒绝手术、体力较差和（或）因合并症而不能耐受手术的淋巴结阴性肺癌患者的治疗选择。2009年《指南》首次把RFA作为独立的治疗项目，用于治疗外周孤立性病灶＜3 cm 的Ⅰ期肺癌；也可用于既往照射组织及作为姑息治疗选择。2010年《指南》首次将肿瘤消融术列入手术治疗类别，包括RFA、冷冻消融，立体定向放疗开始称为放射消融。2013年至今，《指南》强调：手术切除是肺癌患者优先选择的局部治疗方法，其他局部治疗方式包含RFA、冷冻疗法、立体定向消融放疗。RFA可作为拒绝手术，因体力状态较差、心血管风险高、肺功能较差和（或）因合并症不能耐受手术的淋巴结阴性患者，最适合治疗外周孤立病灶＜3cm的Ⅰ期肺癌，也可用于既往照射组织及纳入姑息治疗方案，亦可用于可接受局部治疗的肺转移癌的异时性孤立性肺转移灶。
2、中国《原发性肺癌诊疗规范》中的射频消融治疗
《规范》2011版和2015版都提出我国肺癌治疗遵循分期多学科综合治疗的原则。综合分析患者的机体状况、病理学类型、临床分期和疾病进展趋势，合理应用手术、放疗、化疗和生物靶向治疗等方法，且标准化治疗与个体化治疗相结合，以达到临床治愈或最大程度控制肿瘤，改善患者生存质量、延长生存期的效果。外科手术治疗中，对于心肺功能等机体状况经评估无法接受手术的Ⅰ期和Ⅱ期的非小细胞肺癌，可选择根治性放射治疗、射频消融治疗和药物治疗等。
二、肺癌消融治疗的适应证和禁忌证
《热消融治疗原发性和转移性肺部肿瘤的专家共识》（2014年版）将肺癌的消融治疗分为完全性和姑息性两类。完全性消融是指消融治疗使局部肿瘤病灶组织完全坏死，并有可能达到治愈的效果。姑息性消融治疗的目的在于最大限度减轻肿瘤负荷、缓解肿瘤引起的症状和改善患者生活质量。
1、完全性消融的适应证
经病理学证实的肿瘤最大径≤3cm的早期周围型肺癌（笔者注：个别可以≤5cm），包括腺癌、鳞癌、小细胞癌或转移性肺癌，患者因心肺功能差或高龄不能耐受手术或者拒绝行手术切除或者其它局部治疗如适型放疗复发后的单发病灶，可达到治愈的效果。
2、姑息性消融的适应证
对于达不到完全性消融者，如肿瘤最大径>5cm，或者多发病灶，可以进行多针、多点或多次治疗，或与其他治疗方法联合应用。如骨转移引起的难治性疼痛的局部消融治疗，即可达到止痛效果。
3、肺癌消融治疗的禁忌证
肿瘤位于肺门部，侵犯肺叶以上支气管或肿瘤呈浸润状；主要脏器严重功能衰竭；活动性感染；不可纠正的凝血功能障碍，血液检查示严重血液病；肺功能较差，大量胸水、意识障碍或晚期恶液质，预计生存期＜3个月。
三、肺癌射频消融治疗技术操作规范
1、原理
射频消融（RFA）是目前使用最广泛的肿瘤消融技术。在影像的引导下，将射频电极插入肿瘤内部，端冷单电极或者双极单针、推荐多子针电极可以根据肿瘤的形状适形释放，分布于肿瘤组织内，射频电流在患者体内形成回路，集中在电极周围组织内的极性分子高速震荡，分子摩擦产生热能，将肿瘤组织加热至60~100℃(平均95℃)，使癌细胞蛋白质变性、脂质层溶解、细胞膜破坏致组织细胞凝固性坏死。同时可使肿瘤组织周围的血管组织停止向肿瘤供血，防止肿瘤转移。灭活后的肿瘤蛋白的抗原性可以刺激机体产生特异性免疫效应，发挥全身抗肿瘤效应。
2、治疗流程
治疗前要根据患者影像资料，制定治疗计划，模拟穿刺途径、靶区布针、预测疗效和风险；治疗时要在CT影像的引导下，经皮穿刺、校准、命中、布针；治疗中需要检测生命体征，影像监控消融范围和可能危及的器官情况和并发症；治疗后评价、随访。达到完全消融可以结束治疗，仍有残存，则追加消融治疗；无效或者有转移时，联合其他综合治疗方法。
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3、影像引导穿刺
射频消融采用局部麻醉下无菌操作，主要在CT引导下进行。首先，在体表进针位置放置金属栅格定位尺，以10mm断层扫描9层，找到肿瘤最大层面，明确肿瘤与周围较大血管、支气管、纵膈和神经的关系。第二步，以病变最大断层为中心，再以5mm断层扫描9层，在病变最大断层选择穿刺点、穿刺通路、进针方向、深度和肿瘤靶点，测定进针点与靶点连线的角度（图①）。第三步，利用导向器将穿刺针放置于病变最大断层出的CT激光定位线上，校准穿刺进针的方向（图②）。第四步，重复扫描，确定穿刺针的尾影(或延长线)通过靶点（图③）。第五步，穿刺到相应深度，即可以命中肿瘤中心（图④）。
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4、治疗靶区
为获得“安全边缘”，彻底毁损肿瘤，消融范围力求达到癌旁的周围组织，对边界不清晰、形状不规则浸润型癌或转移癌，在邻近组织及结构条件许可下，完全性消融的治疗靶区PTV=临床靶区CTV外放5mm=肉眼靶区GTV外放10mm。
5、射频消融治疗处方
规则的肿瘤≤3cm采用单靶点射频消融，治疗时间20min；肿瘤直径3~5cm采用2靶点射频消融，治疗时间30min；肿瘤直径＞5cm采用3靶点射频消融，治疗时间40min。肿瘤较大或形状不规则时，以多靶点组合，均匀布点，优化治疗方案。还可以使用适形消融电极，有利于提高靶区能量，减少正常组织的损伤。治疗计划的处方量以子电极完全覆盖靶区、治疗中心测温达到95℃，边缘超过60℃，维持10分钟以上。当肿瘤较大或形状不规则时，处方量至少应覆盖靶区95%范围。多靶点靶区要求同心圆布针，填充时要避免靶区内出现冷点区域。尽量避免子电极及消融区域进入限制性器官区。
通常先穿刺到肿瘤的前方，穿刺针在一定的能量（60℃）下开始穿刺到肿瘤内部，可以防止出血及针到转移；治疗靶点的调整原则是先近后远，子针的释放的原则是逐渐释放覆盖整个肿瘤靶区，当子电极打开后脉冲功率逐渐将治疗温度升高到95℃，以1cm单位逐渐释放子针。以子电极测温点监控消融温度，以CT监控治疗过程，当周围正常肺组织发生毛玻璃样改变超过10mm ，可杀死肿瘤生长最活跃的周边部分，并在正常肺组织与肿瘤间形成凝固带，防止肿瘤复发，可达根治性效果。
四、肺癌消融治疗的临床应用
1、即刻疗效
消融病灶呈现低密度改变，CT值减低，可出现蜂窝状或空洞样影，消融肿瘤周边为不同衰减程度的同心圆包围，称为“帽徽”征象，病灶较消融前增大，周边呈现GGO样反应带，GGO应超出肿瘤周边边缘至少5 mm可达到肿瘤完全消融（图C、D）。
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2、近期疗效
肺癌消融治疗1个月后，强化CT 扫描显示治疗区域会略增大但无血管强化；环绕其周边可能出现强化环，称为“蛋壳”征象。经PET/CT 检查可发现代谢消失，穿刺活检或见组织坏死及炎细胞浸润。
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3、远期疗效
射频消融治疗6~12个月，CT可见肿瘤逐渐缩小直至消失，或者形成瘢痕或空洞、硬结节等。经皮消融早期肺癌与肺叶切除术相比，总体生存率无明显差异，1年、3年和5年的生存率分别达到97.7%、72.9%和55.7%。射频消融单次治疗局部复发略高，多次追加治疗，复发率降低，远期疗效更高。消融灭活肿瘤及亚临床病灶的同时，还可破坏肿瘤细胞分泌的封闭因子、巨噬细胞移动抑制因子，使胞质及胞核内抗原充分暴露和释放。由此提高抗原性，激发特异性淋巴细胞免疫效应和NK细胞杀伤活性，激活患者免疫反应，发挥全身效应。
4、并发症
射频消融最常见并发症为气胸，多为穿刺所致，发生率约30%。高龄、肺气肿、肺大泡者更易发生，可见于术中或术后，少量气胸可不予处置；中至大量气胸可用胸穿抽气或放置胸腔闭式引流装置等处理，需放置引流管者不超过20%。如果使用本文介绍的CT专用导向器引导穿刺，一步命中肿瘤进行治疗，并发症较低且很少发生气胸。与消融治疗相关的并发症还包括疼痛、吸收热、胸腔积液、胸膜炎，罕见并发症有肺炎、肺脓肿、血痰、肺部出血、急性呼吸窘迫综合征，少见感染、出血、死亡等严重并发症。血痰与穿刺损伤或治疗后组织炎性反应有关，可给予止血治疗。
五、结语
影像引导肺癌射频消融治疗微创高效、简便安全、精确控制、完全损毁、反复使用、成本较低，甚至可以在门诊实施。美国NCCN 指南及我国的肺癌诊疗规范均已经明确规定，射频消融已经成为不能接受手术治疗的早期周围型肺癌的替代手术的新疗法。
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