肺癌微创治疗新进展（二）

阿孟的妈妈 发表于 2007-9-2 11:57:15

主持人：前面谈的都是关于怎么通过CT引导下进行穿刺，穿刺命中肿瘤后可需要进行治疗了，下面请冯教授简单介绍一下实质内介入治疗包括哪些方法？穿刺可能更好的是为了一个定位，是这样理解吗？ 　　冯威健：在我们了解断层下的实质内介入之前，简单回顾一下这一方法发展的历史，首先是在20世纪的80年代，由于现实了B超引导，因此人们可以通过B超的引导之下穿刺一些深部脏器注射药物，包括抗菌药，治脓肿、炎症，在B超下抽液，做囊肿治疗。 人们就开始想，能不能把药打到肿瘤里边去直接杀死肿瘤，一针就能把肿瘤杀灭？人们开始注射抗癌药，比如我们常用的阿霉素、顺泊，都有人注射，但是应用的不是很广泛，这方面的报道比较少，疗效不是很肯定。一直到了1983年有一个日本学者，认为酒精能杀菌就能够杀癌，于是就把酒精注射到了肝癌里面，他第一次做这个治疗的时候很多人都不太相信。到现在20年了，这种叫经皮酒精注射疗法在全世界已经广泛开展了。1994年另外一位日本的医生，就发明了向肿瘤内注射醋酸，证实确实经皮醋酸注射疗法效果高于经皮乙醇注射疗法。 　　随着CT技术的不断升级，穿刺活检技术不断提高，人们对微创治疗提出了更高的要求，到了上世纪90年代人们就开始用物理的方式解决问题。日本学者把微波的能量集中在了针尖上，让针尖释放出微波的能量直接杀死癌细胞。意大利的学者就把电流引到针尖上，用电流产生热能，于是就出现了微波治疗和射频治疗，这两种方法现在已经比较固定了，就是说得到各国的承认，特别是最近几，射频消融疗法，由于安全性更高、可控性更强、疗效更好，大家用的比较多。 　　也就是说从化学杀灭癌细胞的方法，发展为用物理的热量来灭活癌细胞。那么，什么样的温度杀癌更合适呢？大家都知道冰点以下、零度以下可以冻死癌组织，但是会有一少部分的细胞复苏，就像我们冷冻保存一些细胞一样，可能要产生一部分的复苏。温度过高，超过400度，一直到1000度，就会瞬间把组织熔化，这个温度主要是用它来制作电刀，外科用于切割组织。大家也知道，100度是很重要的温度界限，又叫沸点，100度以上的温度会使水沸腾，而我们身体里面80%都是水组成的。再高一点，150度也不行，焦化、碳化了，就是烤糊了，也不适合。人体的生理温度，37度，比他高一点行不行，比如40度，发烧的温度，这是理疗温度，一般是止疼、消炎。剩下的只有50度以上、100度以内的温度段是一个值得考虑的温度，特别是60度到95度这段，是我们应该利用的，在这个温度下癌组织细胞能够瞬间死亡，变性、坏死、凝固，所以这个温度段，要利用好。 　　现代科学研究发现：射频可以产生温度，微波也可以产生。一般我们现在用的射频是在几百个赫兹这个位置，而微波炉用的微波，一般在几个G，从K到G中间还有M，差着10的六次方，微波的频率过高。他们两个都属于高频产热，但是从安全的角度来讲射频是绿化的，没有污染，微波相对来讲有一定的辐射、有一定的污染。用微波来做治疗的时候容易对人体造成一些辐射，需要防护，而射频就不需要防护，控制起来比较简单。因此现在全世界基本上把目光集中在了射频上，用计算机控制射频来产生60至95度的热度，是可调的、可控的。现在我们临床上用的最多的，就是射频消融，又叫做射频适形原位灭活。 　　什么叫原位适形灭活？首先原位灭活就是通过穿刺在肿瘤发生的位置上进行治疗，灭活就是用这种温度把这个肿瘤细胞杀死，适形就是根据肿瘤的形状来调节治疗的范围，因此我们把这种方法叫射频适形原位灭活疗法。 　　主持人：这是用的最多的一种？ 　　冯威健：这是我们用的最多的一种。 　　主持人：除了射频的以外还有一种是注射疗法。 　　冯威健：对，大家知道，注射就是注射药品，用的是化学药物，也就是说在CT影像的引导之下穿刺肿瘤，穿刺到肿瘤的正中心之后，把一些化学的药物直接注射到肿瘤的中心，让它发挥作用。主要是利用这些药物影响癌细胞的生存，或者是直接破坏它的蛋白质，使肿瘤组织坏死、崩解，来达到治疗的目前。目前我们注射的针是很细的，大家知道肌肉注射的针是7号针头，就是0.70个毫米，我们最细的用到3号半，就是0.35个毫米，就像注射胰岛素的注射针，不流血，更加微创，通过这么细的针把药物打进去。 　　我们直接把药物注射到局部进行介入的方法，叫做化学原位灭活、化学消融。最早大家都用乙醇，99.5%的纯乙醇，就是酒精，直接打到肿瘤里边，目前是一个肝癌局部治疗的公认的方法。随后出现经皮醋酸注射疗法，由于醋酸能透过肿瘤里边的隔膜，可以扩散到临近的癌组织里面去，因此效果比乙醇更好了。但是这两个药的注射有缺点，比如酒精我们注射的过多就会产生酒精中毒，病人除了有醉酒感之外，一阵阵潮红、发热，还有肝功能的损害。醋酸由于能渗透过隔膜，容易跑到脏器外面去，所以就造成刺激，所以注射醋酸的时候病人很疼。另外，本身醋酸有很浓的味道，刺激性的味道，病人和医生都很难接受。 　　因此我们下了很多工夫研究什么样的药物能够更好地活杀灭癌组织，我们发明了经皮盐酸注射疗法。大家知道盐酸是一种水溶性的分子量最小的酸，实际上盐酸在我们人身体里面就有，我们的胃液，能够消化各种肉食，蛋白质的消化都是靠胃液消化的。因此，我们研究发现胃液具有杀癌的作用，当然成份主要是盐酸。我们就把盐酸的各个浓度，0.4%的胃液的浓度到浓盐酸的浓度我们都进行了研究，我们发现有6个摩尔的盐酸浓度是最好的，既杀伤癌细胞，使用起来也比较安全，因此我们用来治疗肝癌，发现一次可以杀死5公分以下的肝癌、肿瘤，基本上没有什么不良的反应。对肝功能、造血系统、酸碱平衡都没有什么不良的影响。     主持人：现在常用的就是射频，刚刚谈到适形，可能网友以前都觉得手术切除肿瘤是最放心的一种方法，自己能看得见的情况下把肿瘤全部切除了。介入方法怎么能控制把肿瘤尽量多的杀死或者说全部杀死？范围是怎么控制的？ 　　冯威健：是的，提到手术切除，肯定是越完整越好、范围越大越好，外科规定通常是在肿瘤以外一一个厘米以上的地方切除，我们叫安全界限，但是手术过分的切除会造成脏器的功能损害。原位灭活治疗如何尽可能的让治疗达到安全界限，就是说尽可能的把癌细胞杀死，不同的方法有不同的调节的技术。比如说射频，射频电极针有单极的，做出来的范围体积比较小。多极的，就是一个粗的电极里边藏着很多细的电极，插入肿瘤以后把毛细电极释放出来，增加了治疗的范围，通过这个来做第一步的调节。比如肿瘤直径1厘米，我们的子电极就释放1厘米，最大可以释放5厘米，在CT断层下可以清楚地看到电极在肿瘤里面的分布。 　　第二步，延长治疗时间。电极打开以后做十分钟，在电极的范围内就把肿瘤消灭了，我们再增加十分钟又向外扩大一公分，再增加十分钟又扩大一公分，因此我们现在治疗的原则是3公分的肿瘤做10分钟，4公分的肿瘤做20分钟，5公分的肿瘤做30分钟，6公分的肿瘤做40分钟，一小时可以做8公分。 　　第三种控制的办法就是根据病人的反应，肿瘤里边一般是没有神经的，进行肿瘤里面治疗时，病人基本上没有感觉。我们穿刺皮肤的时候用的是局部麻醉，让病人保持清醒的状态。当我们治疗到达肿瘤的边缘，马上到达正常组织的时候病人就会出现感觉，比如疼痛、过热感，这个时候我们就可以停止治疗。 　　第四步办法，再加上CT整体判断肿瘤治疗前里边的密度和治疗后密度的变化，来判断我们给的能量够不够，通过这样的综合起来的方面，最终我们就很安全、很精确的做到一个治疗，按照我们预先制定的方案完成我们整个治疗，这是射频。 　　化学的模式，比如说注射化学消融的时候我们怎么来判断效果？通过研究，我们就找出药物注射的剂量和肿瘤直径之间的关系，我们有一个公式，比如说一公分的肿瘤我们打多少药，两公分打多少，三公分打多少。第一步，我们根据肿瘤的大小决定打的药量，第二步，因为我们的药物里边含有一定的显影剂，我们在CT下能够清楚看到药物在肿瘤里边的分布，因此我们每增加一点注射剂量都要拿CT扫描一下，直到我们把药物全部打到肿瘤以后，我们会在CT下清晰的看到药物在肿瘤里边的分布。第三步，还是根据病人的反应，如果病人有一定不舒服的感觉的时候我们就停止治疗。因此通过这三个步骤我们也可以做到精确的控制药物，特别是肿瘤如果有包膜的话，这个包膜本身就像一堵墙，能阻止我们用的化学消融剂的透过，因此那些肿瘤有包膜的病例疗效好。     主持人：下面具体谈一下关于肺癌和肝癌如何通过CT断层引导下的微创介入治疗，首先谈一下肺癌，哪些肺癌患者可以选择这种断层介入治疗呢？ 　　冯威健：肺癌往往发现的时候都失去了手术的机会，当然也有一部分病人拒绝手术，这样的病人应该说优先的选择CT断层下的原位灭活治疗。具体的适应症是这样的，首先是孤立的圆的或者不规则的肿瘤，直径不要超过7、8公分，太大了效果就不好了，肿瘤越小效果比较好。肿瘤最好不要侵犯大的气管、血管。 　　最近几年，我们用CT引导下的肺穿刺射频适形原位灭活术，治疗3厘米以内的肺癌达到了很好的效果，基本上一次能够把整个肿瘤灭活，肿瘤最大的到8公分。治疗之后通过病理分析，癌细胞都被完全杀死，病人能够长期的生存。 　　这种治疗还有一个好处，可以追加治疗，比如说病变有一点残留，我们追加一次治疗，还可以进一步增加治疗效果。     主持人：肺癌患者一般经过几次的射频治疗就可以达到完全消灭癌细胞？ 　　冯威健：一般小一点的肿瘤，3公分或者5公分的肿瘤都能够一次治疗达到效果，比较大一点的肿瘤，比如8公分的肿瘤有的时候需要两次治疗，对于大的肿瘤治疗后，我们把杀死的肿瘤作为一个库，然后我们把化疗药物打到坏死的肿瘤里边去，像一个仓库一样储存这个药，因为肿瘤已经坏死了里面没有血管了，所以药物注射进去以后会释放的很缓慢，而且打到肿瘤里面的药物会顺着周围的淋巴管到附近的淋巴结会发挥作用。 　　我们遇到这样的病人，并没有治疗转移淋巴结，只是向肿瘤里面注射了药，经过两三个月，淋巴结明显缩小、消失。我们称这种疗法叫原位灭活后的区域化疗，增加疗效。当然更严重的患者，比如还有远处转移的患者还要综合治疗，甚至包括追加放疗，根据不同的病例选择不同的方式。总而言之，比较早期的病灶一次射频就能够灭活，比较大的病灶就要两次，同时要追加综合其他的治疗方式。     主持人：这种治疗方法对肺癌的治疗有没有什么副作用？应该注意哪些方面？ 　　冯威健：我们讲一种治疗方式的不良反应来自于两个方面，第一个方法本身的副作用，第二个是治疗带来的副作用。 　　我们先说第一种，跟化学药物和放射的能源不同，射频的热能，非常单纯，我们认为是一种无污染的、绿色的能源，就像阳光，就像煮饭用的热，是一种非常绿色的能源。因此就我们使用的能源本身来讲，是绿色的，是没有污染的，应该没有毒副反应。 　　第二个就是我们治疗过程中会不会带来创伤、副反应。因为我们用的是微创治疗，而且是精确治疗，CT引导下的治疗，因此这样的不良反应降到了相当低，基本上没有什么不良反应，比如说气胸等等。因为我们把肿瘤灭活坏死之后，接下来身体要吸收这个肿瘤，吸收这个坏死物，可能会有一些吸收热。所以少部分患者会有一部分的低烧，比如说38.5度以内，但是经过三五天就好转了，因此这种治疗方式本身来讲没有太大的副作用。 　　主持人：只要选好适应症，治疗效果就会非常好。 　　冯威健：对。     主持人：像这种治疗的费用会不会特别高呢？ 　　冯威健：我们大家知道，癌症治疗费用很是问题，现在没有很好的方法，所以多种治疗手段叠加，增加了患者的费用，一种治疗方式要进行多个周期、多个循环治疗，也增加费用，疗效不肯定也增加费用。现在射频治疗一般只做一次，最多的再追加一次。另外，本身疗效比较确切，所以总体上的费用应该是低于手术或者放化疗的组合。一般我们治疗的患者情况来看，基本上相当于其他治疗方式总和起来的三分之二左右的费用，具体的做一个病例基本上1万元多一点。 　　主持人：对肿瘤治疗来说费用已经非常低了。 　　冯威健：对。     主持人：接下来请冯教授说一下对我们的肝癌、肺癌肿瘤患者的一些建议。 　　冯威健：我觉得身体出现问题，比如长肿瘤其实本身不可怕，可怕的是没有办法，当肿瘤有了解决的办法就好办了。经常有患者问效果怎么样？我们有这样四点体会，仅供参考： 　　首先，要看这个肿瘤发现的早晚，病情发现的越早越容易治疗，病情发现的越晚治疗效果越不好。 　　第二，要看肿瘤本身恶性程度，如果这个病发展的很慢，经过很长的时间才长出这么一个病，和几天、几个月之内就长出这么一个病，很显然这个病发生的时间越长的相对来讲愈后越好，病情发展越迅速的，恶化的可能性越大，效果越不好。 　　第三，特别是肿瘤患者的初次治疗方法特别关键，肿瘤患者的初次治疗治疗正确了，给第二步、第三步的治疗带来好处，如果第一步治疗就选择错误了，后面的治疗就很糟糕、很麻烦。 　　第四，治疗还会跟患者自身状态有关，包括他的精神状态，精神状态越好越能战胜疾病，越乐观的人越能战胜疾病。当然也跟他的经济状况有一定的关系，经济条件好的可能用的手段、方法会多一点，治疗效果会好一点。 　　主持人：因为癌症治疗方法比较有限，可能现在很多医院也在宣传各种各样的治疗方法，比如什么基因治疗方法，网友可能判断上会有很大的难度，这方面有没有一些建议？ 　　冯威健：有关癌症治疗与研究的关系，各种研究手段最终要反映到临床疗效可靠不可靠这是最关键的，实际上很多研究最终是不能转化到临床上的，所以建议患者在用某一个方法之前多听一听这方面的信息，现在网络也很发达，各个国家对某一种新药都有很多评价，要用这种治疗方法一定用有良好结果、有很好评价的方法，不要人云亦云。 　　主持人：像咱们世纪坛医院做过这样的，肺癌或者肝癌通过CT引导下的介入治疗有多少例了？ 　　冯威健：现在在我们医院做这种治疗已经上百例了，再加上我过去开展这个工作已经将近十来年的经验了，治疗过近千例。 　　主持人：整个的效果呢？ 　　冯威健：效果还是比较明确的，有的病人长期生存，甚至极端的病例就治一次就不来了，为什么？治好了。他告诉别的病人，慕名而来的很多。

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