中国晚期肾癌治疗模式与挑战--讲者：复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授
中国晚期肾癌治疗模式与挑战讲者：复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授
2013年6月22日，北京国贸大厦3期，哺乳动物雷帕霉素靶点（mTOR）抑制剂依维莫司（飞尼妥®）上市会上的演讲。
一线治疗
在中国，最新版中华医学会泌尿外科分会（CUA）肾癌诊治指南推荐mRCC一线治疗药物主要为舒尼替尼和索拉非尼，也可选择大剂量白介素2（IL-2）。
对于大剂量IL-2，多项研究已显示其反应率和缓解率相对较低，且安全性问题较严重。目前研究所示，对大剂量IL-2反应率较高的患者仅包括T细胞受体zeta链正常表达、透明细胞癌（尤其是透明细胞呈泡样征）和CAIX表达>85%的患者。
由北美和欧洲等国101个研究中心参与的全球Ⅲ期临床研究以及我国的Ⅳ期临床研究分别评估了舒尼替尼一线治疗mRCC的疗效。结果显示，有效性方面，中国研究的患者中位PFS为14.2个月，OS为30.7个月；全球研究则分别为11.0个月和26.4个月。安全性方面，中国患者使用舒尼替尼治疗发生率较高的副作用为手足综合征（64%）、高血压（38%）；相应副作用发生率在全球研究中为20%和24%。这提示，中国患者使用舒尼替尼可能比欧美患者疗效更好，但不良事件发生率较高。
对于索拉非尼一线治疗的研究，有效性方面，中国和全球研究结果中位PFS分别为15个月和5.7个月，临床获益率分别为87.8%和79.4%；安全性方面，两研究中手足综合征发生率分别为52%和59.8%，高血压发生率分别为15%和22.7%。这提示，中国患者使用索拉非尼疗效可能好于欧美患者，但手足综合征发生率仍较高。
细胞因子治疗失败后的二线治疗
舒尼替尼二线治疗的Ⅱ期临床研究显示，患者中位PFS为8.8个月。评估索拉非尼二线治疗的TARGET研究中，患者中位PFS为5.5个月。阿昔替尼与索拉非尼的比较研究则显示，阿昔替尼组中位PFS更长（12.1个月对6.5个月），说明阿昔替尼可能更适合用在一线细胞因子治疗失败后的二线治疗。
评估依维莫司二线治疗的RECORD-4全球研究正在进行，该研究中也包含了部分细胞因子治疗失败的患者。RECORD-4研究入组的中国肾癌患者人数占全球患者的一半以上，这是中国医生对全球靶向治疗的巨大贡献，该研究结果将对中国肾癌患者二线用药选择提供重要的依据，值得期待。
TKI治疗失败后的二线治疗
TKI一线治疗可使mRCC患者获益，但多数患者会在1年内发生疾病进展，需要进行二线治疗。对于TKI一线治疗失败后二线治疗的选择，最新版CUA肾癌诊治指南推荐索拉非尼或舒尼替尼（推荐级别为2A类），其他选择为IFN-α、IL-2和进入临床研究。
一线TKI治疗失败后继续选用TKI治疗效果如何？AXIS、SWITCH等研究显示，TKI-TKI治疗模式疗效有限，且可导致较严重的毒性累积。AXIS研究中，TKI一线治疗失败后采用索拉非尼二线治疗，PFS仅为3.4个月，手足综合征发生率高达51%。SWITCH研究中，索拉非尼-舒尼替尼或舒尼替尼-索拉非尼序贯治疗的总体不良事件发生率均达85%以上，其中3/4级严重不良事件发生率高达38%~47.5%。
在中国现有CUA肾癌指南中，尚无TKI治疗失败后二线治疗的1类推荐药物。作为目前唯一的口服mTOR抑制剂，依维莫司被欧美3大权威指南[欧洲泌尿外科学会（EAU）、NCCN、欧洲癌症治疗研究组织（EORTC）指南]及亚洲3大权威指南（NCCN中文版、日本泌尿外科学会指南、NCCN亚洲共识）一致的以1类证据（或唯一证据）推荐为TKI治疗失败后晚期肾癌的二线治疗选择。依维莫司在中国的上市将填补中国CUA指南对TKI治疗失败后二线治疗药物1类推荐的空白，将为中国肾癌患者带来更多获益。
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