分子标志物——解开肺癌治疗的达芬奇密码
解读专家/广东省肺癌研究所 广东省人民医院 广东省医学科学院 吴一龙早在2001年，美国NIH给出的数据显示，肿瘤是药物治疗的众多疾病中有效率最低的，肿瘤治疗无效率高达70%~100%。2002年公布的ECOG 1594研究（1207例）结果显示，标准三代含铂两药方案的有效率为19%，患者1年生存率为33%。2008年公布的比较培美曲塞/顺铂与吉西他滨/顺铂疗效的JMDB研究（1725例）显示，治疗有效率在28.2%~30.6%，患者1年生存率为41.9%~43.5%。似乎直到2008年，肺癌治疗似乎仍处在2001年NIH给出的“70%以上患者治疗无效”这一水平。而热门的靶向治疗又如何呢？BR.21研究（厄洛替尼）和INTEREST研究（吉非替尼）中，治疗有效率分别为8.9%和9.7%。可见，即便有了非常好的靶向药物，治疗有效率也是非常低的。
今年ASCO年会上的一张非常有趣的幻灯片:给出了2003~2010年大样本靶向药物联合化疗的Ⅲ期临床试验列表，这些研究共计入组1万多例患者，但所有研究结果均为阴性，全部宣告无效。因此，在2006年的时候，我曾将化疗为什么不能结合靶向药物称为需解开的“达芬奇密码”，今天我们知道,解开达芬奇密码的钥匙或许就是分子标志物（Biomarker）。目前的临床研究数据显示，对于大热特热的小分子靶向药物吉非替尼或厄洛替尼，不加选择地应用于肺癌患者，有效率仍然只能维持在70%以上无效这一水平，而依靠分子标志物检测指导治疗策略，疗效将大大提高。2000年的时候，我们只能将NSCLC分为腺癌、鳞癌、大细胞癌，到2010年，我们可以将腺癌进一步根据分子标志物（KRAS、EGFR、BRAF、PIK3CA、AKIT、HER2、EML4-ALK等）细分，尽管仍有多数患者尚不能进行分子分型，但与2000年比较，毕竟前进了一大步。
细数肺癌分子标志物之繁花若锦 EGFR 肺癌治疗领域的分子标志物中首当其冲的就是EGFR突变了。EGFR突变作为TKI疗效预测因子已获多项大样本随机临床研究证实，EGFR突变用于指导TKI治疗的价值已非常明确。西班牙Rosell研究入组的2105例患者中，350例有EGFR 19或21外显子突变，厄洛替尼治疗的患者生存显著优于无突变者，有效率为70.6%，疾病控制率达到89.8%，与上述70%无效率比较，有天壤之别。
在INTEREST研究中，未经选择患者中，TKI治疗有效率低于10%，PFS约2个月，OS 7个月；IPASS研究采用临床因素选择患者，有效率、PFS、OS较非选择患者有了明显提高；而IPASS研究中根据分子标志物选择患者，有效率、PFS、OS得到进一步提高。就EGFR TKI而言，对于未经选择的中国患者，有效率约为30%，根据临床因素选择优势人群，有效率达50%，若根据EGFR敏感基因突变选择患者，有效率达到70%~80%，若加上耐药基因选择患者，有效率可达80%~95%。可见，同一临床试验中，同一药物治疗，选择与非选择患者疗效差异非常显著，必须对患者加以选择。到了今天，我们再也不能依靠临床因素选择患者，必须依据相关分子标志物来制定肺癌患者的治疗策略。
TKI是把“双刃剑”
TKI可以称为是“双刃剑”，缘何称其为双刃剑？IPASS研究、SLCG研究、NEJGSG 002研究、WJTOG 3405研究等显示，在EGFR突变患者中，TKI疗效显著优于化疗，可见TKI用得正确，用于治疗EGFR突变患者，可以“杀敌”。BR.19研究显示，对于不加选择患者，用于辅助治疗安慰剂优于EGFR TKI；同步放化疗维持治疗，吉非替尼维持治疗劣于安慰剂；刚结束的TORCH研究，晚期患者一线治疗安慰剂优于TKI；IPASS研究也发现，在无突变患者中，化疗疗效远远超过靶向药物。可见，TKI这一“双刃剑”用的不恰当，反而“伤己”。
Dahabreh等报告的分析显示，所有人群中，EGFR突变预测TKI单药治疗特异性和敏感性分别为78%和86%，东亚人中预测特异性和敏感性分别为81%和81%，西方白种人中分别为77%和91%。可见，在东方人和西方人群中，EGFR突变对TKI疗效的预测价值是一样的。
因此，对于EGFR可以达成以下共识：EGFR突变是吉非替尼和厄洛替尼治疗晚期NSCLC的疗效预测因子，推荐对初治的晚期NSCLC进行EGFR突变的检测，并根据EGFR突变状态决定患者的治疗策略（共识级别 1A）。对于早期和局部晚期NSCLC，目前证据尚不能确定EGFR突变是吉非替尼和厄洛替尼治疗疗效预测因子，尚不能推荐根据EGFR突变状态来决定单药维持治疗还是辅助治疗（共识级别 2B）。直接测序法的敏感性和特异性均较高，其他方法未得到公认，因此推荐直接测序法作为目前EGFR突变检测的常用方法（共识级别 2B）。外周血EGFR突变检测由于一致性存在很大问题，因此推荐其作为筛查手段。EGFR突变检测效能优于基因拷贝数，EGFR表达不能作为疗效预测因子（共识级别 2B）。
KRAS KRAS在分子亚型细分中占了非常大的比例，能否将其作为预测或预后分子标志物？上世纪90年代即有研究发现，在西方人群腺癌中，KRAS突变发生率为30%，突变状态与吸烟相关，突变者术后预后较差，东方人群中突变率较低。入组23项研究的Meta分析显示，KRAS是不良预后因子（HR=1.4，Mascaux, Br J Cancer, 2005）。长春瑞滨/顺铂在术后辅助化疗的试验显示，KRAS突变患者治疗无明显获益（Winton, NEJM. 2005; TSAO，JCO. 2007）。
Gautschi等报告的研究显示，循环DNA中KRAS突变者预后较差，KRAS突变肿瘤缺乏对吉非替尼或厄洛替尼的敏感性（Cancer Lett. 2007; Pao, PLoS 2005）。对在线注册的临床试验的分析显示，只有KRAS野生型患者可从TKI治疗中获益（Jackman, Clin Cancer Res. 2009）。中国人进行的Meta分析入组迄今为止所有有KRAS突变分析的TKI治疗临床研究（22项），分析发现KRAS突变患者有效率为3%，而野生型患者为26%，差异具有显著性。
尽管目前缺乏前瞻性对照研究，但综合目前相关的临床试验分析显示， KRAS有可作为疗效预测因子的趋势。但INTEREST研究和SATURN研究结果则提示，KRAS野生型与突变患者吉非替尼/厄洛替尼治疗疗效并无显著差异，关于KRAS是否可作为TKI疗效预测因子的研究结果并不一致。
因此，可得出的关于KRAS的共识：KRAS突变是晚期NSCLC小分子TKI抑制剂治疗不能获益的预测因子，但争议较大（共识级别 2B）；KRAS突变是早期NSCLC辅助化疗不能获益的预测因子，共识级别也是2B，尚存在争议，需要未来进行前瞻性研究得出结论予以证实。
ERCC1晚期NSCLC中，若ERCC1高表达，提示铂类耐药，但同时ERCC1又是早期NSCLC良好预后因子，高表达者生存较好（ERCC1>50 vs. <50，94.6个月 vs. 35.5个月，P=0.01，Simon，Chest. 2005）。Olaussen等2006年发表在《新英格兰医学杂志》上的研究显示，ERCC1阴性患者可从辅助化疗获益（死亡HR=0.65，P=0.002），ERCC1阳性患者则不能从辅助化疗中获益（死亡HR=1.14，P=0.40），提示ERCC1似乎可作为辅助化疗疗效预测因子。在未接受辅助化疗的患者中，ERCC1阳性者生存显著优于阴性者（HR=0.66，P=0.009）。
根据ERCC1指导含铂辅助化疗的随机临床试验中，ERCC1低表达者接受多西他赛/顺铂，高表达者接受不含铂的多西他赛/吉西他滨治疗。结果显示，低表达组有效率可达到53.2%，虽然尚无生存获益结果，但有效率的提高较为喜人。
因此，目前可得到的关于ERCC1的共识为：ERCC1阳性表达可作为铂类耐药的预测因子，但还不足以推荐临床常规检测，共识级别为2B，因为尚无Ⅲ期临床研究数据支持。
RRM1 Bepler等报告的Ⅱ期临床研究（35例）显示，对于顺铂/吉西他滨治疗的局部晚期NSCLC，RRM1低表达似乎是化疗的预测因子（J Clin Oncol. 2006）。另外一项大样本研究证实（Zheng, N Engl J Med. 2007），RRM1是早期NSCLC患者术后生存的预测因子。目前的共识为：RRM1过表达可作为吉西他滨耐药的预测因子，但尚不足以推荐常规检测，共识级别为2B。
Beta-tubulinⅢ Beta-tubulinⅢ尽管有可作为预测因子的趋势，阳性表达可能是抗微管类药物敏感的预测因子，尚不足以推荐常规检测，共识级别为2B。
TS（胸苷合成酶） TS可预测培美曲塞治疗患者的预后。日本研究者Tanaka等检测了2863例患者的TS表达，发现不同组织类型的肿瘤TS表达不同，腺癌中TS表达低，在鳞癌中表达高，一定程度上解释了为什么培美曲塞治疗在腺癌患者中可取得较好效果。关于TS的临床数据较少，达成共识为：TS阳性表达可能可作为抗微管类药物敏感的预测因子，不作为常规检测，尚需要开展更多工作。
分子标志物前瞻性研究蓄势待发
今年影响较大的临床研究为著名的BATTLE研究，其重要特点是利用分子标志物指导治疗选择，目前该研究得到部分初步结果。若患者有EGFR突变，选择厄洛替尼治疗可获得较好的疾病控制率，无EGFR突变患者但有KRAS突变患者似有从索拉非尼治疗中获益的趋势；若VEGFR2 IHC阳性可选凡德他尼，CyclinD1阳性、EGFR FISH拷贝数扩增患者可选择厄洛替尼-Bexarotene联合治疗。研究似乎提示可根据不同分子标志物选择不同药物治疗，但尚待其较完整的研究结果公布。
尽管已有一定数量的研究数据，全球范围内仍在进行较多的针对分子标志物的前瞻性研究，探讨利用分子标志物选择患者进行辅助治疗的价值。如C30506研究（Metagene预测Ⅰ期NSCLC辅助化疗疗效）、SWOG 0720研究（ERCC1/RRM1预测顺铂/吉西他滨用于Ⅰ期NSCLC化疗疗效）、ITACA研究（ERCC1/胸苷合成酶TS预测顺铂/培美曲塞治疗Ⅰ~ⅢA期NSCLC疗效）、TASTE研究（ERCC1/EGFR突变预测顺铂/厄洛替尼治疗Ⅰ~ⅢA期NSCLC疗效）、SCAT研究（BRCA1/RAP80预测铂类/多西他赛治疗Ⅰ~ⅢA期NSCLC疗效）。靶向药物治疗研究中也有前瞻性研究，探讨用分子标志物指导辅助治疗，如RADIANT研究（EGFR免疫组化检测指导厄洛替尼治疗Ⅰ~ⅢA期NSCLC疗效）、MAGRIT研究（MAGE-A3指导疫苗治疗ⅠB~ⅢA期NSCLC疗效）、E1505研究（分子标志物指导贝伐珠单抗联合化疗治疗ⅠB~ⅢA期NSCLC疗效），对这些研究结果我们拭目以待，希望未来几年，EGFR突变指导治疗晚期NSCLC的理念可以推广到早期和局部晚期NSCLC。
分子标志物研究领域的问题与展望 尽管肺癌分子标志物的研究领域取得骄人成绩，但该研究领域尚存在较多的问题，例如目前我们研究分子标志物的方法策略是落后的，尤其在中国，往往在队列研究中发现某种分子标志物后，就停止了研究步伐，未通过随机分组临床试验对分子标志物进一步验证，证实其预测和预后价值。
未来临床实践中，利用分子标志物判断个体患者药物治疗的反应时，可以做的工作包括筛选疾病相关的基因标志物（如肺癌的EGFR、EML4-ALK融合基因等），筛选与疗效和毒性相关的分子标志物（包括细胞、蛋白、抗体、小分子代谢化学物、生理指标等），检测药物代谢的标志物（肝脏细胞色素P450酶等药物代谢相关标志物，针对抗病毒药物检测IC95），还可综合功能影像学（PET-CT、功能MRI）检测相关标志物。但若以上工作一一完成方开始治疗，则检测费用将是惊人的，届时治疗有可能处于费用耗尽的尴尬境地。因此，这种分子标志物检测的“盛宴”究竟是未来的希望，还是管理和临床治疗的噩梦呢？
引自CSCO肿瘤频道通讯 2010/7/30 十分感谢hemingw的forward, 我母10年3月6日确认肺腺CA, 3月10日上特罗凯至今有效,今后思路为靶向->化疗->靶向...会尽快查一下指标做化疗参考书.
推荐.... 科普了，谢谢
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